围手术期抗凝及ACCP指南
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▪ 吴本权， 张文先， 刘 慧， 黄 静， 周宇麒， 张天 托 作者单位：(中山大学附属第三医院呼吸科， 广东 广州 510630)
概要
▪ 美国拒绝为膝关节或者髋关节置换术后30天之内的 DVT和PE交付保险
▪ 机械方法的预防每天要持续18小时才有效 ▪ 高选择的普外或者妇产科手术病人，延长抗凝到28
▪ 神外的病人推荐使用机械抗凝
▪ 2004年的meta分析提示：vitK拮抗剂没有低 分子肝素好，因为增加术后总DVT和近端 DVT发生率
▪ 可能的原因是华法林的使用方法不好，没有 在术后72h控制INR在2-3之间
Fondaparinux（磺达肝癸钠）
▪ Xa因子特异性拮抗剂，本品在年轻和老年的健康受 试者中的消除半衰期大约分别为17和21小时。磺达 肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。临床使用不 广泛
天 ▪ 肾功能受损的病人需要减少用药。肥胖病人基于体
重的剂量是安全有效的 ▪ 更有效的口服的抗血栓药物和Xa因子抑制剂可能很
快上市
机械预防
▪ 基于70-80年代的妇科手术 ▪ 需要持续18h，有可能会有压力性溃疡 ▪ 可以在术前和术中使用
下腔静脉滤器
▪ 只有在不能耐受药物抗凝的情况下使用 ▪ 基于医生个人看法 ▪ 实验性质 ▪ 在高风险的创伤病人考虑
▪ 临床解释：肺栓塞可能性，低度 0 ～ 3分，中度 4 ～ 10分，高度≥11分。
▪ 较原有的评分标准进行重要修正：危险因素中新增 恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深 静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸 片结果。
修正的Geneva评分对肺栓塞的预测
▪ 根据修正的Geneva评分判断肺栓塞危险度的 标准：低危 0 ～ 3分 22.2%(4/18);中危 4 ～ 10分 82.1%(32/39);高危 ≥11分 100%(8/8)。
▪ 另一些滤器则设计为在植入一段 时间后可以取出。对可取出的滤器，建 议在植入2周内取出。但目前的统计表明， 很多临时滤器留在体内过长 时间，其中远期并发症率为10％，包括滤器移位和滤 器内血栓形成。
▪ 下腔静脉滤器准确的风险/得益很难评估，因为大部 分病例组随访资料不全，缺乏评估有无再发肺栓塞 的客观检查。在目前唯一的随机试 验中，400名患 深静脉血栓形成，伴或不伴肺栓塞的患者，被分为 两组，一组行 肝素或低分子肝素加口服抗凝药治疗， 一组行抗凝治疗并植入下腔静脉滤器。
▪ 永久型滤器可能可以发挥终身预防肺栓塞的作用，但其并发症和远期不 良后 果更多，包括再发深静脉血栓形成和血栓形成后综合征。 永久型滤 器的并发症常见，但致死并发症罕见。早期并发症包括植入处血栓 形成， 发生率约10％。
▪ 远期并发症更常见，包括再发深静脉血栓形成，约20％， 血栓形成后综 合征，约40％。不管是否抗凝及抗凝时间长短，22％的患者在植入 后5 年时发生下腔静脉堵塞，33％在9年后堵塞。
Wells量表评分标准
▪ ①癌症活动(1分); ▪ ②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分); ▪ ③咯血 (1分); ▪ ④既往DVT/PE病史(1.5分); ▪ ⑤心率 > 100次/min(1.5分); ▪ ⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分); ▪ ⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。 ▪ 临床解释：肺栓塞的危险度 < 2分为低度;2 ～ 6分
▪ 一旦出血需要3天才能停止作用 ▪ 大规模3期随机试验中，髋关节置换中和低分子肝
素效果等同，膝关节置换中稍好于LMWH，髋关节 骨折中好于LMWH ▪ 1个试验中，膝关节置换术后，出血和输血要求比 LMWH多
药物抗凝
▪ 止ຫໍສະໝຸດ Baidu肯定的前提下术后抗凝开始时间8-24h ▪ 在那些选择的高风险的病人，普外（尤其是
结直肠癌手术）和妇产科，患肿瘤或者VTE 病史的患者，术后低分子肝素抗凝时间持续 到28天 ▪ 基于术后肺栓塞的发病时间
骨科手术
▪ 如果病人没有症状,术前常规 筛查彩超是没有意义的！
花费高 常常发现无症状的血栓
