临床诊断思维方法与原则
临床诊断常用的思维方法
临床诊断常用的思维方法临床诊断是医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息,通过思考、分析和推理,确定病人的疾病或病因的过程。
为了提高诊断的准确性和效率,医生需要运用一些常用的思维方法。
下面将介绍几种临床诊断常用的思维方法。
一、模式识别法模式识别法是指医生通过观察和分析病人的症状和体征,将其与已知的疾病模式进行比较,从而确定可能的诊断。
医生在长期的临床实践中积累了大量的疾病模式,能够快速地将病人的表现与某种疾病相对应。
例如,当病人出现发热、咳嗽、咳痰等症状时,医生会立即想到可能是肺炎,然后通过进一步的检查和评估来确认诊断。
二、排除法排除法是指医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息,逐步排除一些不可能的疾病,从而缩小诊断范围。
医生会根据病人的病史、年龄、性别等因素,结合临床经验,有针对性地进行相应的检查和评估。
例如,当病人出现腹痛、恶心、呕吐等症状时,医生会首先排除一些常见的胃肠道疾病,如胃炎、胃溃疡等,然后再考虑其他可能的疾病。
三、假设检验法假设检验法是指医生根据已有的病人信息,提出一个初步的诊断假设,然后通过检查和评估来验证或修正这个假设。
医生会根据病人的症状、体征和实验室检查等信息,结合自己的临床经验,提出一个最有可能的诊断假设。
然后,医生会根据这个假设,制定相应的检查和评估方案,并根据检查结果来验证或修正诊断。
例如,当病人出现头痛、恶心、呕吐等症状时,医生可能首先考虑到颅内压增高,并通过脑部CT或MRI等检查来验证诊断。
四、问题导向法问题导向法是指医生根据病人的病史、症状和体征,提出一系列问题,以便获取更多的信息,并帮助确定诊断。
医生会根据病人的症状和体征,提出一些开放性的问题,引导病人详细地描述病情,从而获取更多的线索。
例如,当病人出现腹痛时,医生可能会问病人腹痛的性质、部位、时间、诱因等,以帮助确定诊断。
五、直觉判断法直觉判断法是指医生根据临床经验和专业知识,凭借自己的直觉来确定诊断。
临床思维方法
四
循证医学 在临床诊断思维中的应用
1.循证医学的核心思想
循证医学(evidence-based medicine,EBM)的核心思想是将 ➢ 临床证据 ➢ 医生经验 ➢ 病人意愿
三者相结合来制定医疗决策,包括诊断方法和治疗方案
2.循证医学重视当前可得的最佳临床证据
1.推理(inference)
(2)归纳推理
➢ 从个别性的或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理,叫做归纳推理 ➢ 医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人,病人是具体的,也是个别的,所
患疾病的临床表现也是具体的、个别的 ➢ 医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的,而根据这些诊断依据而提出的初步临床
扰,使自己的思维尽量符合病人的客观表现,才能得出正确的诊断
(一)临床诊断思维的特点
2.时间的紧迫性 ➢ 临床思维的一个重要特点,就是时间观念很强 ➢ 在烈性传染病暴发、中毒性疾病突发和重危急诊,必须在很短的时间内作出诊断,及时治疗 ➢ 要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整
第二章
临床思维方法
一、临床思维的两大要素及应注意的问题 二、临床思维的基本方法 三、诊断思维的基本原则 四、循证医学在临床诊断思维中的作用 五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
重点难点
掌握 临床思维的基本方法,诊断思维的基本原则。
熟悉
临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。
了解 循证医学在临床诊断思维中的作用。
体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力
(一)临床诊断思维的特点
3.资料的不完备性
➢ 临床资料的内容极其广泛,项目繁多,在收集时常常会遇到各种困难和疾病进程的限制,因此 采集资料往往不够充分
临床思维 如何进行临床诊断
定,一般方法是找到疾病的过程和致病的原因。
人们对诊断所持的态度及其看法,我们称之为诊断观。
诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程,正确的认识疾病是有效地治疗疾病的前提。
一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。
二、医生必须具有同情心。
三、医生应具有主动积极、灵活敏锐的思考能力;锲而不舍地探索新的知识,以协助或指导疾病诊断。
四、充分考虑病人的经济负担,尽量使病人支付得起检查费用。
五、以平等的心态对待病人。
⒈临床资料的收集过程;⒉分析资料并做出初步诊断;⒊观察病情的发展及治疗对诊断的验证或修正。
这三个过程相互联系,相互依赖,循环往复,贯穿于整个临床工作之中。
1.现象与本质病人的症状,体征及各项检查结果都是疾病的临床表现,一定的临床表现具有一定的临床意义,这就是现象与本质的关系。
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现和过程往往比较复杂,常常包括许多症状、体征、实验室和其他检查结果的异常。
3.局部与整体人体是一个复杂的统一整体,各系统、器官有其相对的独立性,又相互配合、相互制约、密切相关。
局部病变可以影响整体,整体的疾变又可突出地表现在某一局部。
