心包疾病全面精品PPT课件

病毒性（常 肠道病毒(柯萨奇；Echo);疱疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺
见）
病毒etc
感 细菌性 染
结核分枝杆菌（常见，其他少见）；立克次体肺炎球菌 链球菌etc
性 真菌（罕见） 组织浆菌etc
寄生虫（罕 棘球绦虫；弓形虫
见）
免疫（常见） SLE，类风湿；血管炎etc
肿瘤
原发肿瘤（少见，间皮瘤）； 转移瘤（常见，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）
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急性心包炎治疗常用药物
药物 阿司匹林 布洛芬 秋水仙碱
常用剂量 750-1000mg q8h 600mg q8h 0.5mg qd (<70kg) 0.5mg bid (≥70kg)
治疗时间 1-2周 1-2周 3个月
减量
每1-2周减量250—500mg 每1-2周减量200—400mg
非必要，或者最后几周隔日 减量0.5mg(<70kg)或每次 0.5mg(≥70kg)
5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复
正常。（Ⅱa，C）
6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复
正常至少 3 个月。（Ⅱa，C）
7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）
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复发性心包炎常用抗炎药物
治疗推荐：
1. 阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物 一线药物。（Ⅰ，A）
2. 秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs 的一线药物。（Ⅰ，A）
3. 血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C）
4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在
特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）
代谢
尿毒症；粘液性水肿；神经性厌食；etc
非 创伤 感 染
早发性(直接或间接，少见)； 迟发性（心包损伤Syn常见，如心梗后Syn，创伤后，开 胸或介入术后，）
性 药物（少见） 狼疮样Syn（普鲁卡因胺etc）；抗肿瘤药(常合并心肌病)；
etc
其他（常见） 淀粉样变性；主动脉夹层；肺高压；心衰
其他（不常见）先天性部分或完全心包缺失
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急性心包炎的诊断流程
急性心包炎？（体检检查、胸片、超声、CRP、cTn）
不符合诊断标准 排除
是 高度怀疑特定病原或有任何预后不良指标
预后不良的预测指标
主要
❖发热＞38℃ ❖亚急性起病 ❖大量心包积液 ❖心包填塞 ❖阿司匹林或 NSAIDS 治 疗至少 1 周无反应
次要
❖心肌心包炎 ❖免疫抑制 ❖创伤 ❖口服抗凝治疗
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心包综合征
❖心包综合征包括一系列不同临床表现的特 定的症状和体征，统称为心包综合征。
❖包括：心包炎、心包积液（可出现在没有 心包炎的情况下）、心包填塞、限制性心 包炎
心肌心包炎：心包炎明确，可疑合并心肌受累
符合心包炎诊断，心肌损伤标记物升高，超声无局灶或弥漫性LV功能障碍 以心包炎为主，预后良好，不需心肌活检
•炎症标记物升高（CRP;ESR;WBC） •心包炎症的影像学证据（CT, CMR）
持续性 复发性 慢性
持续>4~6周但<3月没有缓解 首次记录的急性心包炎复发，且无症状间隔期为4~6周或更长 持续>3个月
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急性心包炎的诊断推荐
1. 推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（Ⅰ，C） 广泛导联ST段抬高和PR段压低是心包炎可靠典型的表现，短期内变化大。 2. 推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（Ⅰ，C）
心包心肌炎：由心肌炎引起心包受累
有局灶或弥漫性LV功能障碍，心肌酶升高，临床符合心包炎 诊断需心肌活检
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定义和诊断标准
心包炎 定义和诊断标准
急性
炎症性心包综合征，有或无心包积液，符合4项中的2项： 1）与心包炎性质一致的胸痛 （>85%~90%）(尖锐，坐位前倾减轻) 2）心包摩擦音（≤33%） 3）心电图上新出现的广泛ST段抬高或PR段压低（60%） 4）心包积液（新出现或恶化）（60%） 附加证据：
❖ 次要预后不良的预测指标包括：心肌心包 炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。
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❖ 指南中指出：不必对所有患者查明病因，尤 其是结核病发病率低的国家，因为常见病因 引起的心包炎病程相对缓和，病因检查的诊 断获益较低。但对于有潜在病因或提示预后 不良的，应住院治疗。除此之外，可门诊治 疗。
❖ 个人理解：即医疗经济学原理。
3. 推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 线检查。（Ⅰ，C）
4. 推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如 CRP）和心肌损伤（如 CK，肌 钙蛋白）。（Ⅰ，C）
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急性心包炎的治疗推荐
1. 推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（Ⅰ，B） 2. 推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（Ⅰ，B） 3. 推荐 1 周后抗炎治疗反应评估。（Ⅰ，B）
❖ 心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身 性疾病的一部分。临床上，主要包括心包炎、 心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包 肿瘤。
❖ 病因分类，主要为感染性和非感染性 ❖ 病因具有多样性，发达国家以病毒感染为主，
发展中国家以结核菌为主，同时多伴有HIV感 染（中国也一样吗？）
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二 、 心 包 疾 病 的 病 因
心包疾病
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一、解剖结构
❖ 判断题：心包腔位于心肌和心包之间。 ❖ 答案：错 ❖ 心包从结构上，分为浆膜心包和纤维心包，
即浆膜层和纤维层，浆膜层又分为两层，即 脏层和壁层，这两层中间即心包腔。 ❖ 用鸡蛋作比方，最外面的硬壳是纤维层，里 面的蛋黄是心脏，蛋清和蛋清外面的白色薄 膜就是浆膜层
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二、心包疾病的病因
是
高危患者 入院，查找病因 （主要或次要预后指标）
否 NSAID经验性治疗
非高危 不需住院查找病因 对NSAID反应？
否
中危患者 入院，查找病因
是
低危患者 门诊随访 9
❖ 主要预后不良的预测指标包括：发热＞ 38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包 填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周 无治疗反应。
a:阿司匹林和 NSAIDs 应逐渐减量。 b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
糖皮质激素如何逐渐减量（以强 的松剂量作为参考）
a:除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至 25 mg/ 天 强的松 25 mg 相当于甲泼尼龙 20 mg。 b：患者无症状且 C- 反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25 mg/ 天时。 所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/ 天， 维生素 D 为 800-1000IU/ 天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥ 50 岁男性或绝经 女性患者， 强的松起始剂量 ≥ 5mg–7.5 mg/ 天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质1疏4 松