外请专家会诊费用申请表
XX医院院外会诊申请单
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XXXXXXXXXX院外会诊申请单
患者姓名
性别
年龄
科室
Байду номын сангаас床号
住院号
是否急会诊
是□否□
病历摘要
主诉：
（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）
会诊理由及要求：
拟请会诊医院
专业
点名专家、教授
指派专家、教授
申请医师
科主任
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
医院跨学科会诊(MDT)申请表
医院跨学科会诊(MDT)申请表医院跨学科会诊（MDT）申请表
申请信息
- 申请人姓名：
- 联系
- 电子邮件：
- 单位/医院名称：
- 科室/部门名称：
- 患者姓名：
- 患者年龄：
- 患者性别：
- 病历号：
- 申请日期：
- 会诊日期：
患者病情描述
请提供患者病情的详细描述，包括以下信息：
- 主要症状：
- 病历摘要：
- 病情发生的起因：
- 是否已接受过其他治疗：
- 预期会诊目的：
会诊请求
- 会诊科目/专家：
- 预期会诊内容：
- 现场会诊/远程会诊：
- 是否需要特殊设备或技术支持：
- 是否需要提供会诊报告：
附加信息
请提供任何其他相关的附加信息，如过往病史、检查结果、影像资料等。
请在完成申请表后将其发送至指定的联系人或部门。
感谢您的配合与支持。
---
注意事项：
- 请填写所有必填项，以确保我们能准确了解患者的情况。
- 咨询费用和会诊安排将在收到申请后与您详细沟通。
- 所有提供的个人信息将仅用于会诊目的，并将被保密处理。
重要提示：本会诊申请表仅供参考，请根据实际情况进行调整和修改。
会诊单_精品文档
急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否）职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
医务人员外出会诊登记表
日期：
总医院医务科制
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任（副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间：年月日
入院诊断：
申请会诊时间：年月日时分
会诊科室及专业：是否急会诊：
会诊理由："
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见：
会诊医师签字：。
外请专家申请表
患方自愿要求外请专家会诊、手术，相关费用由患方承担。
患者或家属意见：
患者或家属签字：
意见：
意见：
经治医师：
年月日
意见：
科室主任：
年月日Leabharlann 意见：医务科审批：
年月日
主管院长：
年月日
注：1、第一流程：经治医师以上（含经治医师）由医生填写；第二流程：科室主任，第三流程：医务
科；第四流程：主管院长，
2、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。
3、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
注：1、第一流程：经治医师以上（含经治医师）由医生填写；第二流程：科室主任，第三流程：医务 科；第四流程：主管院长，
2、说明事项，不走流程，但要显示并可以打印出来；须患者人工签字。 3、方框内容为多选项，并可以打√。即：拟会诊与手术可同时选择或单项选择。
科室： 患者 姓名：
临床 诊断：
申请时 间：
拟施行手 术名称：
专家姓名
外请专家申请表
床号： 性别：
住院号： 年龄：
拟会诊□ 手术□
时间：（此项的时间不是系统默认，）
性别 年龄
现在职单位
专业技术职称
邀请理由：
□患方自愿要求外请专家 □特殊专业技术的短期支持 □开展的技术难度较大的新技术项目开展初期 □危重、疑难病例会诊、手术
邀请院外专家会诊申请审批表
医务科审核意见：
医务科：年月日
分管院领导审批意见：
院领导：年月日
注：本审批表一式两份，医务科和科室各保存一份。
皋兰县人民医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
性别
年龄
住院号
科室
床号入院日期目前诊断 Nhomakorabea病历摘要
邀请专家
医院科室
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
（患方）
意见
我自愿申请：邀请上级医院专家会诊，（愿意/不愿意）负担全部会诊费用（劳务、交通、食宿等费用）。
患方签名：年月日
科室审批意见：
邀请院外会诊手术申请单
邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。
尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。
通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。
作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。
我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。
我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。
我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。
同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。
此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。
我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。
我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。
我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。
我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。
作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。
2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。
3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。