4.共性与个性不同疾病可出现相同的表现(共性);而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点(个性)5.典型与不典型临床上典型病例只占少数,大多数病人的临床表现可以因为预防接种或早期使用抗生素而不典型。
疾病的典型临床表现为人们熟知,不典型病例给人以许多假象。
一采集病史:询问疾病的症状、诱因和起病方式。
二提出假设:头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。
三体格检查:寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。
四鉴别诊断:依据可能性大小列出可能的诊断。
五选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。
六修正诊断:根据所有检查的结果来评价你的假设,这些假设中一些可能要被删除,也可能增加新的诊断。
七重复1-6的步骤:重复以上过程直到你得出诊断。
临床诊断的基本原则和方法
问诊技巧
运用开放式和封闭式问题 ,引导患者详细描述症状 。
倾听与观察
注意患者的言辞、表情和 的信息按时间 顺序整理,形成完整的病 史记录。
体格检查项目与操作规范
一般检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压 等生命体征。
头颈部检查
观察头颅、面部、颈部外形, 检查视力、听力等。
完善医疗质量管理体系
建立科学的医疗质量评估和监督机制。
推广先进医疗技术和手段
加强医患沟通和互动
引进和开发新的医疗技术和检查手段,提 高诊断准确率。
建立良好的医患关系,增强患者对医生的 信任感和满意度。
THANKS
感谢观看
加强基础知识学习
不断提高医学基础知识水平,为准确诊断提 供理论支持。
强化病例分析与讨论
积极参与病例分析、讨论,学习他人的经验 和教训,避免误诊和漏诊。
注重临床实践
通过大量临床实践,积累诊断经验,提高诊 断水平。
掌握新技术和新方法
关注医学领域的新技术、新方法,及时学习 和掌握,提高诊断效率和准确性。
06
04
影像学诊断方法及应用
X线检查原理及适应症
X线检查原理
利用X射线的穿透性、荧光效应和摄影效应,使人体在荧屏上形成影像,由于人 体组织有密度和厚度的差别,当X射线穿透人体不同组织时,被吸收的程度不同 ,所以到达荧屏上的X射线量就有差异,形成黑白对比不同的影像。
适应症
X线检查在临床中应用广泛,如骨折、肺部病变、腹部病变等均可通过X线检查进 行初步诊断。
基础知识学习
掌握扎实的医学基础知识,包括 解剖学、生理学、病理学等。
临床实践积累
通过大量的临床实践,培养对疾 病的敏锐观察力和判断力。
临床诊断步骤与思维方法
各种心律失常
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常规ECG
动态心电图
心电生理检查
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SLE
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LE.C+ANA ds-DNA抗体
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风心病
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心脏杂音
胸片
心脏超声
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高血压病
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量血压 排除各种继发性高血压
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支气管哮喘
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反复发作史 听诊广泛哮鸣音
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AMI
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ECG 酶学 肌钙蛋白(TnT or I)
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Acute anterior myocardial infarction
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病例讨论
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男性患者,53岁,上腹痛4小时,护士
测血压报告 “0”mmHg,急诊室主任指示
抢救休克,快速静滴NaHCO3250ml,持
续静滴多巴胺血压仍不升,患者上腹痛不
h
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心电图
心肌酶学
血淀粉酶、尿淀粉酶
临
床
特
该资料的客观可靠性大
点
h
10
临床思维应作到
思维的程序 从扩散性思维到集中性思维
所谓扩散性思维
医生根据某一主要临床表现或综合征为中心, 进行广泛推测性联想,提出尽可能多的诊断假设
h
11
临床思维应作到
从扩散性思维到集中性思维
集中性思维
医生对每一个诊断假设进行深入分析, 否定某些假设诊断,逐步缩小诊断范围, 最后保留一个假设诊断,此称“排除诊断法”
呕血、黑便情况
体温
h
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则有:
