腹腔镜下远端胃癌根治术[内容充实]
腹腔镜胃癌根治术操作流程
腹腔镜胃癌根治术操作流程手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用手术方式麻醉方式：全麻手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，及会阴形成三角位置刚好能站1人为宜。
头高脚低倾斜30°。
患者臀下垫一薄软垫，由于受体位影响，手术床及患者骶尾部接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。
手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录用物准备手术配合步骤配合体会1.腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。
2.由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度责任心。
洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用注意事项，确保配合准确、及时，以缩短手术时间。
3.巡回护士要掌握各仪器操作规程及常规维护，确保仪器设备使用完好率。
术中密切观察病情变化，术中根据手术需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要体位。
密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
4.严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔及切口完全隔离技术。
切除肿瘤时使用器械要及其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。
取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。
在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。
腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植几率。
腹腔镜下远端胃癌根治术
CHAPTER
04
手术后护理与康复
术后监测与护理
生命体征监测
术后需密切监测患者的生命体征 ，包括心率、血压、呼吸等，以
及时发现并处理异常情况。
疼痛管理
术后疼痛是常见的并发症，医护 人员需根据患者的疼痛程度，采 取适当的镇痛措施，如药物治疗
、物理治疗等。
饮食与营养
术后需根据患者的恢复情况，逐 步恢复饮食。初期以流质食物为 主，逐渐过渡到半流质和正常饮 食。同时，需保证营养的摄入，
腹腔镜手术相对于传统手术具有更小 的创伤，术后恢复更快。
淋巴结清扫对比
腹腔镜手术在淋巴结清扫方面更彻底 ，有助于提高治愈率。
术后并发症对比
腹腔镜手术术后并发症发生率相对较 低。
患者生活质量对比
腹腔镜手术术后患者生活质量更高。
CHAPTER
06
腹腔镜下远端胃癌根治术的未 来展望
新技术应用与发展趋势
进肠道蠕动。如发生肠梗阻，需及时采取相应的治疗措施。
康复指导与随访计划
康复指导
医护人员需向患者及家属提供康复指导，包括日据患者的具体情况，制定随访计划。通过定期随访，了解患者的 恢复情况，及时发现并处理异常情况。
CHAPTER
05
腹腔镜下远端胃癌根治术的优 势与局限性
目前，腹腔镜下远端胃癌根治术已 在国内外广泛应用于临床，并取得 了良好的治疗效果。
CHAPTER
02
手术前的准备
患者评估
01
02
03
病史采集
了解患者胃癌的发病过程 、症状、体征及既往治疗 情况。
体格检查
评估患者的整体状况，包 括营养状况、心肺功能等 。
肿瘤分期评估
通过影像学检查和内窥镜 检查确定肿瘤的分期，为 手术方案制定提供依据。
腹腔镜辅助远端胃癌根治术-手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：刘召琼住院号626041日期2009年5月5日11:45-18:40时术前诊断：胃窦癌术后诊断：胃窦癌手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I氏吻合术。
手术人员：主刀：张宏宇二助手：潘广彪洗手护士：周舟一助手：吴淞三助手：罗鸣麻醉师：高进麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。
肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm×1cm×0.5cm大小，尚未侵及浆膜。
局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。
肝、胆、胰、脾未见明显异常。
手术经过：1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。
于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg气腹。
拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。
2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。
探查全腹，术中所见如上。
拟行根治性远端胃大部切除术。
3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。
将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。
5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。
游离十二指肠上段约4cm。
6.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。
于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。
7.沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm。
8.停气腹。
取上腹部正中约6cm切口，逐层进腹。
腹腔镜胃癌根治术
腹腔镜胃癌根治术胃癌手术方法: 一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )(2012-06-24 11:57:43)转载▼标签：杂谈一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )1. 适用于胃中下部癌。
2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。
当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。
对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v组淋巴结。
腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3. 采用气管内插管全身麻醉。
取平卧分腿位。
术者站于患者左侧或两腿之间。
4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。
维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。
通常在脐孔处或在耻骨上10 mm 戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm 偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。
5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。
必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
7. 分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。
8. 清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。
向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。
沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。
腹腔镜胃癌根治术介绍ppt课件
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胃癌的临床表现
上消化道症状，早期缺乏特异性 ❖ 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 ❖ 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 ❖ 上腹部深压痛、肿块 ❖ 左锁骨上淋巴结肿大 ❖ 直肠指诊触及肠壁外肿块 ❖ 腹水
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人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
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腹腔镜的手术方式
1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完
成，技术要求较高，手术时间相对较长。 2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹
腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口 辅助完成，是目前应用最多的手术方式。 3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中， 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成 手术。
近端胃切除后吻合方法
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全胃切除吻合方法
❖ 腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口 4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距 肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外， 距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插 入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。 空肠另一端与十二指肠吻合
切开4～6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩） 取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。 ❖ 吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 ❖ 与巡回护士严格物品清点无误后关腹。
腹腔镜远端胃癌根治术Billro...