我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。
再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。
医院外请医师会诊申请单
医院外请医师会诊申请单申请医师：_________________________所属科室：_________________________病案号：___________________________患者基本信息：姓名：_____________________性别：_____________主要病史及临床表现：_________________________________________________________疾病诊断：_________________________________________________________治疗情况：_________________________________________________________【会诊目的】根据患者目前病情需要，请外请医师会诊，希望获得诊断和治疗建议，或者对已有诊断进行确认和进一步诊治方案。
【会诊内容】1.目前病情和治疗情况的描述：_________________________________________________________2.需要外请医师解答的问题：_________________________________________________________【会诊医师要求】1.职称/头衔：_________________________2.专业领域：_________________________3.擅长方面：_________________________【会诊时间】预计会诊时间：_________________________（年/月/日时:分）【会诊费用】【会诊报告】请外请医师在会诊结束后将会诊意见书、治疗草案及其他诊疗相关报告提交给我方。
如有需要，还请附上详细的会诊记录。
【会诊反馈】【其他】如果有其他特殊要求，请在下方注明：_________________________________________________【申请医师签字】：_______________【申请日期】：____________________【审核人签字】：_______________【审核日期】：_______________备注：请将会诊申请单经过科室主任审核后，上交至院办或计算机中心打印后送到指定会诊医师手中。
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书第一篇：院外专家会诊申请书院外专家会诊申请书医院：患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家对患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：进一步明确诊断2.专家申请：3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分备注：医师外出会诊协议书邀请医院：被邀请医院：委派医师：会诊内容：会诊时间：医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：邀请医院：被邀请医院：第二篇：院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院：患者性别年龄：科室床号病案号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：口（1）进一步明确诊断；口（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：医院，医师，职称。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
────────────────────────────────────申请人签字：时间：****年**月**日时分（患者家属请附有效证件材料）────────────────────────────────────科室意见：主治医师：科主任：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────医务部意见：总监：时间：****年**月**日时分────────────────────────────────────备注：第三篇：院外专家会诊申请书(新)院外专家会诊申请书患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：1、申请专家：医院：医师：职称：2、申请院外专家会诊原因：3、拟请专家会诊时间：4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
邀请外院专家会诊邀请函及申请表
费用
联系人
电话
经治医师：
邀请医院（盖章）
会诊医院（盖章）
科室意见：
年 月 日
年 月曰
年 月 日
邀请专家申请表
名 姓
别 性
龄 年
称 职
位 单
间 时 院 留
室 科 请 申
别 性
龄 年
号 住
来院解决的问题
协助科室
经费来源
医务科意见
主管院长签名:
科主任签名：
申请医师签名:
年 月曰
邀请专家科室姓名专业职称联系电话患者病历摘要姓名性别年龄诊断病情简介治疗经过会诊目的明确诊断
会诊邀请函
医院：
我院 科患者 由于以下原因:
□1•患者要求、口2•患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
邀请
专家
科室
姓名
专业
职称
联系电话
患者病
历摘要
姓名
性别
年龄
诊断
病情简介
治疗经过
会诊
目的
□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
中心专家费用申请书
中心专家费用申请书
尊敬的领导/财务部门：
我是（你的姓名），现就中心专家费用申请向贵部门提交申请。
具体费用申请如下：
1. 专家姓名及职称，（填写专家姓名及职称）。
2. 专家来访日期，（填写专家来访日期）。
3. 专家来访目的，（填写专家来访目的）。
4. 预计费用明细：
交通费用，（填写交通费用，如车票、机票等）。
住宿费用，（填写住宿费用）。
餐饮费用，（填写餐饮费用）。
其他费用（如礼品、差旅补贴等），（填写其他费用）。
5. 总计费用，（填写总计费用金额）。
请财务部门尽快审批并安排相关费用，以确保专家来访期间的工作顺利进行。
在此，特向贵部门提出申请，谢谢！
此致。
敬礼。
（你的姓名）。
（日期）。
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邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：