腹腔镜下远端胃癌根治术[内容充实]

系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对 手术操作和根治效果有显著影响。
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胃
周
围
系
膜
的
位
置
及
分
布
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胚胎期前肠转位过程中胃背系膜的 演变以及系膜与脏器的相互关系
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前肠转位形成的系膜融合以及融合间隙
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系膜融合引起的解剖层次变化
胚胎第8周
胚胎第4个月
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为术式设计 提供可靠的 解剖依据
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一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖观察
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目的
通过对胃周围系膜和系膜间隙解 剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔 镜下远端胃癌根治术中各阶段是否存 在“有用的”外科平面。
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背景知识
在尸体标本上大体解剖和断层解剖观察
业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存 在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖分布特 点和层次关系是否影响手术的实施？
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胰腺前筋膜及其 后方的 胰腺
胰腺下缘
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胰腺前间隙 胰腺
胰腺后筋膜游离缘 胰腺后间隙
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胰腺后筋膜及 其前方的胰尾
Toldt融合间隙
肾前筋膜及其 后方的肾上腺
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胰腺
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脾
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掀起的侧腹膜 Toldt平面
肾静脉 左肾
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结果
横结肠系膜前叶的分离平面
腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔 镜技术应用的最高水平。
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目前存在的问题
腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作 难度大，在术中更容易发生副损伤。
腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在 狭小和固定的视角下如何引导分离方向？
缺乏有针对性的、腹腔镜特殊视角下的形态学 资料。
（1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于 分离的融合间隙，血管主要分布在系膜后 叶内；
（2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周 围间隙、胰十二指肠前间隙相通。
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胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延续形式
胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带
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胰腺前筋膜
胰腺后筋膜游离缘
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二、腹腔镜术中外科平面的解剖定位
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目的
探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术 中手术入路的选择和外科平面的定位。
为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限 定提供实用的解剖依据。
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研究方法
遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在 新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2根 治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层 次的镜下特点和定位标志。
肾前筋膜
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膈肌 脾
左肾
肾前筋膜
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胰腺后间隙
胰腺
十二指肠
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胰腺后间隙
胰腺
网膜囊
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胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙
胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺 前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。
胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二 指肠后间隙（Treize间隙）
横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融 合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两 个解剖平面。
解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布
层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形 成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？
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横结肠系膜的分布和延续：
头侧 尾侧 向左 向右
与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续； 向下延续为大网膜后叶； 延续为脾结肠韧带； 与升结肠系膜相延续。
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横结肠系膜的系膜间隙
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肝脏
胰头后疏松间隙 胰头
十二指肠
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胰十二指 肠前筋膜
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胰十二指肠后筋膜
胰腺前筋膜 胰头 十二指肠 胰十二指肠下前动、静脉
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胰十二指肠后筋膜
右侧肾前筋膜
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胰十二指肠后筋 膜及其前方的十 二指肠
Treize融合间隙 右侧肾前筋膜
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讨论
胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范 围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解 剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和 解剖联系对确保胃癌根治彻底性有重要 的意义。
胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚 胎期前肠的转位和系膜的融合决定。 胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和 胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结 肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的 淋巴体系。 沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切 除最符合 “整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。
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出生后
胃背系膜衍化形成的结构
胃背系膜
后层 （ 两 层 间 为 网 膜 囊 ）
前叶（形成的结构） 腹腔动脉及 其分支走行 限于两叶间
后叶（形成的结构）
胃胰襞 肝胰襞 胰腺前筋膜 脾肾韧带
胰腺后筋膜
前层（形成的结构）
胃膈韧带 胃脾韧带 大网膜
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前、后两叶 与横结肠系 膜前叶融合
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结论
南方医科大学微创外科解剖学研究所
吴涛
腹腔镜手术录像由南方医医学精院制 普外科李国新教授提供
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临床背景
微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已 经得到广泛认同。
腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手 术的趋势。
临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除， 对进展期胃癌可以实施腹腔镜下的根治性淋巴结清扫。
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应用解剖学研究的思路
腹腔镜下外 科平面的定 位
固定标本的 大体解剖和 断层解剖
新鲜标本的 镜下解剖和 手术模拟
1. 系膜间隙的分布 和镜下解剖特点
2. 术中外科平面及 其安全范围的确定
3.镜下靶血管定位
临床观察 和验证
腹腔镜下靶 血管的定位 和游离
影像学观 察和验证
手术平面和 血管的术前 定位和判断
横结肠系膜后叶
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胰腺周围的筋膜间隙
胰腺前间隙
胰腺固有筋膜 胰腺前筋膜
胰腺后间隙 （Toldt间隙）
胰腺后筋膜 肾前筋膜（左侧）
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胃大弯
胃网膜右静脉 胰颈部
胰腺前筋膜
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胰腺前间隙内 的疏松组织
胰腺
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脾静脉 胰尾
肠系膜上静脉
肠系膜上动脉 胰腺下缘淋
巴结No.18
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腹
腔
镜
胃
癌
根
治
术
淋
巴
清
扫
的
重
点
区
域
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引发的思考
能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和 腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根 治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的 依据？
是否存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖 标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？
能否由一个单一的解剖平面引导完成大部 分的血管游离和淋巴结清扫操作？