腹腔镜远端胃癌根治术Billro...本文原载于《中华胃肠外科杂志》2015年第8期腹腔镜下远端胃切除术治疗早期胃癌作为标准术式已经确立。
伴随着高级别循证医学研究成果的问世，日本胃癌治疗指南2014年第4版已将其作为标准的常规性治疗[1]。
腹腔镜下远端胃切除术后的消化道重建方式有Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法，重建途经包括辅助切口、手辅助或完全腔镜下。
迄今为止，日本和韩国的消化道重建以BillrothⅠ式、经辅助切口为主流。
在腹腔镜下进行消化道重建的历史进程中，经辅助切口重建技术扮演了重要的角色。
但自2002年Kanaya等[2]提出Delta-shaped anastomosis（三角吻合）的全腹腔镜下消化道重建后，完全腹腔内进行消化道吻合重建的腹腔镜胃切除术日趋增多，也由此派生出辅助切口还是完全腹腔镜下进行吻合重建的争论。
一、辅助切口消化道重建基于经典技术腹腔镜下远端胃切除术后BillrothⅠ重建有辅助切口或完全腹腔镜下的方法。
辅助切口是利用上腹取标本的小切口进行重建，其简单且安全，与开腹手术进行同样的操作，技术标准是基于百余年来的开腹消化道重建的理论要求和实践经验，因此倍受临床医生的青睐。
辅助切口重建具有适应证上的优势，适应范围广，只要局部复发风险低、能保证足够大的残胃和无食管裂孔疝者均可采用，对十二指肠的长度、形态和位置并无特殊要求。
辅助切口重建是利用小切口吻合重建，直视下将充分游离后的十二指肠与残胃手工缝合或机械吻合。
吻合口大小及安全程度能通过视觉和手的触觉加以确认，同时也能兼顾患者的局部条件采取相应的补救措施，如浆肌层追加缝合。
辅助切口重建可以实现类似开放手术的消化道重建，包括吻合口的大小、角度、张力和吻合后符合生理状态的胃形态，并可以充分保障手术质量和手术安全；患者的体型（肥胖）、腹壁肥厚和残胃大小对于吻合操作的影响均可以通过辅助切口位置的调整或扩大而满足需求；手工缝合或机械吻合可以根据患者的体型和经济状态进行选择。
胃窦癌、腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术(毕II式,D2式)
1.气管插管全麻后取膀胱截石位，头高脚低，常规消毒铺巾。
2.脐孔下先进气腹针，充入二氧化碳建立气腹，压力维持15 mmHg左右，穿刺孔位置：脐部为观察孔，左肋缘下锁骨中线为主操作孔，右肋缘下锁骨中线及其外上方为辅助操作孔，剑突下亦为辅助操作孔。
腹腔镜探查见腹腔内无明显腹水，盆腔、腹壁、大网膜无转移结节，肝脏质地大小正常，胆囊无肿大。
胃窦肿物位于后壁，遂决定行“腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术（毕II式, D2）”。
3.用无损伤肠钳钳夹胃体轻轻向上提起，用超声刀沿横结肠断离胃结肠韧带前三页，大弯侧断扎二对胃短动静脉，清扫第四组淋巴结并剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜至胰腺上缘，用超声刀分离十二指肠后方，显露胃十二指肠动脉，胃网膜右动静脉根部用双重钛夹夹闭后，远端用超声刀切断，清扫第六组淋巴结。
继续分离显露肝固有、胃右动静脉、脾动脉及胃左动静脉，清扫第8、9组淋巴脂肪组织。
钛夹夹闭胃右动静脉，远端超声刀切断，清扫第五组淋巴结。
于胰腺上缘动脉夹1道钛夹2道夹闭胃左动、静脉根部，清扫第七组淋巴结。
沿肝脏边缘用超声刀切断肝胃韧带至近贲门右，清扫第三组及第一组淋巴结。
完成腹腔镜下的分离和淋巴清扫工作。
4.于剑突下延长辅助操作孔约5㎝，逐层切开进腹，于幽门下2㎝缝合器闭合切断十二指肠，于残端加固数针满意无出血。
5.于treizer韧带下15㎝对系膜侧荷包缝合置入吻合器（上海产28＃）抵钉座，预计切除远端胃约2/3（上切缘距肿物约10cm），缝合器闭合胃体小弯侧，切除胃体并移除标本。
重建小弯，大弯侧置入吻合器器身，于大弯侧后壁靠拢钉座后击发吻合器，与空肠行侧侧吻合，吻合口加固数针。
吻合口通畅，可过大拇指尖。
视察吻合口无张力，无明显出血。
缝合器闭合大弯侧残端，吻合口至闭合处约2.5㎝。
6.严格止血后，冲洗腹腔，观察无活动性出血。
右上腹置引流管一条自辅助操作孔引出，清点纱布器械无误，再次用腹腔镜视察腹腔，无明显出血，逐层关腹。
腹腔镜远端胃癌根治术
清扫No.12a LNs 及No. 5 LNs
消化道重建
将胃挑起，尽量使胃胰皱襞绷直，将胰腺往下压并外翻以显露胰腺上缘。
沿胰腺上缘先自肝总动脉发出胃十二指肠动脉处，打开肝总动脉鞘显露肝总动脉， 沿此平面向上显露肝固有动脉和胃右动脉，向下显露胃十二指肠动脉，向左显露肝
总动脉、腹腔动脉干、胃左动脉根部及脾动脉近端， 自右往左清扫No.8a。打开脾动脉鞘，显露脾动脉，
功能。 3. 接近十二指肠时，游离需注意避免损伤肠壁。
技巧：
1. 在剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜时，若牵拉得当，可采用电钩沿间隙分离。 2. 游离胰腺表面的淋巴脂肪组织内含有较多细小血管分支，并与胰腺相交通的穿支，采用电钩分离易出血，采
用超声刀手术出血少、缩短手术时间、视野清晰、利于显露手术操作平面、提高淋巴结清扫程度、减少热损 伤。
清扫No.12a LNs 及No. 5 LNs
消化道重建
将胃往下压使小弯侧展平，提起小网膜，紧贴胃壁用超声刀逐层切断网膜。 遇到血管分支采用慢凝功能，注意避免损伤胃壁。
沿小弯往贲门右侧游离。此处可将小网膜分为前后层分别游离，即先游离 胃前壁，再将胃往左侧牵拉显露胃后壁再切断后层小网膜。
注意：
避免损伤胃壁及胃后血管。 需注意腹腔镜的“缩小效应”, 即镜下看着游离的距离不长，实际开腹后才发现已经游离
第 15 页
游离十二指肠，清扫
No.6 LNs
6
第 16 页
清扫No.7,8a,9,11p LNs
切断大网膜
裸化胃大弯，清扫No.4d LNs
清扫No.7, 8a, 9, 11p LNs
裸化胃小弯，清扫No.1, 3 LNs
准备及探查
离断胃网膜左血管、清扫 No.4sb LNs
腹腔镜胃癌根治术
02
手术前的准备
患者评估
病史采集
详细了解患者的病情、家族史、 生活习惯等信息，以便评估手术
风险和制定手术计划。
体格检查
进行全面的体格检查，包括心肺功 能、肝肾功能、营养状况等，以确 保患者能够承受手术和麻醉。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规 、凝血功能、生化检查等，以了解 患者的生理状态和评估手术风险。
消化道重建
消化道重建需要精细的操作技巧 ，确保吻合口无张力、血运良好 ，防止术后吻合口瘘等并发症的
发生。
04
手术后护理与康复
术后护理要点
01
02
03
04
监测生命体征
术后密切监测患者的生命体征 ，包括心率、呼吸、血压等，
以及早发现异常情况。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，遵医嘱 给予适当的镇痛药物，缓解术
