医疗纠纷调解申请书(患方)
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医疗纠纷调解申请书（患方）
一、患方当事人基本情况
患者姓名性别年龄
身份证号电话家庭住址
委托代理人姓名电话与患者关系
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请鞍山市铁东地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：申请日期：年月日