1.及时性原则:要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断,早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。
2.准确性原则:临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。
3.层次性原则:在鉴别不同的疾病时,必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。
4.整体性原则:把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。
5.具体性原则:医生在诊断疾病时,在一般医学理论指导下,根据患者发病的时间、地点、条件,对发病情况、病症的个体差异,作疾病特点与整体状况的具体分析。
6.动态性原则:医生要用发展变化的观点认识疾病,在疾病的动态变化中把握内在联系,随着病情的演变不断修正自己的认识。
临床诊断的步骤与思维方法
根据症状的严重程度和影响范围,将症状分 为主要症状和次要症状。
综合分析所有症状,结合患者的基本信息, 做出初步诊断。
鉴别诊断的重要性
避免误诊
在诊断过程中,要考虑到相似症状的疾病 ,避免误诊。
提高诊断准确性
通过鉴别诊断,可以提高诊断的准确性, 减少漏诊和误诊的风险。
制定治疗方案
根据鉴别诊断的结果,制定合适的治疗方 案。
指导后续治疗
根据鉴别诊断的结果,可以指导后续的治 疗方案,提高治疗效果。
03
体格检查与辅助检查
体格检查的步骤与注意事项
• 准备工作:医生应向患者说明检查的目的和必要性,取得患者的同意和理解。 • 观察患者:观察患者的身体状况、表情、姿势等,以初步判断病情。 • 询问病史:询问患者病史,了解症状出现的时间、伴随症状等。 • 触诊:通过触摸患者,感受器官的异常变化,如淋巴结肿大、压痛等。 • 听诊:使用听诊器检查心肺功能,注意呼吸频率、心率等。 • 嗅诊:注意患者是否有异常气味,如呼吸气味、口腔气味等。 • 检查排泄物:检查患者的排泄物,了解病情变化。 • 实验室检查:进行必要的实验室检查,如血常规、尿常规等。
4. 归纳思维:医生要对 患者的病情进行全面分 析,归纳总结出疾病的 特征和规律,以便制定 出有效的治疗方案。
02
病史采集与症状分析
病史采集的技巧与方法
确定询问对象
在采集病史时,要明确询问对象, 包括患者、家属或目击者等。
制定询问计划
根据病情和可能涉及的疾病,制定 详细的询问计划,包括询问的目的 、内容、顺序等。
仔细查体
医生需要对患者进行全面的身体检 查,以发现可能存在的体征。
选择合适的检查方法
临床诊断
(6)代谢因素:糖尿病等; (7)精神、心理与社会因素; (8)医源性因素:放化疗后遗症。 4.疾病是否有并发症 5.疾病是慢性还是急性; 6.是否有危及生命的症状与体征; 7.疾病是良性还是恶性; 8.病人的功能与状况如何; 9.辅助检查是否必要可行;
10.检查结果与临床印象是否矛盾; 11.治疗结果是否支持诊断;
择地进行辅助检查。
断:对已获得的资料进行综合分析,形成结
论。
验证诊断:用治疗或其他手段对诊断结论进
行检验。
(二)临床诊断应考虑的因素
1.就医者是否为病人; 2.疾病是器质性的还是功能性的; 3.疾病的原因是否明确: (1)生物因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫 (2)理化因素:机械、暴力、强碱、毒物; (3)基因及染色体异常; (4)先天性因素:先天愚型,先天心脏病; (5)免疫因素:青霉素休克;
临床诊断
(Clinical
diagnosis)
一.临床诊断思维过程及基本原则
(一).诊断的概念
诊断是认识主体(医生和护士)按照内在 思维方式对客体(病人)的表现作出解释和 说明的过程。 诊断是一切临床医疗工作的前提。 广义概念的诊断包括诊、断和验证诊断三 个基本过程。
诊:对患者进行病史询问、体格检查和有选
PET-CT图像
PET-CT
移动式PET-CT检查车
PET-CT
PET-CT
PET-MR
(6)超声检查
乳腺癌肝转移
3.内镜检查 鼻内镜、喉镜、食道镜、支气管镜、纵膈镜、 胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、胸腔镜、 脑室镜、椎间盘镜、关节镜等。
胃镜下取鱼刺
4.病理检查 包括组织病理学检查和细胞病理学检查 脱落细胞学检查 针吸细胞学检查 病理检查在各种辅助检查中的准确度最高 金标准 恶性肿瘤的诊断必须要有病理学检查
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则
临床诊断是医生根据患者的症状、体征、实验室检查等信息,来确定
患者的疾病和制定相应的治疗方案的过程。
在临床诊断过程中,医生需要
遵循一些基本的原则,以确保准确性和有效性。
1.有效沟通:医生应与患者进行有效的沟通,了解患者的症状、病史、家族史等信息。
这有助于医生建立初步诊断的框架,从而更有针对性地进
行后续的检查和诊断。
2.全面分析:医生应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等信息,不仅要注重局部病变,还要注意患者全身的病情变化。
通过全面的分析,
有助于找到病因、确定诊断。
3.刻板印象的避免:医生应避免过度依赖个人经验或既有的印象来诊断,而应根据患者症状和实验室检查结果等客观信息来进行分析。
避免刻
板印象能够提高准确性和避免误诊。
4.增量法诊断:医生应通过逐步追加或逐步排除来诊断,而不是一次
性给出最终结论。
这个过程中要根据不断积累的信息来修改和调整初步诊断,以获得更准确的结果。
5.尊重患者权益:医生应尊重患者的隐私和知情权,不泄露患者的个
人信息。
同时,医生还应主动向患者解释诊断过程和诊断结果,并听取患
者对治疗方案的意见。