05
腹腔镜胃癌根治术的优势与局限 性
优势分析
创伤小
腹腔镜手术通过几个小切口进 行操作，术后疼痛轻，恢复快
。
视野清晰
高清摄像头将手术视野放大， 使手术部位更加清晰可见，有 利于精细操作。
淋巴结清扫更彻底
腹腔镜手术在放大视野下进行 淋巴结清扫，能够更彻底地清 除肿瘤细胞。
术后并发症少
由于手术创伤小，术后感染、 出血等并发症的发生率较低。
腹腔镜胃癌根治术是一种利用腹腔镜技术 进行胃癌治疗的手术方式，具有创伤小、 恢复快、并发症少等优点。
微创
手术切口小，减少了对患者的创伤和术后 疼痛。
功能保留
在保证根治效果的同时，尽可能保留了消 化道的正常功能。
视野清晰
腹腔镜提供了高清的手术视野，有利于手 术操作和淋巴结清扫。
腹腔镜胃癌根治术操作流程
腹腔镜胃癌根治术操作流程手术方式：腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前我院采用的手术方式麻醉方式：全麻手术体位：分腿大字位，双腿各外展30°，左脚折刀15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。
头高脚低倾斜30°。
患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。
手术机位：显示屏两台分别放在病人头端左右两侧约45°，超声刀主机放在病人左侧术中提醒：腔内拭血用若干白纱布对半剪开并缝3针固定，以及水杯内放置一块小号纱垫以保护镜头，巡回护士做好记录用物准备手术配合步骤1.腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。
2.由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。
洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。
3.巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。
术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。
密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。
4.严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。
切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。
取标本时，采用切口保护圈保护腹壁小切口，于圈内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。
在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。
腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。
腹腔镜下远端胃癌根治手术的护理配合
腹腔镜下远端胃癌根治手术的护理配合摘要：目的：探讨腹腔镜下远端胃癌根治手术的护理配合经验。
方法：总结我院2018年12月-2019年12月期间进行的30例腹腔镜远端胃癌根治手术的护理配合要点。
结果：除3例因疾病性原因中转开腹，其余全部成功进行腹腔镜下根治性远端胃大部切除术。
手术时间平均为240 min，术中失血量平均为（190±42）ml，术后住院时间（7.1±2.1）d，患者在住院期间均无术中护理并发症且患者术后恢复良好。
结论：腹腔镜下远端胃癌根治术是安全可行的，能达到肿瘤根治的要求，且具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等特点，术中护理人员熟悉手术过程及腹腔镜器械的性能和使用方法，合理而精准地配合手术操作，是腹腔镜下远端胃癌根治手术成功开展的关键。
关键词：腹腔镜；胃癌；根治手术；护理配合随着医学技术的不断发展，腹腔镜手术的应用也越来越广泛，在胃肠道手术之中也得到了广泛的应用，该手术具有手术精准、创伤小、术后恢复快、操作简单、住院时间短等优点，在临床上深厚医生和患者的患有。
但是腹腔镜手术对于技术的要求是非常高的，术后相关的护理配合也关系到手术的实施和操作，可以说，术中医生和护理配合的默契程度也是决定手术成败的关键因素[1]。
为了探讨腹腔镜下远端胃癌根治手术有效的护理配合经验，现对我院2018年12月-2019年12月期间进行的30例腹腔镜远端胃癌根治手术进行回顾性分析，具体报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2018年12月-2019年12月期间进行的30例腹腔镜远端胃癌根治手术患者作为研究对象，所有患者均经临床、影像学和病理检查确诊为胃癌患者，且无明显的手术禁忌症，均可以进行腹腔镜手术。
其中男性患者有18例，女性患者有12例，年龄最小为40岁，最大为68岁，平均年龄为（53.1±3.2）岁；其中按照肿瘤临床分期来划分，I期5例、Ⅱ期8例、Ⅲ期13例、Ⅳ期4例。
腹腔镜辅助远端胃癌根治术-手术记录
重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University手术记录姓名：刘召琼住院号626041日期2009年5月5日11:45-18:40时术前诊断：胃窦癌术后诊断：胃窦癌手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I氏吻合术。
手术人员：主刀：张宏宇二助手：潘广彪洗手护士：周舟一助手：吴淞三助手：罗鸣麻醉师：高进麻醉方式：静脉复合麻醉。
麻醉效果：好。
更改麻醉情况：无术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。
肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm×1cm×0.5cm大小，尚未侵及浆膜。
局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。
肝、胆、胰、脾未见明显异常。
手术经过：1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。
于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg气腹。
拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。
2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。
探查全腹，术中所见如上。
拟行根治性远端胃大部切除术。
3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。
将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。
