(整理)恶性肿瘤外科主治医师考试考点

恶性肿瘤外科主治医师考试考点

一、诊断方法

（一）病史：

1.年龄：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，癌多发生于中年以上，但青年癌往往发展迅速。

2.病程：恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，老年的恶性肿瘤发展相对缓慢。

3.过去史：应注意以下几个方面。①有些肿瘤有家族多发史或遗传史：如胃癌、大肠癌、食管癌、鼻咽癌。②有些癌有明显的癌前病变或相关疾病史：如乙型肝炎与肝癌，鼻咽癌与EB病毒反复感染，肠道腺瘤性息肉与大肠癌。③吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史。

淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热。

■关于下列恶性肿瘤的特点，不正确的是（答案：B）

A.老年恶性肿瘤发展相对缓慢

B.儿童肿瘤多为肉瘤

C.胃癌、鼻咽癌常有家族史

D.乙型肝炎和肝癌相关

E.肠息肉与大肠癌相关

（二）体格检查

1.肿块的部位：明确肿块部位，有助于分析肿块的组织来源与性质。

2.肿瘤的性状：大小、形状、软硬度、表现温度、血管分布、有无包膜及活动度。

3.区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤需检查颈部淋巴结，肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结。

（三）实验室检查

1.常规检查

包括血、尿及粪便常规检查。胃癌患者可伴贫血及大便隐血。白血病血象明显异常。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性。泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤尿中可出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。这类阳性结果可为诊断提供线索。

2.血清学检查

（1）肝癌、骨肉瘤：血清碱性磷酸酶可升高；

（2）肝癌及恶性淋巴瘤：血清乳酸脱氢酶增高；

（3）肺癌：α-酸性糖蛋白增高；

（4）产生激素的器官发生肿瘤时，血中相应激素分泌增加。

3.免疫学检查

（1）癌胚抗原（CEA）：结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。

（2）α-胚胎抗原（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤均可增高。

（3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA—IgA抗体）对鼻咽癌较特异。

4.流式细胞分析术（FCM）：分析染色体特性，了解肿瘤细胞恶变程度。

5.基因诊断：确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在。

（四）影像学检查

1.X线检查

（1）透视与平片：平片是检查肺肿瘤、骨肿瘤的首选方法，钼钯X线可检查软组织肿瘤：乳腺癌。

（2）造影检查

应用对比剂：如钡剂作钡餐与灌肠，用碘剂作造影。主要用于消化道。

器官造影：可经口服、静脉注射或内镜下插管，注入碘剂等对比剂，可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态。

血管造影：显示患瘤器官或肿瘤的血管图像。

空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤。

2.电子计算机断层扫描（CT）

应用计算机图像处理技术，显示肿瘤横切面图像，参考密度与CT值，判断肿瘤的部位与性质。

3.超声

利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所有部位、范围及判断阴影性质，广泛应用于肝、胆、胰、脾、肾、颅脑、子宫、卵巢、甲状腺、乳腺等疾病诊断。超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%～90%。

4.放射性核素显像（ECT）

对某些组织亲和的核素进入人体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）呈占位病变。另一些核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照像机追踪其分布并记录图像以作诊断。

5.远红外热像检查

肿瘤局部代谢及血供的增减，影响局部表面温度，借此温差与其分布，应用远红外线摄影所示图像，可用以判断肿瘤的性质与代谢状况。

（五）内镜检查

用内镜直接观察肿瘤或病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还可作某些X线造影，摘除小的病变或息肉。

（六）病理形态学检查

这是目前确定肿瘤的直接而可靠的依据。

（1）临床细胞学检查：

①体液自然脱落细胞；②粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞；③细针穿刺涂片或超声波导向穿刺涂片。

（2）病理组织学检查：切除送检；穿刺活检；快速（冰冻）切片诊断。

■确诊肿瘤最可靠的方法是（答案：E）

A.CT检查

B.DSA检查

C.B超检查

D.肿瘤标记物检查

E.病理学检查

二、肿瘤分期与转移方式

（一）肿瘤分期

国际抗癌联盟TNM分期法

T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1表示小，4代表大，0为无。以此三项决定分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。

乳癌国际TNM临床分明

（二）肿瘤转移方式

1.直接蔓延：是肿瘤细胞与原发灶相连续的扩散生长。

2.淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移。但也可呈“跳跃式”而转移至“第二、第三站”淋巴结。

3.种植性转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的是胃癌种植到盆腔。

4.血道转移：静脉内压力低且常无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入，随体腔压力与血流压力的改变而流动。腹内肿瘤可经门静脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移至肺；肺癌可随动脉系统而至全身播散，到骨、脑等。

关于肿瘤的转移错误的是（答案：D）

A.胃癌可转移至盆腔

B.乳癌可转移至锁骨上淋巴结

C.交界性肿瘤不出现转移

D.肝癌可出现脑转移

E.肺癌可出现骨转移

三、治疗原则

治疗方法有手术切除、化学治疗、放射治疗、中医药治疗及生物治疗等，根据肿瘤性质，发展程度和全身状态而定。

良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。

恶性肿瘤采用综合治疗方案：Ⅰ期者以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

（一）手术治疗

手术切除恶性肿瘤，仍然是最有效的治疗方法。

（1）根治手术

包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围一定范围的正常组织和区域淋巴结整块切除。有些乳癌应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房附近的软组织。

（2）扩大根治术

在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。如在乳癌根治基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫。

（3）姑息手术

解除或缓解症状，减轻痛苦，改进生存质量，可争取综合治疗机会，从而延长生命。晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术，大肠癌伴肠梗阻时作肠造口术。

（4）其他

激光手术切割或激光气化疗。超声手术切割。冷冻手术。腔镜下的手术，作为一种微创手术，也广泛应用于肿瘤治疗。

（二）化学疗法

目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。

化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。

1）化疗药物分类

（1）按作用原理分类

1）细胞毒素类药物：如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥等。

2）抗代谢类药：如5－氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。

3）抗生素类：如丝裂霉素、阿霉素、争光霉素、更生霉素等。