慢性病审批表
慢性病申请
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地区办事处个人缴费代码
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，
3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季
度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。
申报人员无须粘贴。
长春市慢性病门诊审批表
（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以 上并发症加80
（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
选择定点
治疗医院
治疗医生
注：1、本表一式三份，选定医院、医保中心、体检医院各一份
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
检查结果
邙日性指
标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治起
止时间
年月一一年月
审批医院
审批医生
享受各项
待遇的补
助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
职工、居民慢性病审批表
吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名 人员类别 身份证号 诊ห้องสมุดไป่ตู้病种 性 别 年 龄 县 （市、 区） 定点医院 科 别
医保编号
照片
联系方式
病 历 简 要
主治医师： 定点医疗机构意见 医保审核意见
（章）
（章）
主任签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见 和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
特殊慢性病门诊就诊审批表
审批表
姓名
性别
年龄
医保卡号
单位
在职
身份证号码
退休单位医保代码所来自医院1、2、特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书）
患者（家属）意见签名：
年月日
经治医师签名：
年月日
医疗保险经办机构审批意见（盖章）：
年月日
单位意见（盖章）
年月日
医院医保科意见(盖章)
年月日
注：1、本表一式一份
2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。
昆明市医疗保险中心制
巨野县居民医保慢性病门诊申请审批表
慢性病申报认定表
NO.
姓 名
性别
年龄
照
参保镇区
身份证号
家庭住址：
联系电话
片
定点医疗机构名称
慢性病名称
（在□中打√）
□高血压Ш期(有心、脑、肾并发症者之一者)
□精神病（不含重型精神病）
□冠心病（非隐匿性）
□类风湿性关节炎(活动期)
□慢性肺心病
□Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、神经病变等并发症者之一）
□脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）
□肝硬化失代偿期、
□结核病（免费项目除外）
□慢性阻塞性肺气肿
□癫痫病
□苯丙酸酮尿症
鉴定小组结论：
负责人（签字）：年月日
县城乡居民基本医疗保险办公室审批意见：
负责人（签字）： 年 月 日
说明：1.此表一式三份，2、照片为近期彩色一寸免冠照片4 2.凡是本镇卫生院无精神疾病科的，精神疾病可在县内实施药物制度的定点医疗机构（县中医院、永丰办社区卫生服务中心）自由选择就医。
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
安康特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。
2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南一、门诊特殊慢性病范围1、糖尿病；2、高血压二期以上；3、肝硬化；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、慢性再生障碍性贫血；6、脑梗塞后遗症；7、脑出血后遗症；8、慢性活动性肝炎；9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。
二、门诊特殊慢性病申报程序（一）初次申报所需资料：1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》；2、提交本人身份证复印件；3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。
4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。
（二）复查确认：1、复查确认的时间。
对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。
2、复查确认需提交的资料。
1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。
三、有关事宜1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。
2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。
3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
居民慢性病门诊治疗审批表
河池市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表
编号：
注： （1）患者申请慢性病门诊治疗到二甲以上（含二甲）医院确诊后，由该医院填写此表。
（2）此表送参保地医保所审批时须附：患者个人申请书、疾病诊断证明书、有关检查报告单、 近期个人病史材料（如出院小结、住院病历等）。
（3）每次就诊必须附有门诊病历，一年报销一次，凭慢性病门诊治疗审批表，本年度的医疗费 用于次年元月份办理报销。
（4）慢性病门诊治疗执行每年申请审批，否则不能享受当年度慢性病门诊治疗待遇。
（5）此表填写一式二份：申请人持一份，医保所留存一份。
长春市慢性病门诊审批表
2、就诊时，请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者本人填写
长春市城镇职工基本医疗保险新增慢性病门诊
治疗就医申请表
患者姓名
社会保障号
联系电话
家庭住址
既往病史
………………………………………………………………………………………………………………………
检查结果（阳性指标）
生化指标检测
影像学检查
其它
拟治疗起止时间
年月——年月
审批医院
审批医生
享受各项待遇的补助标准
300
（元）
□糖尿病合并症□股骨头坏死
□风湿性心脏病□肾功能不全
□肺源性心脏病□慢性心力衰竭
□肝硬化□肺气肿
两种或两种以上并发症加80（元）
260
（元）
□高血压合并症□冠心病
□脑血管意外偏瘫□甲状腺机能亢进
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
两种或两种以上并发症加80（元）
5320
（元）
□慢性乙型肝炎长效干扰素抗病毒治疗
登封市新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表 (1)
登封市新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
姓名
性别
年龄
医疗证号
近
期
照
片
家庭住址
身份证号
申报疾病
名称
联系电话
诊
断
依
据
乡镇（区、办）农合办初审意见：
审核人：年月日
指
定
医
院Hale Waihona Puke 签定意见专家组签定意见：
审批人：年月日
院农合办审核意见：
签章：年月日
市农合办审批意见：
审核人：审批人：年月日
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
经办人：年月日
说明：一、鉴定审批表后需附定点医疗机构的：近一年县级医院以上住院病历、诊断证明、新农合证复印件、户口（身份证）复印件，一寸相片
二、此表一式三份：旗县区经办机构一份，乡镇卫生院一份，患者一份
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
医疗证号
户主姓名
贴
相
片
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址
乡（镇）村
慢特病病种名称个人理由（家庭经状况）申请人：年月日乡镇卫生院意见
经办人：年月日
县级医院意见
经办医生：年月日
鉴定专家组意见
慢特病鉴定结果：
经办人：年月日
旗县区经办机构意见
经办人：年月日
慢性病申报样表
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
慢性病审批表 Prepared on 22 November 2020
邳州市医疗保险门诊慢性病审批表申报单位（公章）：
姓名性别年龄
身份证号医保编码
所属单位联系电话
通讯地址
住院情况入住
医院
住院起止
时间住院号入住
医院
住院起止
时间住院号入住
医院
住院起止
时间住院号
申报病种□1、慢性活动性肝炎肝功能异常者；
□2、肝硬化失代偿；
□3、慢性肾功能不全（非透析治
疗）；
□4、肾病综合征；
□5、再生障碍性贫血；
□6、系统性红斑狼疮；
□7、糖尿病（合并感染或有心、肾、
眼、神经并发症之一的）；
□8、冠心病（心肌梗塞）；
□9、高血压病（Ⅲ期）并发心脑肾症
状；
□10、慢性肺源性心脏病；
□11、类风湿关节炎；
□12、系统性硬皮病；
□13、帕金森病；
□14、抑郁症（中度），躁狂症
（中度），强迫症，偏执性精神
病、精神发育迟缓伴发精神障
碍；
□15、脑梗塞、脑出血、蛛网膜
下腔出血恢复期及后遗症期；
□16、强直性脊柱炎。
身份证复印件粘贴处
医院工作人员受理审核
签字鉴定现场身份确认签字现场检查检验身份确认
签字
填表说明：1、填写“申报病种”时，在相应选项的“□”中打“√”。
2、每张表仅可申报一项病种，需申报多项的，要分别填报。
3、检查报告及资料粘贴处：由鉴定医院负责粘贴。
参保职工本人
提供的医疗资料不需粘贴在本表中，只需附在本表后装订在一
起。
5、此表复印有效，统一使用A4纸。
邳州市医疗保险门诊慢性病申报花名册
申报单位（签章）：申报时间：年月日
备注：1、此表由参保单位根据职工个人填报的《审批表》进行汇总，申报病种编码1—16为《审批表》中所列。
2、此表需同时上报纸质材料和电子文档，医保编码由医保处工作人员填写。
单位负责人（签字）：填表人（签字）：联系电话：。