6.团队合作:临床诊断是一个团队工作,医生应与其他医疗人员(如
实验室技术人员、影像学专家等)紧密合作。
通过有效的团队合作,可以
提高临床诊断的准确性和效率。
临床诊断思维的基本原则有助于医生在临床实践中确诊疾病,制定相应的治疗方案。
通过有效沟通,全面分析,避免刻板印象,增量法诊断,尊重患者权益以及团队合作,医生可以提高诊断的准确性和有效性,为患者提供更好的医疗服务。
临床诊疗思维精选干货
针对性的特殊检查,避免盲目性。
18
诊断疾病的纲要
体检
在病史采集的基础上,应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格 检查,所发现的阳性体征和阴性表现,都可以成为诊断疾病的重要依据。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料,可以应边查边问,边查边思
不符合客观存在
--诊断错误
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诊断疾病的纲要
通过采集病史、体格检查、必要的 辅助检查等对病情进行调查和搜集 资料。
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病史
一个详细可靠、条理清楚的病史,在一般情况下已经能解决诊断的基本问题 或足以提供确诊的重要依据。
病史采集要全面系统、真实可靠,详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变 化及个体特征。
病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病
病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全
病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级
(心衰Ⅱ级)
并发症:
房颤
伴发疾病:
2型糖尿病
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临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。如: 发热待查(诊),黄疸待查(诊)等,尽量根据收 集的资料分析综合,提一些诊断的可能性,按可能 性的大小排列,反映诊断的倾向性。
★①要正确对待病人,把病人的利益放在最优先的位置,即 第一位;
★②要抓紧学习,注意知识和经验的积累,要有所储备以备 不时之需,不能只满足于解决经常遇到的问题; ★③要学点哲学,用唯物辩证的观点来进行思
3
临床思维的要素
临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问 题、解决问题的方法。
临床诊断思维的四大原则
临床诊断思维的四大原则首先,全面性是临床诊断思维的核心原则。
在实际操作中,医生需要全面收集和了解患者的身体状况、病史、症状和体征等信息,并进行系统和全面的分析与评估。
只有全面了解患者的情况,才能做出准确的诊断。
医生需要通过详细询问病史,仔细观察和检查患者,进行必要的实验室检查和辅助检查,以全面了解患者的身体状况。
在诊断过程中,医生需要注意细微之处,不放过任何一个可能影响诊断的因素,以达到全面性。
其次,独立性是临床诊断思维的重要原则。
医生需要独立思考和判断,不受外界干扰。
在诊断过程中,医生需要以客观、中立的态度来分析和判断患者的情况,以避免个人观点和偏见对诊断结果的影响。
医生不应受任何外界因素干扰,包括医疗保险、患者的社会背景、家属的压力等,以保持独立性。
第三,实证性是临床诊断思维的基础原则。
医生需要根据临床实验室检查和实证医学的证据来进行疾病的诊断。
临床实证医学是指医生通过对大量疾病患者的研究,得出治疗方法和临床决策的科学方法。
医生需要充分了解最新的医学研究成果和治疗指南,以便做出最准确的诊断。
在诊断过程中,医生需要根据病史、症状、体征和实验室检查结果来进行推理和判断,从而作出正确的诊断。
最后,个体化是临床诊断思维的重要原则。
每个患者都是独特的个体,具有不同的生理和病理特点。
医生需要根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案。
在诊断过程中,医生需要考虑患者的年龄、性别、病史、症状等因素,来进行综合评估和判断。
个体化的诊断思维有助于提高治疗的效果和患者的满意度。
总之,临床诊断思维的四大原则包括全面性、独立性、实证性和个体化。
医生在临床实践中应当遵循这四个原则,以提高诊断的准确性和治疗的效果。
临床诊断思维方法_PPT课件
医生认识水平局限性
进一步诊断的前提,治疗的方向
(四)验证或修正诊断
• 随着病情的发展演变,疗效的观察、对疾病的认识应不断地深 入,如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断
• 病情发展、变化 • 新的检查结果 • 治疗效果 进一步检查 最后确诊(注意检查的针对性) 诊断性治疗
二、临床思维方法
• 对疾病现象进行调查研究、分析综合,是认识疾病、判 断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理 方法。分析性推理、非分析性推理;具有互补性、交叉 性。
全面、有序、重点、规范、正确
• 实验室及特殊检查:合理选择、正确判断
意义、时机、敏感性特异性、安全性、效价比
一、诊断疾病的步骤
(一)搜集临床资料; (二)分析、评价、整理资料; (三)对疾病提出初步诊断; (四)确立及修正诊断
(二)分析、综合、评价资料
归纳整理确定主要临床问题: 去粗取精,去伪存真,由表及里
腹痛待查:溃疡性结肠炎?克罗恩病?
黄疸待查:胆囊癌?胆总管结石?