▪ 在开始治疗12天时，单纯抗凝组的肺栓塞发生率为 4.8％，滤器植入组为1.1％（P ＝0.03）; 但在随访 两年后，组间无显著性差异。尽管12天时，死亡率 皆为 2.5％，但是单纯抗凝组中5例中4例的死因为 肺栓塞，而滤器植入组5例死因为其 它。
▪ 总之，该临床试验8年的随访统计表明，进行永久 滤器植入并不能提高生存 率获益，其虽减少再发肺 栓塞，但代价是深静脉血栓形成的发生率增加。
ESC2008肺栓塞指南中关于静脉滤器的论述
▪ 早在1868年，TROUSSEAU即提出阻断下腔静脉可以预防肺栓塞。但 静脉滤器 直到20世纪60年代才问世，而可经皮穿刺释放的滤器系统要在 此30年后才发明。 静脉滤器通常被植入于肾静脉以下的下腔静脉。如果 在肾下下腔静脉内发现有血 栓形成，则可植入至更高的下腔静脉段。
为中度; > 6分为高度。
Wells量表评分对肺栓塞可能的评价
▪ 65例高度怀疑肺栓塞患者中，分别通过肺动脉造影、 CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能 而获得临床诊断，最终排除可疑肺栓塞患者21例， 按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准， Wells评分 < 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～ 6 分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)
近端血栓常常漏诊 错误的安全感
▪ 膝关节置换术后90%DVT发生在术后2周，所 以10-14天的抗凝是理性的
▪ 髋关节置换术后抗凝多为28-30天的，因为一 般的DVT发生在2周后
▪ 关节镜手术患者，如果有VTE的高危因素， 建议低分子肝素抗凝1周
▪ 脊柱损伤或者手术，多发伤、烧伤，推荐使 用低分子肝素抗凝
围手术期抗凝治疗及2008ACCP 抗凝指南
修正的Geneva量表评分标准
▪ ①年龄 > 65(1分);②以前有DVT/PE(3分);③ 1月内 手术(全麻)骨折(下肢)(2分);④恶性肿瘤(实体或血液， 目前活动或者1年内治愈)(2分);⑤单侧下肢疼痛(3 分);⑥咯血(2分);⑦心率 75 ～ 94(3分);⑧心率 > 95(5分);⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。
概要
▪ 美国拒绝为膝关节或者髋关节置换术后30天之内的 DVT和PE交付保险
▪ 机械方法的预防每天要持续18小时才有效 ▪ 高选择的普外或者妇产科手术病人，延长抗凝到28
▪ 神外的病人推荐使用机械抗凝
▪ 2004年的meta分析提示：vitK拮抗剂没有低 分子肝素好，因为增加术后总DVT和近端 DVT发生率
▪ 可能的原因是华法林的使用方法不好，没有 在术后72h控制INR在2-3之间
Fondaparinux（磺达肝癸钠）
▪ Xa因子特异性拮抗剂，本品在年轻和老年的健康受 试者中的消除半衰期大约分别为17和21小时。磺达 肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。临床使用不 广泛
天 ▪ 肾功能受损的病人需要减少用药。肥胖病人基于体
重的剂量是安全有效的 ▪ 更有效的口服的抗血栓药物和Xa因子抑制剂可能很
快上市
机械预防
▪ 基于70-80年代的妇科手术 ▪ 需要持续18h，有可能会有压力性溃疡 ▪ 可以在术前和术中使用
下腔静脉滤器
▪ 只有在不能耐受药物抗凝的情况下使用 ▪ 基于医生个人看法 ▪ 实验性质 ▪ 在高风险的创伤病人考虑
▪ 临床解释：肺栓塞可能性，低度 0 ～ 3分，中度 4 ～ 10分，高度≥11分。
▪ 较原有的评分标准进行重要修正：危险因素中新增 恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深 静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸 片结果。
修正的Geneva评分对肺栓塞的预测
▪ 根据修正的Geneva评分判断肺栓塞危险度的 标准：低危 0 ～ 3分 22.2%(4/18);中危 4 ～ 10分 82.1%(32/39);高危 ≥11分 100%(8/8)。
▪ 另一些滤器则设计为在植入一段 时间后可以取出。对可取出的滤器，建 议在植入2周内取出。但目前的统计表明， 很多临时滤器留在体内过长 时间，其中远期并发症率为10％，包括滤器移位和滤 器内血栓形成。
