CRRT时常用药物剂量的调整
CRRT抗菌药物使用
• 连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：通过对流和弥散梯度清除溶质。
• 三种模式清除效率：CVVHDF ＞ CVVHD ＞ CVVH
Blood Purif. 2011 Aug; 32(2): 82–88.
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示 Sc=Cuf/Cp
的分子），且透析液或置换液流速相对较慢，药物分子可以充分进行跨膜转运，
故总体来说，抗菌药物相对分子质量大小对于其在CRRT时的清除影响不大。
抗菌药物 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
分子 量 337 1875 1486 585.65 171.15 247.28
CRRT时药物的剂量 无需调整600mg/q12h 负荷剂量12mg/kg，每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg 负荷剂量15-20mg/kg 维持剂量500mg q24-48h 首剂100mg，维持50mg/q12h 7.5mg/kg q6h 800mg/qd
蛋白结合率（PB） 90% 哌拉西林 21% 他唑巴坦 23% 10% 头孢哌酮 70-90% 舒巴坦 38% 40-65% 2% 13-21% 0-30%
CRRT时药物剂量 2g/q12-24h 2.25-3.375g/q6h 2g/q12h 3g/q8h1 1-1.5g/q8h 1g/q12h 0.5g/q6h 3-5mg/kg qd
CRRT治疗中 抗菌药物剂量调整 CRRT
目 录
CONTENTS
1 抗菌药物药代动力学 2 CRRT影响药物清除的因素
3 ICU常用抗菌药物的剂量调整 4 总结
CRRT中药物剂量的调整
实时监测血药浓度
最准确，操作难度较大 对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用
根据药代动力学公式计算
主要针对没有临床资料的药物
表1 肾脏科常用药物的药代参数及行HD和CRRT时调整情况
药名 半衰期（h） 青霉素V钾 0.6 阿莫西林 1 头孢唑啉 2 头孢克洛 1 头孢哌酮 1.6-2.5 头孢呋辛 1.2 头孢他啶 1.2 阿米卡星 1.4-2.3 妥布霉素 2.5 环丙沙星 3-6 左氧氟沙星 4-8 亚胺培南 1 万古霉素 6-8 氯沙坦 3 贝那普利 22 福辛普利 12 阿替洛尔 6.7 蛋白结合率 Vd 50~80 0.5 15～25 0.26 80 0.13-0.22 25 0.24-0.35 90 0.14-0.20 33 0.13-0.18 17 0.28-0.4 <5 0.22-0.29 <5 0.22-0.33 20-40 2.5 24-38 1.1-1.5 13-21 0.17-0.3 10-50 0.47-1.1 30 0.4 95 0.15 95 0.15 45-60 5-10 肾功能正常剂量 0.25 q6h 0.25-0.5 q8h 0.5-1.5 q6h 0.25-0.5 tid 1-2 q12h 0.75-1.5 q8h 1-2.0 q8h 7.5mg/kg q12h 1.7mg/kg q8h 0.5-0.75 q12h 0.5 q24h 0.5-1.0 q6h 0.5 q6h 50mg qd-q12h 10mg qd 10mg qd 50-100mg qd HD后追量 透后给药 透后给药 0.5-1 0.25 透后给药 透后给药 1.0 2/3正常量 2/3正常量 0.25 q12h 25-50% 透后给药 0.5 q48-96h 不清 不用 不用 25-50mg CRRT剂调整 不用调整 不用调整 0.5-1.5 q12h 不用调整 不用调整 1.0 q12h 1-2.0 q24-48h 30-70 q12-18h 30-70％q12h 0.2 q12h 50% 50% 0.5 q24-48h 100％ 50-75％ 100％ 50% q48h
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
crrt时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
CRRT的药物调整
举例
药物 环丙沙星 头孢羟唑
ClT
ClR
ClNR
FrEC
145
15（10%） 130（90%）
0.13
190
182（96%） 8（4%）
0.45
Байду номын сангаас
环丙沙星无需调整剂量，而头孢羟唑需要调整剂量
药物分布容积
药物分布容积（Volume of distribution, Vd）是假设药物以血浆浓度均匀分布于 机体的水容积
蛋白结合率
很多因素会影响药物和蛋白的结合