三、诊断的内容与格式
• 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则; • 初诊为多种疾病时,则应分清主次、顺序排列,主要的、
急性的、原发的、本科的疾病写在前面;
• 病案首页选择好第一诊断,危害大、花费多、耗时长、
死亡;
• 在发病机理上与主病有关的病称为并发症,列于主病之 后;与主病无关而同时存在的病称为伴发病,排列在最 后 ,不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
(四)循证医学在临床诊断思维中的应用
• 核心思想:将临床证据、医师经验与患者意愿三者相 结合来制定医疗决策,包括诊断方法和治疗方案。
• 循证医学重视当前可得的最佳临床证据:将临床证据 按质量进行分级
临床思维终版
9、对因与对症
病因治疗是治本,对症治疗是治标,标本兼治当然 最理想。但有时病因不能在短期内查清,症状却严 重地危害机体的健康,特别是急诊病人,不能一味 追求病因诊断,而对病人的症状视而不见,应该把 精力先放到危及生命的症状治疗上去,并为查明病 因、进行对因治疗争得宝贵的时间。
10、主要与次要
当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并 发症时,应该找出危及生命和健康的主要疾病、主 要矛盾进行治疗,以免“拣了芝麻,丢了西瓜”。
“感觉到的东西不一定完全理解它, 理解了的东西可以进一步去感觉它”
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中 枢神经系统;四肢感觉异常、小腿肌抽搐(尤以夜
间为重) →→→周围神经系统→→→神经系统; 喘息、腹部痉挛性痛→→→平滑肌系统; 心悸、心律不齐→→→心血管系统;
症状
问
诊
体
体征
格
检
查
辅助 检查 异常
辅 助 检 查
诊断学
诊断过程
诊断重要性
正确的认识世界是有效地改造世界的前提,同样正 确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此, 我们医生对于诊断都十分重视。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说:“临床医师 在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自 己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其 心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
特点三:资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查 时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临 床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的 过程”这种说法虽然未必恰当,但一定程度上反映 了临床工作的特点。
虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可 能等待这一历程的充分表现,因为,等到这一历程 完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床 诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。
临床诊断思维方法与原则
哲学是全部科学研究之母。(爱因斯坦)
思维是一种艺术,是辩证哲学的运用,自觉地走辩证哲学的道路,可以 反任何一个工作,一个过程“大大地缩短”。
在临床诊断中如何有效地表达思维?
(一)病史采集 慢性病:“马鞍型”问诊法 急性病:逐步升级问诊法
疾病。 个性与共性 主导思维:首先考虑共性的原则。 良性与恶性 主导思维:遵循按恶性病查,按良性病治
的原则。 问号与句号 主导思维:遵循留有余地的原则。
动与静 主导思维:遵循“动”是绝对的原则,始终保
持发展 的思维。 诊断与治疗 主导思维:恰当安排治疗时机的原则。 病人与疾病 主导思维:全方位治疗病人的原则。 病人与医生 主导思维:遵循医生处于主导地位的原则。
什么是临床诊断思维?
所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中 的辩证思维方法,以辩证唯物主义认识论 为指导,论述诊断形成的辩证途径和逻辑 思维方法。
1 本质:以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法 2 目的:论述诊断形成的辩证途径
论述诊断形成的逻辑思维方法
临床诊断中为何要强调思维的重要性?
(一)医学的发展建立在思维发展的基础上
5程度 6 缓解方式 7 持续时间
休息并服用 硝酸甘油。
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因 2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 3-5分钟。 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间 8 病程 9 放散部位
误诊分类(自学)
按过失原因分类
临床思维的特征和基本原则
临床思维的特征和基本原则(一)临床思维的特征思维作为大脑活动的内在程式,除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外,还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。
临床思维与其它学科的思维方法既有共性,又有自己的特征。
主要包括:1.对象的复杂性临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人,每个人的经历和认知不同,期望得到的服务不同,认识中的重点和躯体精神感受不同,对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。
2.时间的紧迫性临床医生在接诊患者后,需要在一定时间内快速做出判断,因此,临床思维有一定的时间限制,具有紧迫性。
3.资料的不完备性患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的,可能不全面,医生的体格检查局限于专科和场地,也可能是不完全的,患者的辅助检查更不可能囊括所有方面,因此,患者的疾病资料是不完备的。
临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。
