急性冠脉综合征最新版本
急性冠脉综合征
（四）临床表现
诱发因素
➢ 与寒冷、气温变化有关 ➢ 常在安静或睡眠时发作 ➢ 心肌耗氧增加、血供减少
先兆
➢ 发病数日前有乏力、胸部不适， 活动时心悸、气急、烦躁、心 绞痛等前驱症状
➢ 心绞痛发作较以往频繁、程度 较剧、持续较久、硝酸甘油疗 效差、诱发因素不显
7 并发症治疗 9 康复和出院后治疗
（九）预后
急性期病死率 ➢ （住院）过去：30% ➢ 监护室：15% ➢ 溶栓：8% ➢ 住院90min内实施PCI：4% 死亡多发生在1周内，尤其数小时内。（七日来复） 伴发休克/心衰、恶性心律失常等，病死率尤高
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疼痛 1、部位 2、性质 3、诱因 4、时限 5、频率 气喘、肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收表现 1、发热 2、WBC增加 3、ESR增快 4、心肌酶增高 心电图改变
心绞痛
急性心肌梗死
中下段胸骨后 压榨样或窒息性 劳力、情绪激动 短、15分内 频繁发作 极少 升高或无改变 无
可稍低或上腹部 更剧烈 不常有 长、数小时或1-2天 不频繁 可有 常降低，甚至休克 可有
并发症，防止猝死
护理
12h卧床；无并发 症，24h内床上肢 体活动无低血压， 第3d病房内走动。
2.再灌注治疗
起病3-6h，开通梗死相关动脉，使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌/缩小心肌梗 死范围，减轻梗死后心肌重塑。
1
介入治疗（PCI）
发作12h内
2
溶栓治疗
起病12h内，最佳＜3h
3
冠脉旁路移植术（CABG）
NSTEACS病因
冠状AS
易损斑块破裂/糜烂
血小板聚集 急性血栓形成
急性冠脉综合征诊治指南解读
医脉通2013-08-07 分享侯爱洁近年来，急性冠脉综合征（ACS）诊疗指南更新很快，为方便大家掌握指南的要点，在锦州召开的第二届中国基层心血管病大会上，辽宁省人民医院的侯爱洁教授对最新ACS诊治指南进行了解读。
详细内容如下：1、非ST抬高急性冠脉综合征指南近几年，非ST抬高急性冠脉综合征指南更新较快，2007年ACCF 和AHA联合发布了不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞病人的管理指南，2011年对该指南进行了全面修订，2012年再次修订了该指南。
2011年，ESC发布了非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南。
2012年5月份，中华医学会心血管分会也发布了中国的非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断与治疗指南。
1）新指南强调早期NST-ACS的风险评估低危险分层个体化评估，NST-ACS是连续的过程，随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化。
新指南推荐应用缺血积分系统（TIMI评分和GRACE）。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP、NT-proBNP）等对早期风险评估的价值有待确定。
2）NST-ACS的治疗改善心肌缺血除有禁忌证外，常规应用β受体阻滞剂；ACEI/ARB通过RAS系统发挥显著的心血管系统保护作用；硝酸酯类远期疗效尚缺乏随机双盲试验证据；CCB目前缺乏改善长期预后的证据。
抗栓治疗入院后尽早开始双联抗血小板治疗，对于出血风险低或CABG可能性小的患者，也可以给予普拉格雷60mg；出血风险小，可以考虑上游静脉给予GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂；磺达肝葵钠因其高选择性的抑制Xa因子，抑制凝血酶的产生，从而发挥其优异的抗凝作用，因此，20112011ESC非ST段抬高性急性冠状动脉综合征预防指南推荐磺达肝葵钠作为NST-ACS的首选用药（Ⅰ类推荐，B级证据）。
对于行PCI治疗的患者，术后抗血小板治疗至少维持12个月，不主张常规基于血小板功能测定，增加氯吡格雷维持量，少数患者考虑行血小板功能测定或CYP2c19功能丧失变异的基因测定，以评估血小板抑制剂反应。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是一种临床上常见的心血管急症，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
该疾病具有发病急、病情危重和病死率高的特点，临床上的及时诊断和恰当治疗对患者的预后至关重要。
中国心血管病学会于最近发表了《中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南》。
这一指南参考了国内外大量的临床研究和专家共识，旨在为临床医生提供明确的诊断和治疗方案，以提高ACS患者的生存率和生活质量。
根据最新临床指南，中国的急诊急性冠状动脉综合征的诊断和治疗应包括以下几个方面：1. 临床评估和心电图（ECG）：对于出现胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行临床评估和ECG检查。
ECG是诊断ACS的基础，可以用于判断室壁缺血的位置和程度。
2. 心肌标志物检测：在临床症状和ECG检查提示ACS的基础上，应进行心肌标志物检测，如心肌肌钙蛋白（Troponin）检测。
心肌标志物的升高可以确认心肌损伤，进一步确诊ACS。
3. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）：冠状动脉造影是ACS诊断的金标准，可以直接观察冠状动脉病变情况，确定病变程度和冠脉血流灌注情况。
对于高危和中危患者，冠状动脉造影是必要的。
同时，冠状动脉造影结果还可为冠状动脉血运重建选择合适的治疗策略。
4. 早期药物治疗：在诊断ACS后，应立即给予患者规范的药物治疗。
包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗栓药物（如肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等）和镇痛药（如硝酸甘油）等。
5. 冠状动脉血运重建：对于有冠状动脉严重病变的患者，应尽早进行冠脉血运重建。
常见的方法有经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和冠脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）。
《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》解读PPT课件
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥 胖、缺乏运动等不良生活习惯是ACS 的主要危险因素。
临床表现与诊断依据
临床表现
典型症状包括胸痛、胸闷、心悸、气促等，可伴随恶心、呕 吐、出汗等表现。严重者可出现休克、心力衰竭等症状。
诊断依据
心电图检查可见ST段抬高或压低，T波倒置等改变；心肌酶学 检查可见肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）等 指标升高；影像学检查如超声心动图、冠状动脉造影等有助 于明确诊断。
PCI围手术期管理优化
PCI术前评估
强调对患者进行全面评估，包括 缺血风险、出血风险、肾功能等
，以制定个体化治疗方案。
PCI术中策略
推荐使用径向动脉入路进行PCI 术，以降低出血和血管并发症风 险；对于复杂病变，可考虑使用 血管内超声（IVUS）或光学相干 断层成像（OCT）指导手术策略
。
PCI术后管理
定义与分类
定义
急性冠状动脉综合征（ACS）是 由于冠状动脉内斑块破裂、血栓 形成导致心肌缺血、损伤或坏死 的一组临床综合征。
分类
ACS包括急性心肌梗死（AMI） 、不稳定型心绞痛（UA）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI） 。
发病原因及危险因素
发病原因
主要病因包括冠状动脉粥样硬化、斑 块破裂、血栓形成以及冠状动脉痉挛 等。
人工智能辅助诊断与治疗
