围手术期抗凝及ACCP指南
围手术期抗凝处置指南ACCP
For patients receiving high-dose intravenous unfractionated heparin as bridging therapy, when should the heparin infusion be stopped prior to surgery?ACCP suggests stopping the heparin infusion 4-6 hours prior to surgery, no closer. (Grade 2C)For patients receiving low-molecular weight heparin (e.g., enoxaparin/Lovenox) as bridging therapy, when should the last dose be given prior to surgery?ACCP suggests giving the last dose of LMWH (e.g., enoxaparin/Lovenox) 24 hours before surgery. (Grade 2C)When should enoxaparin/Lovenox as bridging therapy be resumed after surgery?∙When using low-molecular weight heparin (e.g. enoxaparin/Lovenox) as bridging therapy, resume it within 24 hours after surgery in patients undergoing surgery with average risk for postoperative bleeding (Grade 2C)∙For patients undergoing surgeries with higher risk of postoperative bleeding (see below), wait 48-72 hours before restartingenoxaparin/Lovenox as bridging anticoagulation (Grade 2C).Surgeries with higher risk of postoperative bleeding include (but aren’t limited to):∙Urologic surgery including prostate surgery, kidney biopsy or nephrectomy;∙Pacemaker/implantable cardioverter-defibrillator placement;∙Resection of colon polyps, especially large sessile ones;∙Surgery on blood-filled organs like the liver, kidney, and spleen;∙Joint replacements, major cancer resections, and reconstructive plastic surgery;∙Intracranial, cardiac, or spinal surgery.For people undergoing major surgery, or minor dental or dermatologic procedures or cataract surgery, how shouldwarfarin/Coumadin and aspirin be managed?These are all suggestions based on consensus/weak evidence (Grade 2C):∙For people undergoing minor dental procedures, either stop warfarin/Coumadin 2-3 days before the procedure, or continue itthroughout and use an oral prohemostatic agent.∙For minor dermatologic procedures or cataract surgery, continue warfarin/Coumadin and work on attaining local hemostasis.∙People taking aspirin as secondary prevention for cardiovascular disease are at higher risk for cardiovascular events; they should continue taking aspirin (don’t interrupt therapy) prior to major or minor surgery.∙Those at lower risk (those taking aspirin as primary prevention of cardiovascular disease) should interrupt aspirin 7-10 days prior to major or minor surgery.∙Those taking both aspirin and an additional antiplatelet agent like clopidogrel (Plavix) or prasugrel (Effient) who are undergoing CABGbypass surgery should continue aspirin and stop the additionalantiplatelet agent 5 days before surgery.Notably, the ACCP largely shied away from making recommendations about interrupting clopidogrel/Plavix or prasugrel/Effient prior to major or minor surgery. Anecdotally, interventional pulmonologists consider Plavix to cause much more significant intraprocedural bleeding compared to aspirin.。
围手术期安全抗凝
围手术期的安全抗凝北京协和医院连利珊李拥军管珩近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期的口服抗凝药物（Oral anticoagulant, OAC）治疗。
抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群中，如房颤患者、心脏瓣膜置换术后、及静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）等。
在围手术期，由于患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致的反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。
在围手术期未进行抗凝预防或治疗的血栓发病率为50%，即使在预防性抗凝治疗下也存在1%～3%的血栓发病率[1]。
当长期接受OAC治疗的患者需要进行择期或限期手术时，考虑到围手术期易发生血栓的可能性，OAC是否继续治疗方面应十分慎重。
同时，长期接受OAC治疗患者存在凝血机制的下降，使各种器官出血的风险增加，在围手术期需要严密监测各项凝血指标。
所以，对于围手术期长期进行OAC治疗的患者如何减少血栓的发病率，及降低术后的出血风险，保证患者的安全性是一个十分重要的临床问题[2]。
本文根据ACCP-9指南及笔者的实践经验对围手术期的安全抗凝策略进行总结，重点介绍桥联抗凝。
1．桥联抗凝在长期接受华法林等OAC治疗的患者需要接受择期和限期手术时，ACCP-9指南提出围手术期桥联抗凝的策略。
桥连抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险[3-4]。
具体做法为：在术前5 d停止OAC，当国际标准化比值（International normalized ratio, INR）控制在1.8以下时，开始进行肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子肝素（Low molecular weight heparin, LMWH）的替代治疗。
ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南
4.5. 肺动脉血栓切除
4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没 有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进 行肺动脉血栓切除(2C)
31
4.6. 腔静脉滤器
4.6.1. 对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静 脉滤器(1A)
4.6.2. 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器 (1C)
4.1.5.急性PE ，选择IV UFH ，推荐先团注80U/kg或5000U ， 后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APTT维持在血浆肝素抗 Ⅹa水平0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay)。上述给药方式优 于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C)
4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射 UFH给药方式，推荐起 始 17500或250IU/kg Bid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝 素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C)
1.9.2. CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余 病灶(2C)
6
1.9.3 就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯 CDT(2C)
1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持 续时间与不用CDT者相同(1C)
7
1.10. 全身溶栓治疗急性DVT
1.10.1. 广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过1年) ，若不适于CDT 者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症(2C)
suggest that rutosides, in the form of micronized purified flavonoid fraction administered orally, or sulodexide administered intramuscularly and then orally, be added to local care and compression (Grade 2B).