4.病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程,不同阶段的患者表现是不同的,在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。
(二)临床思维的基本原则1.整体性原则临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现,要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。
2.一元论原则临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现,不放过任何细微的异常,特别是未得到合理解释的现象。
但当一元论无法解释的时候,也要想到二元甚至多元论。
3.辩证性原则临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。
诊断原发病以前必定须先排除继发的可能,如诊断原发性高血压时,应排除继发性的高血压的原因,须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史,检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。
与此类似,诊断功能性疾病以前必定须先排除器质性疾病,诊断良性病必定须先排除恶性可能,重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义,探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。
4.动态化原则在临床思维训练时需根据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则在鉴别诊断过程中,经过筛选剩下几个可能性较大的疾病,一时得不到支持某一诊断的直接证据,当确定某一个为可能性最大者时,必须考虑其他因素,如发病频率、预后的危险性等,在这种情况下,前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则;一机率原则1.一元化疾病论:尽量用一个疾病去解释多种临床表现,这样做犯错误的机会就比较少,因为临床实际中,同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的;又称单一的病理学原则;如,一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着;胸水病理检查结果是肺小细胞癌燕麦细胞癌;个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌,从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高促进糖元异生出现糖尿病看,这样把肺癌,糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了,这样,考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的;再如,一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病;先用一个疾病解释,后用并发症解释,第三再考虑一个以上的疾病;在诊断思维中,要坚持且不能使自己的判断小于临床资料,用一个病不能合理解释各种临床表现时,必须采取客观现实的态度,否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现;当前老年人多种慢性病并存是常见的;对于病程长,演变复杂的病,常需用多元病论解释;应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列;如:患者男性,67岁,因中上腹部不适、头晕3天就诊;3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史;查Hb64g/L,大便隐血试验+,胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡,表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻;予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服,腹部症状消失,头晕无减轻;4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合,Hb69g/L网织%;继用上药4个月治疗,再行胃镜检查未发现出血性病变,大便隐血仍阳性,遂行结肠镜检查,发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物,活检病理证实为结肠癌;分析延误诊断的原因,老年人“无痛性溃疡多、合并出血多,以出血为主表现者多”等特点,第一次胃镜检出,并继发性贫血的诊断是合理的;但应注意到该病人溃疡面小,且为非活动性,溃疡面也未见隆起的小血管,这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血;积极抗溃疡而愈合,但补铁后Hb无明显上升,提示为非溃疡性出血所致;在临床上常能遇到一些呕血和或便血病人,因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血,胃镜检查发现了一些可以引起出血,但又无活动性出血病变,这种模棱两可的检查结果,容易误导病人的诊断和进一步检查;2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则:在从多种可能诊断中,判定那一种是正确诊断时,还必须考虑概率这一因素,概率总是倾向于那些最常见的疾病,当病员的临床表现符合一种常见病时,切勿诊断为一种罕见病,概率论有一条小概率事件实际不可能性原理,即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则常见的是马;一棵树枝上站着三只小鸟,极可能是麻雀而不是金丝鸟;常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见;一位有上腔静脉阻塞表现的56岁的男子,更倾向于肺癌,而非原发性静脉栓塞;对一位不明原因胸疼的56岁的男子,胸痛作为冠状动脉硬化的一种非典型表现,要比作为心包间皮瘤的典型表现常见得多;对待一个伴有低血钾的高血压病人,考虑罕见的原发性醛固酮增多症,就可能错过的只是一种常见病——利尿剂治疗高血压导致的疾病;还有一种“多发的少见病”,指肺栓塞发病率高,而认识他、及时诊断却很少;再如原发性干燥综合征,近20年认识到和类风湿关节炎一样多,主诉眼干、口干只占1%,常漏