4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。
5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。
游离十二指肠上段约4cm。
6.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。
于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。
7.沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm。
8.停气腹。
取上腹部正中约6cm切口，逐层进腹。
腹腔镜胃癌根治术详解
腹腔镜胃癌根治术详解胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其治疗效果直接关系到患者的预后。
随着微创技术的快速发展，腹腔镜胃癌根治术已成为近年来治疗胃癌的主要手术方式。
据统计，近年来胃癌发病率显著升高，且人群患病率呈年轻化的态势。
胃癌的治疗效果直接关系着病人的预后及生活质量，手术治疗被认为是胃癌治疗方法中疗效最确切的治疗手段，其手术方式分为传统开腹手术和腹腔镜微创手术。
随着外科微创治疗观念的不断深入，腹腔镜技术也备受业界人士推崇。
腹腔镜胃癌根治手术是通过全高清数字腹腔镜，准确、清晰的观察腹腔肿瘤的病变部位，与周围组织的解剖关系及有无局部及远处转移情况，进而完整切除肿瘤，有效减少术中损伤，达到肿瘤根治的手术方法。
与传统开腹手术治疗相比，其手术疗效、并发症的发生率、病人的远期生存率等因素在治疗方面尚待进一步研究。
腹腔镜手术术后恢复、并发症的发生率、住院周期等方面显著优于传统开腹手术。
根据循证医学研究结果，腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治手术之间存在哪些差异，为腹腔镜胃癌根治术能够更好的惠及广大患者提供理论支撑，让更多的胃癌患者在腹腔镜微创治疗方面得到普遍获益。
腹腔镜手术是普通外科新开展一种手术治疗方法。
自1994 年Kitano 等首次报道将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗以后，腹腔镜胃癌手术以其特有的微创优势得到了快速的发展。
腹腔镜胃癌手术不仅具有腹腔镜手术切口小、恢复快等特点，而且具有能够在腹腔镜下完成胃周组织的解剖分离，胃癌肿瘤组织的整块切除、区域淋巴结的彻底清扫，复杂消化道的重建等一系列技术优势，使得腹腔镜胃癌根治术逐渐成为胃癌手术治疗的趋势，得到了普通外科医生们的普遍认可。
随着近20多年的发展，腹腔镜胃癌手术已经能够从腹腔镜辅助下的胃癌根治术扩展到全腹腔镜下的胃癌根治术，其手术的治疗范围也从早期胃癌延伸到进展期胃癌。
但腹腔镜胃癌根治术相关的并发症的发生也受到普遍关注，据循证医学研究发现腹腔镜胃癌根治术在近期并发症发生及微创优势方面优于传统的开腹手术，而在临床疗效方面优于或与开腹手术相当。
腹腔镜胃癌根治术介绍
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护理体会
❖ 腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增 大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作 必须熟练。
❖ 由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手 护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保 配合的准确、及时，以缩短手术的时间。
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Trocar
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洗手护士的配合
❖ 分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探 查。
❖ 镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况， 及时传递器械。
❖ 进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀
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洗手护士的配合
手术步骤：
❖ 首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端 达十二指肠球部，距肿瘤＞5 cm，递锁扣夹结扎胃网膜右血 管
腹腔镜胃癌根治术
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前言
❖ 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城 市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性 肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。
❖ 特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高>50%、死亡 率高>30/10万）；三低（早诊率低<10%、根治切除率低<50%、5 年生存率低≤50%
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❖ 胃的邻近组织：贲门 上的食管、幽门下的 十二指肠、胃中下部 后下方的胰腺、胃下 方的横结肠、右上方 的肝脏、上中部左后 方的脾脏、胃底上方 的膈肌、大弯侧后上 方的肾上腺/肾、胃体 大弯前下方的小肠。
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胃的血管：胃的血液供应源于腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大 弯走形的两条动脉弓形成。 静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉
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出生后
胃背系膜衍化形成的结构
胃背系膜
后层 （ 两 层 间 为 网 膜 囊 ）
前叶（形成的结构） 腹腔动脉及 其分支走行 限于两叶间
后叶（形成的结构）
胃胰襞 肝胰襞 胰腺前筋膜 脾肾韧带
胰腺后筋膜
前层（形成的结构）
胃膈韧带 胃脾韧带 大网膜