围手术期抗凝治疗指南
率30-60:3d;肌酐清除率15-30:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
骨科患者的预防
对于骨科大手术（，，）选择进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、
高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ 或 ） 6个月内中风或发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或发作史、高血压、
糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（）
术前5天停用华法林 ，将调至正常，若术 前1-2天＞1.5，可口 服维生素K 1-2。
收益风险比？
？ ？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗 能减少围手术期出血的风险，围手术期继续或阿司匹林治疗会 增加出血风险。
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）， 推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性（最近发生在1年前），需行
局麻下拔牙术。
患者担心出血……该不该停用？何时停？
方案： 继续使用，必要时加用口服止血剂； 或术前2-3天停用 。
病例2
54岁男性，节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 2评分 5-6 3个月内中风或发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 2评分 3-4 低危 2评分 0-2 且没有中风史或发作史
指南与共识 围术期出凝血管理麻醉专家共识(2020版)
指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
第9版《ACCP临床实践指南》(可编辑修改word版)
第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。
对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。
对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。
对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。
规范性抗凝治疗专家共识(完整版)
规范性抗凝治疗专家共识（完整版）静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，规范的抗凝治疗能够有效降低VTE 的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。
中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》，为临床医师提供规范性抗凝治疗建议。
一般人群的抗凝治疗1抗凝药物应用的选择普通肝素通常首先静脉给予80 U/kg 负荷剂量，之后以18 U/(kg•h)静脉泵入，以后每4～6 h 根据APTT 调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5～2.5 倍。
治疗达到稳定水平后，可改为每日1 次测定APTT。
对于每日需要应用较大剂量普通肝素(一般指剂量>35 000 U/d)仍不能达到治疗范围APTT 的患者，推荐通过测定抗Xa 因子水平以指导普通肝素剂量。
普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用3～6 d 注意复查血小板。
HIT 诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。
一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复[3] 。
肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4 h后抗凝作用消失。
严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1～1.5 mg 可中和1 mg 肝素。
低分子肝素（LMWH）临床上按体质量给药，每次100 U/kg，1 次/12 h。
但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
磺达肝癸钠一般5～7.5 mg 皮下注射，1 次/d，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量<50 kg 的患者慎用。
中度肾功能不全的患者(肌酐清除率30～50 ml/min)应减量50%使用。
严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30 ml/min)禁用。
华法林美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9 版(ACCP9)建议，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为5～10 mg/d，2 d 后根据INR 调整剂量。
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
(ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要(全文)
（ACCP)第八版抗栓和溶栓治疗指南摘要（全文）The Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Dise ase冠心病的一、二级预防对于NSTE ACS患者，建议每日给予阿司匹林（75 – 100 mg）（1A 级）。