▪ 下腔静脉滤器准确的风险/得益很难评估，因为大部 分病例组随访资料不全，缺乏评估有无再发肺栓塞 的客观检查。在目前唯一的随机试 验中，400名患 深静脉血栓形成，伴或不伴肺栓塞的患者，被分为 两组，一组行 肝素或低分子肝素加口服抗凝药治疗， 一组行抗凝治疗并植入下腔静脉滤器。
▪ 永久型滤器可能可以发挥终身预防肺栓塞的作用，但其并发症和远期不 良后 果更多，包括再发深静脉血栓形成和血栓形成后综合征。 永久型滤 器的并发症常见，但致死并发症罕见。早期并发症包括植入处血栓 形成， 发生率约10％。
▪ 远期并发症更常见，包括再发深静脉血栓形成，约20％， 血栓形成后综 合征，约40％。不管是否抗凝及抗凝时间长短，22％的患者在植入 后5 年时发生下腔静脉堵塞，33％在9年后堵塞。
Wells量表评分标准
▪ ①癌症活动(1分); ▪ ②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分); ▪ ③咯血 (1分); ▪ ④既往DVT/PE病史(1.5分); ▪ ⑤心率 > 100次/min(1.5分); ▪ ⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分); ▪ ⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。 ▪ 临床解释：肺栓塞的危险度 < 2分为低度;2 ～ 6分
▪ 一旦出血需要3天才能停止作用 ▪ 大规模3期随机试验中，髋关节置换中和低分子肝
素效果等同，膝关节置换中稍好于LMWH，髋关节 骨折中好于LMWH ▪ 1个试验中，膝关节置换术后，出血和输血要求比 LMWH多
药物抗凝
▪ 止ຫໍສະໝຸດ Baidu肯定的前提下术后抗凝开始时间8-24h ▪ 在那些选择的高风险的病人，普外（尤其是
结直肠癌手术）和妇产科，患肿瘤或者VTE 病史的患者，术后低分子肝素抗凝时间持续 到28天 ▪ 基于术后肺栓塞的发病时间
骨科手术
▪ 如果病人没有症状,术前常规 筛查彩超是没有意义的！
花费高 常常发现无症状的血栓
▪ 在开始治疗12天时，单纯抗凝组的肺栓塞发生率为 4.8％，滤器植入组为1.1％（P ＝0.03）; 但在随访 两年后，组间无显著性差异。尽管12天时，死亡率 皆为 2.5％，但是单纯抗凝组中5例中4例的死因为 肺栓塞，而滤器植入组5例死因为其 它。
▪ 总之，该临床试验8年的随访统计表明，进行永久 滤器植入并不能提高生存 率获益，其虽减少再发肺 栓塞，但代价是深静脉血栓形成的发生率增加。
ESC2008肺栓塞指南中关于静脉滤器的论述
▪ 早在1868年，TROUSSEAU即提出阻断下腔静脉可以预防肺栓塞。但 静脉滤器 直到20世纪60年代才问世，而可经皮穿刺释放的滤器系统要在 此30年后才发明。 静脉滤器通常被植入于肾静脉以下的下腔静脉。如果 在肾下下腔静脉内发现有血 栓形成，则可植入至更高的下腔静脉段。
为中度; > 6分为高度。
Wells量表评分对肺栓塞可能的评价
▪ 65例高度怀疑肺栓塞患者中，分别通过肺动脉造影、 CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能 而获得临床诊断，最终排除可疑肺栓塞患者21例， 按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准， Wells评分 < 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～ 6 分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)
近端血栓常常漏诊 错误的安全感
▪ 膝关节置换术后90%DVT发生在术后2周，所 以10-14天的抗凝是理性的
▪ 髋关节置换术后抗凝多为28-30天的，因为一 般的DVT发生在2周后
▪ 关节镜手术患者，如果有VTE的高危因素， 建议低分子肝素抗凝1周
▪ 脊柱损伤或者手术，多发伤、烧伤，推荐使 用低分子肝素抗凝
围手术期抗凝治疗及2008ACCP 抗凝指南
修正的Geneva量表评分标准
▪ ①年龄 > 65(1分);②以前有DVT/PE(3分);③ 1月内 手术(全麻)骨折(下肢)(2分);④恶性肿瘤(实体或血液， 目前活动或者1年内治愈)(2分);⑤单侧下肢疼痛(3 分);⑥咯血(2分);⑦心率 75 ～ 94(3分);⑧心率 > 95(5分);⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。