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前、后两叶 与横结肠系 膜前叶融合
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结论
腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔 镜技术应用的最高水平。
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目前存在的问题
腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作 难度大，在术中更容易发生副损伤。
腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在 狭小和固定的视角下如何引导分离方向？
缺乏有针对性的、腹腔镜特殊视角下的形态学 资料。
胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚 胎期前肠的转位和系膜的融合决定。 胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和 胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结 肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的 淋巴体系。 沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切 除最符合 “整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。
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肝脏
胰头后疏松间隙 胰头
十二指肠
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胰十二指 肠前筋膜
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胰十二指肠后筋膜
胰腺前筋膜 胰头 十二指肠 胰十二指肠下前动、静脉
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胰十二指肠后筋膜
右侧肾前筋膜
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胰十二指肠后筋 膜及其前方的十 二指肠
Treize融合间隙 右侧肾前筋膜
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讨论
胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范 围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解 剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和 解剖联系对确保胃癌根治彻底性有重要 的意义。
横结肠系膜后叶
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胰腺周围的筋膜间隙
胰腺前间隙
胰腺固有筋膜 胰腺前筋膜
胰腺后间隙 （Toldt间隙）
胰腺后筋膜 肾前筋膜（左侧）
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胃大弯
胃网膜右静脉 胰颈部
胰腺前筋膜
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胰腺前间隙内 的疏松组织
胰腺
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脾静脉 胰尾
肠系膜上静脉
肠系膜上动脉 胰腺下缘淋
巴结No.18
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为术式设计 提供可靠的 解剖依据
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一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖观察
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目的
通过对胃周围系膜和系膜间隙解 剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔 镜下远端胃癌根治术中各阶段是否存 在“有用的”外科平面。
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背景知识
在尸体标本上大体解剖和断层解剖观察
业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存 在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖分布特 点和层次关系是否影响手术的实施？
（1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于 分离的融合间隙，血管主要分布在系膜后 叶内；
（2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周 围间隙、胰十二指肠前间隙相通。
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胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延续形式
胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带
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胰腺前筋膜
胰腺后筋膜游离缘
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胰腺前筋膜及其 后方的 胰腺
胰腺下缘
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胰腺前间隙 胰腺
胰腺后筋膜游离缘 胰腺后间隙
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胰腺后筋膜及 其前方的胰尾
Toldt融合间隙
肾前筋膜及其 后方的肾上腺
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胰腺
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脾