如对阿司匹林过敏，则建议给予氯吡格雷治疗，75 mg/d（1A级）。
对于正使用氯吡格雷治疗且计划进行CABG的患者，建议术前5天内中断氯吡格雷治疗（2A级）。
对于心肌梗死后、ACS、稳定性冠心病和PCI术后的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）长期治疗（1A级）。
对于STE和NSTE 的ACS患者，建议在应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷（1A级）。
有阿司匹林使用禁忌症的患者，推荐氯吡格雷替代治疗（1A级）。
对于PCI术后需接受长期抗栓剂治疗的患者，建议给予阿司匹林（75 – 100 mg/d）治疗，而不推荐氯吡格雷或华法林（1B级）。
对于接受了裸金属支架置入术的患者，在长期应用阿司匹林基础上加用氯吡格雷至少四周（1A级）。
对于进行药物洗脱支架置入术的患者，建议长期应用阿司匹林（325 mg/d 3个月，此后75–100-mg/d），并联合应用氯吡格雷75 mg/d至少12个月 ( 2B级)。
对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（1A级）。
Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction急性ST段抬高型心肌梗死对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即对其进行再灌注（直接PCI或纤溶）治疗评估，与卫生保健系统联系后，迅速行再灌注治疗（1A级）。
对于起病≤12小时、ST段持续抬高且存在缺血症状的急性心梗患者，推荐立即使用链激酶，复合纤溶酶链激酶，阿替普酶，瑞替普酶，替奈普酶，进行溶栓治疗（1A级）。
2022ACCP围手术期抗栓治疗指南（终）
2022ACCP围手术期抗栓治疗指南（终）4.0 接受抗血小板药物患者的围手术期管理4.1 非-心外科患者PICO29-32：对于接受抗血小板药物并且需要非-心脏外科手术者，是否应该在手术前继续抗血小板药物 vs. 手术前7-10天停用抗血小板药物？指南声明29a：对于接受阿司匹林治疗并且需要择期非-心外科手术的患者，建议继续给予ASA而不是停用ASA。
（有条件的建议，证据的适度确定性）指南声明29b：对于接受阿司匹林治疗需要择期非-心外科手术并且需要停用阿司匹林的患者，建议手术前停用阿司匹林≤7天，而不是停用7-10天。
（有条件的建议，证据的确定性很低）指南声明30：对于接受氯吡格雷治疗需要择期非-心外科手术的患者，建议在手术前停用氯吡格雷5天，而不是停用7-10天。
（有条件的建议，证据的确定性很低）指南声明31：对于接受替格瑞洛治疗并且需要择期非-心外科手术的患者，建议在手术前停用替格瑞洛3-5天，而不是停用7-10天。
（有条件的建议，证据的确定性很低）指南声明32：对于接受普拉格雷治疗并且需要择期非-心外科手术的患者，建议在手术前停用普拉格雷7天，而不是停用7-10天。
（有条件的建议，证据的确定性很低）PICO33：对于接受抗血小板药物治疗并且需要非-心外科手术的患者，是否应在手术后<=24h或>24h重启抗血小板药物?指南声明33：对于因择期手术/操作而常规停用抗血小板药物的患者，建议在手术/操作后<=24h重启抗血小板药物，而不是>24h重启抗血小板药物。
（有条件的建议，证据的确定性很低）4.2 冠状动脉旁路移植术PICO34：对于接受抗血小板药物治疗并且需要CABG手术的患者，是否应该在CABG术前继续给予抗血小板药物vs. CABG 术前7-10天停用抗血小板药物？PICO35：对于接受抗血小板药物治疗并且需要CABG手术的患者，是否应该在CABG术后24h内或>=24h重启抗血小板药物治疗？指南声明34：对于接受阿司匹林治疗并且进行CABG手术的患者，建议继续服用阿司匹林而不是停用；对于接受P2Y12抑制剂药物治疗的患者，建议在围手术期停用P2Y12抑制剂而不是继续服用P2Y12抑制剂。
ACCP瓣膜性心脏病和瓣膜置换术后抗凝治疗指南要点(全文版)
ACCP瓣膜性心脏病和瓣膜置换术后抗凝治疗指南要点（全文版）心脏瓣膜病最严重的并发症是栓塞。
抗凝治疗虽然不能消除，但是可以减少发生这一严重后果的可能性。
如果这一治疗没有风险，费用低廉，所有心脏瓣膜病的病人都应该进行治疗。
然而抗凝治疗，特别是双香豆素类药物和肝素具有出血的潜在风险；风险的大小与应用的药物、抗凝药物的抗凝强度和临床上病人个体差异相关。
例如，心内膜炎、妊娠和有出血倾向的病人的抗凝治疗的风险加大。
我们根据ACCP最新指南就各种心脏瓣膜病以及机械性瓣膜和生物性瓣膜置换术后发生血栓栓塞的风险提出抗凝治疗的策略。
主要关注需要抗凝治疗的门诊病人长期应用抗凝药物的问题。
由于患血栓栓塞高危险性的病人进行抗凝治疗的得益大于低危险性的病人，抗凝治疗的总得益应该排除抗凝治疗导致的出血风险。
同时，血栓栓塞的后果总体上讲比抗凝治疗引起的出血并发症更严重。
因此绝大多数病人愿意接受为预防脑卒中承担抗凝治疗潜在的出血风险。
一、风湿性二尖瓣疾病风湿性二尖瓣疾病发生栓塞的风险大于任何其他常见的瓣膜性心脏病。
尽管在过去的四十年中手术和长期抗凝治疗的频繁应用改变了这一疾病的自然病史，几个早期大规模二尖瓣狭窄的系列流行病学资料显示栓塞的发生率为9％～14％；总体上讲，每一个风湿性二尖瓣瓣膜病病人在疾病的过程中发生有症状栓塞的可能性至少为20％。
发生心房颤动后栓塞的发生率明显增加。
高龄和心脏指数降低的风湿性心脏瓣膜病病人栓塞的风险更大，栓塞的风险和二尖瓣钙化、二尖瓣瓣口面积0或临床分型的相关性不强。
有些研究者指出频繁发生栓塞的二尖瓣瓣膜病病人瓣膜本身的病变轻，有报告指出12.4％的风湿性二尖瓣瓣膜病病例以栓塞为首发症状。
目前还不清楚血栓栓塞和左心房大小之间的关系。
早期关于风湿性二尖瓣瓣膜病的研究报告两者有弱相关性。
然而有些研究报告指出，在非瓣膜性心房颤动的病人中，左心房大小是血栓栓塞的一个独立预测因子，另外一个包括1066例心房颤动病人的研究未发现这种相关性。