◦ 尿毒症氮质血症 ◦ pH ◦ 高胆红素血症 ◦ 药物相互作用 ◦ 药物和蛋白质克分子比
游离脂肪酸浓度可影响药物和蛋白的结合
◦ 竞争结合→游离头孢羟唑增加 ◦ 增加另外一些头孢菌素和蛋白的结合力
头孢噻吩、头孢甲氧噻吩
药物携带的电荷特性
滤膜的血液侧常吸附阴离子蛋白（如白 蛋白），可减少阳离子的清除、增加阴 离子的清除
ICU最为常见的严重状况是脓毒症和急 性肾衰，而且往往合并存在
CRRT是ICU重要的抢救技术，一般通过 静脉-静脉途径实施
◦ CVVH
◦ CVVHD
◦ CVVHDF
ICU中CRRT有时会被中断，应当注意其 对CRRT的影响
CRRT对药物清除的影响
通过肾脏替代的作用，对部分药物直接 清除
通过改变内环境，改变药物的代谢方式
血液透析对药物的清除
ClCVVHD≈Qd×Sd
经典的CVVHD中，Qb远大于Qd，所以透析液的药物 呈饱和状态，因此Qd是影响药物清除的主要因素
◦ 氨基甙类药物Vd 0.3L/kg左右，几乎以原型 从肾小球滤过，CBP时亦较多被清除，应调 整用药方式
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点连续性肾替代治疗（CRRT）是临床危重症患者的重要治疗手段之一，在救治过程中，许多危重症患者需同时使用抗真菌药物。
接受CRRT 治疗的患者可能会对抗真菌药物的药动学（PK）和药效学（PD）产生影响，进而影响药物的疗效和安全性。
目前临床上常用的深部抗真菌药物主要包括多烯类药物、唑类药物以及棘白菌素类药物。
在CRRT 治疗期间，合理调整抗真菌药物的剂量显得尤为重要。
一、多烯类药物如两性霉素 B（AmB），主要剂型有两性霉素 B 脱氧胆酸盐（AmB-D）和 3 种两性霉素 B 脂质制剂【包括两性霉素 B 脂质体（L-AmB）、两性霉素 B 胶状分散体、（ABCD）、两性霉素 B 脂质复合体（ABLC）】，抗真菌谱广、活性强，是目前有效的抗侵袭性真菌感染药物。
(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，抗真菌后效应（PAFE）较长；表观分布容积（Vd）：AmB 为 4L/kg、脂质体为 0.1～0.4L/kg；半衰期：AmB 为 24 h、脂质体为 6.8 h；缓慢经肾脏清除。
(2) CRRT 期间剂量调整目前缺乏 AmB-D、ABCD 在 CRRT 期间的剂量研究，基于 PK 特征，推测在 CRRT 期间 AmB 脂质体无需调整给药剂量。
(3) 特殊人群使用L-AmB 因尿中排泄较少，故不推荐用于泌尿系感染。
正使用氨基糖苷类药物、利尿剂（保钾利尿剂除外）、万古霉素、多黏菌素类药物等的患者，应避免使用 AmB-D，以减少肾毒性风险。
肝病患者避免使用 AmB-D。
不推荐用于正使用皮质醇和肾上腺皮质激素者，因可加重诱发低血钾。
二、唑类药物如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑，为 PAFE 较长的抗真菌药物，有广谱抗真菌作用，主要用于治疗侵袭性真菌病。
1. 氟康唑(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，适用于泌尿道真菌感染的治疗；蛋白结合率为 10%，分布容积（Vd）为 50L，半衰期在 20～50 小时；为CYP2C9 和 CYP3A4 中效抑制剂，CYP2C19 同工酶强效抑制剂；药物的主要清除途径是肾脏，约有 80% 的药物剂量以原形随尿液排出。
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CRRT时常用药物剂量的调整
正在接受CRRT支持治疗的危重症患者的药代动力学非常复杂，很多参数会影响抗菌药物的清除，主要包括药物理化性质因素、患者因素和机械因素。
药物因素主要包括：①药物的蛋白结合率，蛋白结合率越高，药物越容易与血清蛋白结合，越不容易透过CRRT清除，而蛋白结合率越低，游离药物浓度越高，越容易清除；②药物的分布容积，分布容积越大，药物与组织结合能力越大，越难以被清除。
患者因素主要和药物的理化性质相关，如低蛋白血症时，血清蛋白水平下降，药物结合能力下降，可能出现游离药物比例增加，药物容易经CRRT清除；感染中毒症（Sepsis）时，药物通透性增加，客观上增加了药物的组织结合能力、增加了药物分布容积，药物不容易清除。
机械因素包括：①CRRT 时血液和置换液流量，流量越大，滤器跨膜压越大，药物清除效率越高；②滤器膜孔径的大小，孔径越大，药物清除效率越高，与传统滤器相比，现在生物合成膜滤器的孔径更大，能够更快地清除、更大分子量的药物。
综合考虑上述因素，结合文献，现将常规CRRT条件下（CVVH），常用抗菌药物的剂量调整建议列表如下，供参考。
需要指出的是，CRRT 是抗菌药物的药代动力学非常复杂，影响因素众多，条件允许，监测血药浓度将更有利于药物的规范、有效的应用。