护理查房

脾破裂的护理查房

病史简介

患者廖均，男28岁，因骑自行车摔倒后腹痛一小时于2016-04-14 19:20收入院。

现病史：患者入院前一小时不慎骑自行车摔倒，左侧胸腹部被石墩撞伤，当即感左侧腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴面色苍白，四肢无力，无昏迷，无腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，无呼吸困难、无心慌胸闷。遂来我院急诊科就诊腹部彩超提示：脾脏包膜下血肿，脾破裂。CT：左第7、8前肋骨骨折。左侧9.10前肋线性不全骨折。故拟“外伤性脾破裂、肋骨骨折”收入院治疗。

受伤以来，患者精神萎靡，未解大小便，未进食，

既往史：既往身体良好。否认“结核、肝炎”病史，否认“高血压病、糖尿病”病史。否认手术及输血史。

过敏史：否认药物、食物过敏史；

个人史：平均每天吸烟七只，烟龄5年，偶尔饮酒。

婚姻生育史：已婚，育有一子，身体健康，妻子身体健康。

家族史：父母健在，家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。

体检：T36.0℃P62次/分R22次/分Bp84/65mmHg平车推入病房。神志清，情绪紧张，痛苦貌。呼吸平稳，腹部外观膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音正常。移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

入院后予积极的扩容抗休克止血治疗及完善术前准备，给予胸部护板外固定术等治疗。急诊与21：:05在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。2016-04-15 01：30分术毕平车送回抢救室。神志清楚，呼吸平稳，T36℃P83次/分R19次/分Bp121/87mmHg，术后留置胃肠减压管一根引出咖啡色，右侧颈内深静脉一根，敷料清洁干燥，无红肿外渗。脾窝引流管一根引出淡红色血性液体，另一腹腔引流管及橡皮条于盆腔内，尿管一根引出清黄色尿液。腹部切口敷料干燥。麻醉清醒去枕头平卧。吸氧，监测生命体征，补液抗炎抑酸等治疗。手术记录示腹腔内出血加积血共约2000ml。手术中输入O型RH阳性红细胞悬液4个单位. 手术日晨复查血常规WBC12.6×109/L,RBC2.86×1012/L,HB88g/L。生化提示钙1.72mmol/l,白蛋白28.3g/l生命体征平稳，于15号输入同型红细胞悬液2个单位，16号、17分别输入人血白蛋白10g.患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），04月18日血常规：WBC 16.5×109/L、RBC2.79×1012/L HB 88g/L、PLT 269×109/L 。白蛋白37g/l..术后监测CVP在正常范围内。

术前护理问题

P1：组织灌流量不足：与腹腔内出血及禁食有关

I1、正确安置体位，一旦确诊或疑诊脾破裂大出血，立即取休克卧位。注意勿随意搬动患者，绝对卧床休息。注意保暖，禁忌任何形式的体表加温

I2、迅速补充血容量,建立2条或以上的有效静脉通道，选用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、输血。保持收缩压>90mmHg

I3、密切观察病情变化,严密观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征等。留置导尿管，记录每小时尿量。动态了解红细胞计数。

I4、做好术前准备,如备皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮试，术前用药等，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。

O1：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳，积极配合各项术前准备。

P2恐惧：与意外损伤的打击和担心预后等有关。

I1加强心理护理。在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。

I2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。

O2病人情绪平稳，患者能积极配合手术。

术后护理问题

P3疼痛：与手术创伤及胸部组织损伤有关

I1、为患者提供舒适的休息环境。

I2、给与氧气吸入2L/min,增加患者对疼痛的耐受力。

I3、分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛。

I4、予心理安慰,耐心听取患者主诉，遵医嘱予止痛泵。

I5、体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，血压平稳者改半卧位。观察病情变化严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。

O3病人腹痛缓解，伤口疼痛逐渐减轻

P4潜在的并发症：出血、感染、血栓的形成。

I1、腹腔内出血：严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，＞100ml 每小时，持续3—4小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。

I2感染鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。

I3、血栓形成是脾切除术后最为严重的并发症。脾切除术后48h血小板均有升高，至术后2-3周达高峰，以后逐渐下降。术后20天内是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。血小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。此外，应鼓励患者早日下床活动。

O4病人未发生并发症

P5：营养失调：低于机体需要量

I1、禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。

I2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。

I3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。

I4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。

05 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳.

P6：有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。

I1、引流护理：正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅，观察及时记录各引流液的性状、色泽、量。

I2、观察尿量，颜色，性状，严密记录24小时出入量，及时汇报医生。

O6病人各引流管保持有效引流。

P7自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。

I1、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。

I2、做好基础护理，定时翻身，保持皮肤清洁。

I3、给患者讲解疾病的相关知识，增强信心，营养支持。病情平稳后早期下床活动，防止肠粘连。

O7病人卧床期间各项生活需要得到满足

P8清理呼吸道低效：与切口疼痛有关

I1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。

I2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。

I3.遵医嘱给予雾化吸入。

I4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。

O8病人呼吸平稳，咳痰顺畅。

康复指导1

适当加强锻炼，增强体质。

2、注意身体的保暖，预防感冒。

3、清淡低脂饮食，营养均衡，多饮水。适当增加新鲜蔬菜水果摄入，保持维生素C在一定水平，可降低感冒的发生;

4、烟酒要绝对的禁止。

5、并不建议随便食用补品(现在市面上补品良莠不齐)。

6、生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。

7、定期门诊复查血常规。

8、定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。