深静脉血栓指南-ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读推荐总则1、4、3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险得患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓得辅助方法(2A级)。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确与最佳得使用(1C 级)。
1、4、4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。
1、4、5、1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家得剂量使用指南(1C级)。
1、4、5、2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂与其她抗血栓药物等由肾脏清除得药物剂量时,特别就是对老年患者与有出血高风险得患者,应考虑其对肾功能得损害(1C级)。
1、5、1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。
2、0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术与泌尿外科手术2、1 普通外科手术2、1、1 接受小手术、年龄小于40岁与无其她危险因素得低危普通外科患者,我们推荐,除早期与坚持活动外,不需特殊得预防(1C级)。
2、1、2对于中度危险得普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其她危险因素得患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其她危险因素得患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其她危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其她危险因素得更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
2、1、4 对于有多种危险因素得高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400 U/天)与弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C级)。
2、1、5 对于出血高危得普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。
围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读
过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后 出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时， 推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉 普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通 肝素。
ACCP更新血栓预防和治疗指南
ACCP更新血栓预防和治疗指南转载请注明来自丁香园发布日期：2008-11-11 11:01 文章来源：ACCP关键词：ACCP血栓预防和治疗指南点击次数：1044虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用，但是在孕期妇女、儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。
2008年7月1日美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。
新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。
其要点如下：●新指南由90位专家组成的国际专家组共同制定。
●该指南包含了700多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。
●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。
●华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。
机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。
其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。
●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。
另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。
后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症。
●儿童卒中在儿童死因中占前10位。
血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中(AIS)。
●儿童AIS的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒中临床表现显著不同，且约15%的儿童AIS患者没有明确的致病危险因素。
●儿童AIS患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以预防远期复发。
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▪ 总之，该临床试验8年的随访统计表明，进行永久 滤器植入并不能提高生存 率获益，其虽减少再发肺 栓塞，但代价是深静脉血栓形成的发生率增加。
▪ 神外的病人推荐使用机械抗凝
▪ 2004年的meta分析提示：vitK拮抗剂没有低 分子肝素好，因为增加术后总DVT和近端 DVT发生率