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掀起的侧腹膜 Toldt平面
肾静脉 左肾
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结果
横结肠系膜前叶的分离平面
系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对 手术操作和根治效果有显著影响。
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胃
周
围
系
膜
的
位
置
及
分
布
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胚胎期前肠转位过程中胃背系膜的 演变以及系膜与脏器的相互关系
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前肠转位形成的系膜融合以及融合间隙
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系膜融合引起的解剖层次变化
胚胎第8周
胚胎第4个月
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二、腹腔镜术中外科平面的解剖定位
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目的
探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术 中手术入路的选择和外科平面的定位。
为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限 定提供实用的解剖依据。
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研究方法
遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在 新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2根 治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层 次的镜下特点和定位标志。
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应用解剖学研究的思路
腹腔镜下外 科平面的定 位
固定标本的 大体解剖和 断层解剖
新鲜标本的 镜下解剖和 手术模拟
1. 系膜间隙的分布 和镜下解剖特点
2. 术中外科平面及 其安全范围的确定
3.镜下靶血管定位
临床观察 和验证
腹腔镜下靶 血管的定位 和游离
影像学观 察和验证
手术平面和 血管的术前 定位和判断
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腹
腔
镜
胃
癌
根
治
术
淋
巴
清
扫
的
重
点
区
域
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引发的思考
能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和 腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根 治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的 依据？
是否存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖 标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？
能否由一个单一的解剖平面引导完成大部 分的血管游离和淋巴结清扫操作？
南方医科大学微创外科解剖学研究所
吴涛
腹腔镜手术录像由南方医医学精院制 普外科李国新教授提供
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临床背景
微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已 经得到广泛认同。
腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手 术的趋势。
临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除， 对进展期胃癌可以实施腹腔镜下的根治性淋巴结清扫。
横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融 合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两 个解剖平面。
解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布
层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形 成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？
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横结肠系膜的分布和延续：
头侧 尾侧 向左 向右
与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续； 向下延续为大网膜后叶； 延续为脾结肠韧带； 与升结肠系膜相延续。
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横结肠系膜的系膜间隙
肾前筋膜
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膈肌 脾
左肾
肾前筋膜
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胰腺后间隙
胰腺
十二指肠
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胰腺后间隙
胰腺
网膜囊
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胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙
胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺 前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。
胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二 指肠后间隙（Treize间隙）