诊;树立肿瘤观念,目前我国恶性肿瘤的总体误诊率在%只有%的误诊给病人造成死亡或不可逆的损害,肿瘤也成为多发病,要求医生树立肿瘤观念;故用发病率观点诊断疾病时,要优先考虑恶性肿瘤;还应优先考虑当地流行或发生的传染病、地方病;发病率是动态变化的,随着疾病谱的变化,既往常见病可以逐渐减少而成现在的少见病;既往的少见病可以变成现在的常见病如艾滋病;已经消失的病种可以再度局部流行;由于人类疾病在一万种以上,其中少见病占多数,一种少见病出现的概率虽小,而多种少见病出现的概率并非很小,所以临床医生必须养成既以常见病,又以少见病进行全面分析思考的习惯,克服概率的缺陷,有助于提高临床诊断的能力;概率论中还有一条“小概率事件,大数量必然原理”;对于高等级大医院来说,常见的简单病已经去除,较多的是不典型疾病及少见病;在学术交流会上以及医学杂志中只提出不常见的病例;医生不可能诊断出他一无所知的疾病,缺少少见病知识与经验,往往单纯考虑常见病而忽视了少见病,造成误诊;罕见病,近年国外定量界定:在一定群体内,某种疾病的发病率小于%~1%的疾病;尚克中认为按发病率界定罕见病、少见病不易理解,而提出一般大学教材、诊疗常规书籍中作为条目列出的疾病一般为常见病,未列出的为罕见、少见病;已知常见病数目在1100~1700种之间;罕少见病如,胰升血糖素瘤、类癌综合征、肾上腺皮质增生、肠系膜上动脉综合征、多发性肠息肉等;吴阶平院士说,罕见、少见病是动态的,在当前医学学科分类越来越细的情况下,提出罕见病的观点是一种认识疾病的新方法;二安全性原则有时在必须尽早诊断或治疗时,有几个可能的诊断,既不能肯定,也不能排除,这种情况下初步诊断和治疗方案的选择,只有依据预后的危险性,选取一种与可能的诊断概率无关,而对病人最有利的可能诊断,争取治疗机会;1.良性病与恶性病,优先考虑恶性病;如原因不明的便血是痢疾还是直肠癌,肺部阴影是结核还是肺癌,为了病人的利益,我们宁可考虑周密些或严重些,积极排除恶性疾病;2.器质病与神经官能症,首先考虑器质疾病;不宜轻易作出神经官能症的诊断,根本的原因是延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害,而延误了器质性疾病的结果,往往是很严重的;动脉硬化、甲状腺功能亢进、胃溃疡、肝脏病、慢性工业中毒以及其他多种严重器质疾病,常合并神经衰弱症状群,出现植物神经功能紊乱或心理障碍;一位主诉胸闷、乏力的患者,在心脏肺部作了大量检查未发现异常,疑功能性疾病;很难想到这其实是一位肌无力患者;功能性症状表现常突出,从而成为误诊的高发区;但是诊断器质疾病的也要有充份依据;3.相对于病情进展缓慢的疾病,优先考虑病情变化快,以致骤然死亡的疾病;足趾部的过敏性肿疼,要警提可能出现危及生命的喉头水肿;食欲旺盛的糖尿病人出现食欲差、呕吐,警提酮症酸中毒出现的可能;一般的肺炎是治疗效果最好的,而老年人肺炎,则应按重病对待;4.相对于难以治愈的疾病,优先考虑可治愈的疾病;如在考虑是恶性组织细胞增生症还是败血症时,应该先按败血症治疗,即使败血症的可能性较小也是如此;可以治疗的疾病如恶性贫血、结核病和感染性心内膜炎,除非已排除,否则应放在可能诊断为某些疾病名单中的最前列,若将可治愈的疾病漏诊,那是极不幸的;5.既要考虑本专科的疾病,又要考虑其它专科的疾病;三正确理解诊断思维原则的辩证关系不要忘记这条准则:“对于患这种病的患者来说,没有哪种是罕见病”;可能是这种病,也可能是那种病,这都没有什么意义,问题在于是否患有这种病,只要是有某种病存在的可能,医生就应该采取适当的检查方法,进行明确诊断;理解诊断思维原则的辩证关系,合理应用这些诊断思维原则是正确诊断的关键所在;以常见病为首先考虑的假说方法,以疾病流行为前提,以概率为先导,这些也极易导致临床上的误诊,因此很少单独使用;传统的诊断方法遵循着概率大小,虽然多数情况下是正确的,但是不是在所有情况下都是正确的,有作者分析了临床诊断与尸检资料不符合的病例,大量临床漏诊与一元论诊断观的偏向应用有关;不能在诊断时对诊断思维原则的选择带有主观的随意性,错误地片面强调应用某种思维原则,会导致形成一种从“原则”出发的主观性思维方式;一个医生只有正确掌握了普遍原则,才能有的放矢,尽职尽责;。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
手段:问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求:真实性 系统性 完整性
第一章 诊断疾病的步骤
1、病史:全面系统,真实可靠;
能反映疾病的进程和动态; 具体病历应抓其特征; 能解决约半数以上诊断问题;
2、 体格检查
全面系统重点深入; 边查边问,边想边查, 验证核实,融会贯通; 可解决大部分临床诊断;
3、实验室及其它检查:
根据:病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合:已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗,客 观细致的观察病情,选择必要的检查项 目,以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊 (注意检查的针对性)
临床思维方法
内因:免疫,遗传,代谢等 外因:外伤,感染,中毒,理化,环境因素等
如:风湿性心脏病,结核性脑膜炎,先天性丙种 球蛋白缺乏症,血友病等。 病因诊断说明疾病的本质,对疾病的发展, 转归,预防和治疗有指导意义,因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断:对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
• 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均 应符合三维性原则。
• 要求:优化临床医学工作者的知识结构(目 前存在“人文社会科学缺乏症”,心理学知 识贫乏);加强三维临床判断的理论实践研 究。
对于疾病的诊治过程三个基本定律:
1.诊断: 先考虑常见病后考虑少见病
2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程, 如果出现不能解释的现象,就应该考虑是否为其 他诊断
3、 实验室及其他检查
部署检查应注意的问题:
✓ 检查的意义; ✓ 检查的时机; ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性; ✓ 检查的利弊及安全性如何? ✓ 成本效果分析。
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思维是一种艺术,是辩证哲学的运用,自觉地走辩证哲学的道路,可以 反任何一个工作,一个过程“大大地缩短”。
在临床诊断中如何有效地表达思维?