▪ 可能的原因是华法林的使用方法不好，没有 在术后72h控制INR在2-3之间
Fondaparinux（磺达肝癸钠）
▪ Xa因子特异性拮抗剂，本品在年轻和老年的健康受 试者中的消除半衰期大约分别为17和21小时。磺达 肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。临床使用不 广泛
▪ 一旦出血需要3天才能停止作用 ▪ 大规模3期随机试验中，髋关节置换中和低分子肝
素效果等同，膝关节置换中稍好于LMWH，髋关节 骨折中好于LMWH ▪ 1个试验中，膝关节置换术后，出血和输血要求比 LMWH多
天 ▪ 肾功能受损的病人需要减少用药。肥胖病人基于体
重的剂量是安全有效的 ▪ 更有效的口服的抗血栓药物和Xa因子抑制剂可能很
快上市
机械预防
▪ 基于70-80年代的妇科手术 ▪ 需要持续18h，有可能会有压力性溃疡 ▪ 可以在术前和术中使用
下腔静脉滤器
▪ 只有在不能耐受药物抗凝的情况下使用 ▪ 基于医生个人看法 ▪ 实验性质 ▪ 在高风险的创伤病人考虑
▪ 吴本权， 张文先， 刘 慧， 黄 静， 周宇麒， 张天 托 作者单位：(中山大学附属第三医院呼吸科， 广东 广州 510630)
概要
▪ 美国拒绝为膝关节或者髋关节置换术后30天之内的 DVT和PE交付保险
▪ 机械方法的预防每天要持续18小时才有效 ▪ 高选择的普外或者妇产科手术病人，延长抗凝到28
▪ 另一些滤器则设计为在植入一段 时间后可以取出。对可取出的滤器，建 议在植入2周内取出。但目前的统计表明， 很多临时滤器留在体内过长 时间，其中远期并发症率为10％，包括滤器移位和滤 器内血栓形成。
▪ 下腔静脉滤器准确的风险/得益很难评估，因为大部 分病例组随访资料不全，缺乏评估有无再发肺栓塞 的客观检查。在目前唯一的随机试 验中，400名患 深静脉血栓形成，伴或不伴肺栓塞的患者，被分为 两组，一组行 肝素或低分子肝素加口服抗凝药治疗， 一组行抗凝治疗并植入下腔静脉滤器。
药物抗凝
▪ 止血肯定的前提下术后抗凝开始时间8-24h ▪ 在那些选择的高风险的病人，普外（尤其是
结直肠癌手术）和妇产科，患肿瘤或者VTE 病史的患者，术后低分子肝素抗凝时间持续 到28天 ▪ 基于术后肺栓塞的发病时间
骨科手术
▪ 如果病人没有症状,术前常规 筛查彩超是没有意义的！
花费高 常常发现无症状的血栓
ESC2008肺栓塞指南中关于静脉滤器的论述
▪ 早在1868年，TROUSSEAU即提出阻断下腔静脉可以预防肺栓塞。但 静脉滤器 直到20世纪60年代才问世，而可经皮穿刺释放的滤器系统要在 此30年后才发明。 静脉滤器通常被植入于肾静脉以下的下腔静脉。如果 在肾下下腔静脉内发现有血 栓形成，则可植入至更高的下腔静脉段。围手Βιβλιοθήκη 期抗凝治疗及2008ACCP 抗凝指南
修正的Geneva量表评分标准
▪ ①年龄 > 65(1分);②以前有DVT/PE(3分);③ 1月内 手术(全麻)骨折(下肢)(2分);④恶性肿瘤(实体或血液， 目前活动或者1年内治愈)(2分);⑤单侧下肢疼痛(3 分);⑥咯血(2分);⑦心率 75 ～ 94(3分);⑧心率 > 95(5分);⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。
为中度; > 6分为高度。
Wells量表评分对肺栓塞可能的评价
▪ 65例高度怀疑肺栓塞患者中，分别通过肺动脉造影、 CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能 而获得临床诊断，最终排除可疑肺栓塞患者21例， 按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准， Wells评分 < 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～ 6 分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)
近端血栓常常漏诊 错误的安全感
▪ 膝关节置换术后90%DVT发生在术后2周，所 以10-14天的抗凝是理性的
▪ 髋关节置换术后抗凝多为28-30天的，因为一 般的DVT发生在2周后
▪ 关节镜手术患者，如果有VTE的高危因素， 建议低分子肝素抗凝1周
▪ 脊柱损伤或者手术，多发伤、烧伤，推荐使 用低分子肝素抗凝
▪ 永久型滤器可能可以发挥终身预防肺栓塞的作用，但其并发症和远期不 良后 果更多，包括再发深静脉血栓形成和血栓形成后综合征。 永久型滤 器的并发症常见，但致死并发症罕见。早期并发症包括植入处血栓 形成， 发生率约10％。
▪ 远期并发症更常见，包括再发深静脉血栓形成，约20％， 血栓形成后综 合征，约40％。不管是否抗凝及抗凝时间长短，22％的患者在植入 后5 年时发生下腔静脉堵塞，33％在9年后堵塞。
Wells量表评分标准
▪ ①癌症活动(1分); ▪ ②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分); ▪ ③咯血 (1分); ▪ ④既往DVT/PE病史(1.5分); ▪ ⑤心率 > 100次/min(1.5分); ▪ ⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分); ▪ ⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。 ▪ 临床解释：肺栓塞的危险度 < 2分为低度;2 ～ 6分
▪ 临床解释：肺栓塞可能性，低度 0 ～ 3分，中度 4 ～ 10分，高度≥11分。
▪ 较原有的评分标准进行重要修正：危险因素中新增 恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深 静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸 片结果。
修正的Geneva评分对肺栓塞的预测
▪ 根据修正的Geneva评分判断肺栓塞危险度的 标准：低危 0 ～ 3分 22.2%(4/18);中危 4 ～ 10分 82.1%(32/39);高危 ≥11分 100%(8/8)。