脑动脉供血不足病历模板
脑动脉供血不足病历模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑供血不足病程记录
脑供血不足病程记录病程背景脑供血不足是一种常见的神经系统疾病，由于脑血流量不足，导致脑细胞无法得到足够的氧气和营养物质，引起一系列症状，严重时可能导致脑梗死。
该病程记录旨在记录患者的病情变化和治疗过程，以便医生进行综合评估和治疗决策。
患者基本信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住院号：[住院号] 入院日期：[入院日期] 主治医生：[主治医生]病程记录入院情况患者由家属陪同前来就诊，主述头痛、头晕、乏力等症状已持续一周。
查体发现患者血压偏高，神经系统检查未见明显异常。
入院后开始进行相关检查。
辅助检查结果•大脑平衡测试：显示脑供血不足的病理征象；•颅脑 CT：显示脑出血、闭塞血管等异常情况；•脑电图：未见明显异常；•血液检查：白细胞计数正常，血红蛋白偏低；•血压监测：间断出现高血压。
确诊与治疗计划经过详细的检查和综合评估，确诊为脑供血不足。
根据患者的具体情况，制定以下治疗计划： - 药物治疗：采用降低血压、改善血液循环的药物治疗； - 减少危险因素：指导患者改善生活习惯，如控制饮食、戒烟限酒等； - 康复训练：进行康复训练，包括言语康复、运动康复等，以改善患者的功能恢复。
疾病观察与治疗效果评估患者在住院期间进行了进一步的观察和治疗，以下是观察和治疗过程的记录：- 第一次观察（入院后第3天）：患者主诉头痛减轻，头晕缓解，意识状态良好，血压稳定，神经系统检查未见明显异常； - 第二次观察（入院后第7天）：患者症状进一步改善，经血液检查，血液相关指标已接近正常范围，神经系统检查未见明显异常； - 第三次观察（入院后第10天）：患者头痛、头晕已完全缓解，经颅脑CT 检查，脑部异常显示有所减轻，患者情绪较前更为稳定。
出院记录患者病情持续稳定，头痛、头晕等脑供血不足症状已缓解。
在会诊主治医生的指导下，患者被判定可以出院。
出院时情况如下： - 病情稳定，无明显症状； - 血压正常，血液相关指标基本恢复正常； - 康复训练指导书已提供给患者及家属，并约定定期复诊。
脑供血不足病例模板范文
脑供血不足病例模板范文# 脑供血不足病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋最近老迷糊，就像有团雾在里面似的，晕晕乎乎的，有时候还感觉脑袋里面嗡嗡响呢。
”患者愁眉苦脸地说道。
三、现病史。
患者大概从[具体时长，如两个月前]开始，就时不时地觉得头晕。
这种头晕不是那种天旋地转的晕，就是感觉脑袋沉沉的，不清醒，就像没睡好觉一样。
最初呢，只是偶尔在下午的时候出现，患者以为是工作累了，没太在意。
可是最近啊，这头晕越来越频繁了，早上起来就开始晕，到了晚上也不见好。
患者还说，有时候走着走着路，就感觉腿发软，像踩在棉花上似的，心里直发慌。
而且记忆力也变得很差，刚要做的事儿，一转身就忘了。
就像前几天，本来打算去厨房拿盐，结果到了厨房就站在那儿，不知道自己要干啥了，想了半天才想起来。
另外，患者还反映脑袋里面老是有那种“嗡嗡”的声音，尤其是在安静的环境里，特别明显，就像有只小蜜蜂在脑袋里飞似的，可烦人了。
四、既往史。
1. 患者以前身体还算可以，不过有点高血压，已经得了[具体时长，如三年]了。
一直吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别稳定，就像调皮的孩子，忽高忽低的。
2. 患者有吸烟的习惯，烟龄都有[X]年了，每天大概抽[X]根烟。
患者自己也知道吸烟不好，可就是戒不掉，还自嘲说：“这烟啊，就像我的老朋友，想甩都甩不掉。
”3. 偶尔会喝点酒，但是量不多，也就是逢年过节的时候才多喝几口。
五、家族史。
患者的父亲有高血压和冠心病，母亲身体还不错，但是奶奶有过脑中风的病史。
患者一提到家族史，就有点担心地说：“大夫，你说我这不会是遗传了啥不好的病吧？”六、体格检查。
1. 体温：[具体体温数值]，正常。
2. 血压：[具体血压数值]，有点偏高，不过比平时稍微好一点。
3. 心率：[具体心率数值]，基本正常。
脑供血不足入院记录书写范文
脑供血不足入院记录书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的，而且有时候还感觉脑袋发木，就这么持续了好几天啦，实在是受不了了，所以就来医院看看了。
”三、现病史。
除了头晕，还伴有脑袋发木的感觉。