(一)病史采集 慢性病:“马鞍型”问诊法 急性病:逐步升级问诊法
1
2
(二)体格检查
(1)查什么?
强调全面查体,做到重点突出
(2)怎么查? (3)为什么查?
现状三 (1)在广泛应用现代化诊疗器械的今天,为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势?
(2)医学现代化能不能取代辩证思维? (3)电脑能不能代替人脑?
(四)一个高明的医生,应该是明哲的哲学家
辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒,始终不断地照耀着我40年来的研 究工作,给予了我不可估量的启示。(板田昌一)
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
(2)鉴别诊断 (3)分型 (4)程度 (5)并发症 (6)伴随症
3 诊断(diagnosis)
通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。
第一节 临床诊断思维概说
❖ 什么叫临床诊断思维?(What?) ❖ 为什么在临床诊断中要强调思维的重要性?(Why?) ❖ 在临床诊断中如何有效地表达思维?(How?)
什么是临床诊断思维?
❖ 所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中 的辩证思维方法,以辩证唯物主义认识论 为指导,论述诊断形成的辩证途径和逻辑 思维方法。
绞窄性
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间
严重,出大 汗,被迫停下 休息。
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式 7 持续时间
休息并服用 硝酸甘油。
边查边想,边想边查
(三)实验室检查及其他特殊检查 (四)归纳、整理分析资料(完成第一次飞跃) (五)临床验证与修正(实施第二次飞跃)
(1)如果诊断是正确的 (2)如果诊断是趋向性的 (3)如果诊断是错误的
第二节 临床诊断思维方法
一、从症状入手的诊断思维方法 (一)刻画诊断法 (二)龟缩诊断法 (三)菱形诊断法
1 本质:以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法 2 目的:论述诊断形成的辩证途径
论述诊断形成的逻辑思维方法
临床诊断中为何要强调思维的重要性?
(一)医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性?
(一)医学的发展建立在思维发展的基础上
(一)程序诊断法 (二)除外诊断法 (三)目录诊断法 (四)经验诊断法 (五)接近诊断法
1、诊断依据 (1)易患因素 (2)起病 (3)症状 (4)体征 (5)辅助检查
中年男性48岁,体 胖。饮酒后夜间突发左 侧第一跖趾关节剧烈疼 痛,不能下地行走,查 体发现第一跖趾关节局 部红、肿、发热,可触 及不规则质硬结节。局 部X线检查如图所示。
病 例 典型症状:心前区疼痛
老 年 男 性 65 岁 , 在 一 冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆, 与服务员发生口角后愤然离 去,突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓,疼痛向左肩、 左前臂内侧放射,觉心悸、 气短,被迫站立并停下来休 息,口服硝酸甘油片后症状 缓解。
1诱因 2 起病 3部位 4性质
老年男性 寒冷的冬天 生气
初步诊断:痛风
(2)鉴别诊断 (3)分型 (4)程度 (5)并发症 (6)伴随症
类风湿关节炎 化脓性关节炎 银屑病关节炎 假性痛风
(2)鉴别诊断 (3)分型 (4)程度 (5)并发症 (6)伴随症
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
(2)鉴别诊断 (3)分型 (4)程度 (5)并发症 (6)伴随症
(二)医学的进步促进了思维科学的发展
思维是建立在物质的基础上的
没能临床实践,就没有临床思维 ---(吴阶平)
哲学不应当从自身开始,而应当从它的 反面,从非哲学(自然科学与社会科 学)开始。 ---(费尔巴哈)
(三)科学的思维是高医疗质量的重要因素
现状一 设备现代化,思维简单化
现状二 病史问两句,查体写两行,化验单一大排,高昂的检查项目挨个来
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性?
(一)医学的发展建立在思维发展的基础上 神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性?
(一)医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因 2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 3-5分钟。 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间 8 病程 9 放散部位
近两年劳累后 有类似发作史。
10 伴随症状
1诱因
主要内容及要求
❖ 临床诊断思维概说 (熟悉) ❖ 临床诊断思维方法 (掌握) ❖ 临床诊断思维原则 (掌握) ❖ 正确的诊断从哪来 (了解,自学) ❖ 判断诊断正误标准 (熟悉) ❖ 误诊(熟悉,自学为主)
临床医学的任务是什么?
1 临床医学所属范畴是什么?
医学
自然科学 ……
科 学 社会科学
哲学
2 临床医学的任务包括了两大部分 (1)认识疾病 (2)防治疾病
2 起病
3部位
4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
向左肩、左前 臂内侧放射。
1诱因 2 起病ห้องสมุดไป่ตู้3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状 疼痛伴心悸、
气短。
临床诊断:
❖ 典型劳累性心绞痛。
二、从疾病入手的诊断思维方法
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
突然起病
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
心前区
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质