运用人工智能技术辅助医生进行急性冠状动脉综 合征的诊断和治疗决策，具有广阔的发展前景。
THANKS
感谢观看
感染防控
加强无菌操作，合理使用 抗生素，降低感染风险。
长期随访管理建议
01
02
03
04
定期随访
对患者进行定期随访，了解病 情变化和治疗效果。
急性冠脉综合征诊疗规范(标准版)
急性冠脉综合征诊疗规范【概述】急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。
临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一组临床综合征。
ACS是成人心脏猝死的最主要原因。
【临床表现】1．症状(1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。
(2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。
(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。
2．体征(1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。
(2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音，奔律等。
(3)两肺可闻及湿啰音（行Killips分级）。
(4)心源性休克患者可出现休克相关体征。
【诊断要点】1．ST段抬高心肌梗死的诊断(1)持续胸痛>20分钟，服用硝酸甘油不缓解。
(2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段高≥0. 1mV。
(3)血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。
2．非ST段抬高心肌梗死的诊断非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高≥正常值上限的2倍。
3．不稳定心绞痛的诊断初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观依据：①胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关T波变化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或TnI增高。
最新急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
六. UA/NSTEMI的药物治疗
2. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂降低心肌需氧量和增加冠状动脉 灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证 时应当早期开始使用β受体阻滞剂。
小剂量开始逐渐增加 使用β受体阻滞剂的目标心率为50～60次/min。
急性冠脉综合征
六. UA/NSTEMI的药物治疗
3. 钙离子拮抗剂
变异型可用钙通道阻滞剂
急性冠脉综合征
六. UA/NSTEMI的药物治疗
（二）抗血小板治疗 n 乙酰水杨酸 n ADP受体拮抗剂 n 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
急性冠脉综合征
口服抗血小板治疗推荐
阿司匹林，负荷量300mg，维持量75-100mg 氯吡格雷，负荷量300-600mg，随后每日75
左心功能障碍，左室射血分数(LVEF) <35%； (5) 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。
急性冠脉综合征
心肌梗死 （myocardial infarction，MI）
急性冠脉综合征
心肌梗死-病因及发病机制
lipi脂d c核ore
→
血栓
急性冠脉综合征
44
在不稳定斑块的基础上，各种诱因，造 成斑块破溃，继而血栓形成；引起冠脉 完全阻塞，血供急剧减少或中断，侧支 循环尚未建立，引起心肌严重而持久地 急性缺血达20-30min以上，导致心肌坏 死。少数是由于斑块内出血或冠脉持续 痉挛
力强度固定特点
急性冠脉综合征
不典型心绞痛
➢ 以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 ➢ 以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 ➢ 以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 ➢ 以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 ➢ 糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无
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非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
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中华医学会心血管病分会
高危标准建议
48h 内心绞痛反复发作 MI 后心绞痛 持续 ＞20 min 的静息性胸痛 硝酸甘油效果差或无效 伴心力衰竭或低血压/心动过缓/心动过速 年龄 ＞75岁 ST 段下降＞0.1mv 血浆肌钙蛋白明显升高
(修复型)
外膜 中层平滑肌细胞(收缩型)
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5
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜 精品课件
病因及发病机制
不稳定斑块破裂 血小板聚集 血栓形成
冠状动脉狭窄加重 冠状动脉痉挛
急性或亚急性心肌供氧减少。
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不稳定性心绞痛和 非ST段抬高心肌梗死
NQMI
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Байду номын сангаас
QwMI 心肌梗塞
ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管完 全闭塞 （红色）
血管未完 全闭塞 （白色）
ST段抬高心梗 死亡/猝死
CK-MB或肌钙蛋白升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
进展为ST段抬高心梗
精品课件 肌钙蛋白升高或正常
4
动脉粥样硬化斑块形成
内皮细胞
纤维帽
脂核
内膜平滑肌细胞
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冠状动脉造影(CAG)金标准”
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24
显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围
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25
冠状动脉病变造影图
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五. 诊断---危险性分层
根据病史、疼痛特点、临床表 现、心电图及心肌标记物测定结果， 可以对UA/NSTEMI进行危险性分层。
低度危险性-- 中度危险性-- 高度危险性---
力强度固定特点
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不典型心绞痛
➢ 以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 ➢ 以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 ➢ 以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 ➢ 以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 ➢ 糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无
心绞痛症状 ➢ 高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、
急性冠脉综合征（ACS)
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1
ACS的概念
ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 ，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起 不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导 致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生 理过程的临床综合征。
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急性冠脉综合征
非ST 段抬高
有ST 段抬高
NSTEMI
不稳定型心绞痛
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六. UA/NSTEMI的治疗
治疗目的 缓解缺血 预防严重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死)。
治疗目标 解除心绞痛 预防 MI 保护存活心肌 预防死亡
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六. UA/NSTEMI的治疗
一般治疗 休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
药物治疗 抗缺血治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 冠脉血运重建治疗
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一. 定义
动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不 同程度的表面血栓形成、血管痉挛 及远端血管栓塞所导致的一组临床 症状，合称为非ST段抬高型急性 冠脉综合征。
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一、发生机制
lipi脂d c核ore
→
血栓
动脉粥样斑块不稳定、破裂、血栓形成
冠脉痉挛
血液流变学异常
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二. 临床表现 1.症状： 胸痛是主要症状
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六. UA/NSTEMI的药物治疗
（一）抗缺血治疗
1. 硝酸酯类药物
◆ 减轻症状，不降低死亡率 ◆ 易耐药 6 ～ 10 h 血中无浓度
◆ 不良反应：头痛，低血压
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六. UA/NSTEMI的药物治 疗
心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油，每次 0.5mg, 必要时每间隔 5 min 可以连用 3 次，或
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四. 实验室检查
二、血清心肌酶
升高时间 高峰时间
常
①MYO（肌红蛋白）
2h
12h
48 h
出现最早，但特异性不强
②cTnT （肌钙蛋白）
3-4h
24-48h
天
cTnI
11-24 h
天
出现稍迟，而特异性高
③ CK-MB（肌酸激酶同工酶） 4 h
16-24 h
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降至正 24-
10-14
7-10
其他心律失常、低血压，甚至休克 ➢ 以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
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由于从贫没原血有来、过有感心SA绞染，痛、，甲
•不稳定型心绞痛U亢A1月、内心发1律月作内失频新常繁发等，生加诱重发，
静息性心绞痛 初发性心绞痛
的稳性 改心定质 变改 ，绞性变 疗痛心， 效称绞延差继痛长发。，性诱不因
UA时静息心电图可出现 2 个或更多的相邻导 联S-T段下移≥0.1MV。
NSTEMI的心电图 ST段压低和T波倒置比 UA 更明显和持久，并有演变过程，如T波倒置逐渐 加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常 Q波。
两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及 是否检测到血中心肌损伤标志物。
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三. 心电图表现
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冠心病常见症状
典型心绞痛
诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、 大便）
缓解方式：休息或含服硝酸甘油 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩
或左前臂尺侧 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳
3-4天 21
五. 诊断
持续进行性加重的胸闷和/或胸痛 缺血性心电图改变 心肌损伤标记物的变化情况
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五. 诊断
对于诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者， 可以作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心 肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。
冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以 直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
恶化型心绞痛
变异型心绞痛
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14
非 S-T 段抬高的心肌梗死
临床表现与 UA 相似，但是比UA更严 重，持续时间更长。
UA可发展为 NSTEMI 或 STEMI 。
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二. 临床表现
2．体征：
大部分UA/NSTEMI可无明显体征。 严重时出现心功能不全体征。
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三. 心电图表现
变异性心绞痛 S T 段呈一过性抬高。 心电图正常并不能排除ACS的可能性。
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ST段抬高的心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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四. 实验室检查
心肌损伤标记物 可以帮助诊断 NSTEMI，并 且提供有价值的预后信息。
包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白 、肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I（cTnI）。