患者形容就像是脑袋被一块湿布裹住了，不清爽，对外界的反应都好像慢半拍似的。
有时候走着路呢，突然就感觉脑袋一木，差点就摔倒了，可把自己吓了一跳。
在头晕发木的这段时间里，患者也没发现有什么能让这些症状减轻或者加重的特别因素。
患者自己在家也试着量了血压，血压倒是基本正常的。
没有耳鸣、听力下降的情况，眼睛看东西也还清楚，没有重影或者模糊的现象。
也没有恶心、呕吐的症状，吃饭还算是正常的，就是因为这头晕啊，整个人的精神状态不太好，老是提不起劲儿来。
患者为求进一步诊治，今天就来到咱们医院啦，门诊以“脑供血不足”收入院。
四、既往史。
患者过去身体还算是可以的，没得过什么大病。
就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么手术，没受过什么重伤。
预防接种史是按照国家计划正常进行的。
不过呢，患者说自己平时的生活习惯不是特别好。
“大夫啊，我这人啊，就爱抽烟，一天得抽个[X]根烟呢，就像烟是我的好朋友似的，离不了。
而且我还不爱运动，就喜欢往沙发上一躺，看看电视啥的。
”五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过什么传染病流行地区，也没有接触过传染病患者。
患者的生活比较规律，就是前面说的不太爱运动。
饮食方面，比较爱吃肉，蔬菜水果吃得相对少一些。
抽烟的情况前面也说了，喝酒呢，偶尔会喝一点，但量不大，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯啤酒。
脑动脉供血不足病历书写模板范文
脑动脉供血不足病历书写模板范文英文回答：I. Chief Complaint.The patient presented with complaints of recurrent episodes of dizziness and loss of balance over the past month.中文回答：主诉：患者近一个月来反复出现头晕和失衡的症状。
II. History of Present Illness.The patient reported experiencing these episodes of dizziness and loss of balance after prolonged periods of physical exertion or stress. The symptoms typically lastedfor a few minutes and resolved spontaneously. There were no associated symptoms such as headache, blurred vision, or speech difficulties. The patient denied any history of trauma or recent illnesses.中文回答：现病史：患者报告称在长时间体力活动或压力后出现这些头晕和失衡的症状。
症状通常持续几分钟并自行缓解。
没有伴随的症状，如头痛、视力模糊或言语困难。
患者否认有任何外伤或最近的疾病史。
III. Past Medical History.The patient had a history of hypertension for which he was on regular medication. He denied any other significant medical conditions or surgeries in the past.中文回答：既往病史：患者有高血压病史，正在接受规律治疗。
脑供血不足病历范文(优选十七篇)
脑供血不足病历范文(篇一)1、导入新课首先是导入环节，采用多媒体的方式导入。
展示流感季节人们打吊瓶的图片，并提问：同学们都打过吊瓶吧？当我们扁桃体发炎时，打吊瓶医生会将针头刺入我们的静脉，那吊瓶中的药物是如何到达支气管发炎的部位的呢？引发学生疑问，引入本课。
这样的'导入通过图片吸引学生兴趣，通过生活实例并设置疑问，激发学生的好奇心，引起学习动机，从而提高学习效率。
2、新课展开根据教学内容，我将本环节分为2部分。
第一部分：体循环和肺循环。
先让学生阅读教材相关内容，然后分组就“人体内的血液循环途径是怎样的？”这一问题进行讨论。
接下来，我把写有心脏不同结构名称的纸片放在几个信封中，发给各个小组，请学生们用粘贴剪贴图的方式，完成“血液循环图”。
这样的设计，通过自主学习和小组讨论形成自学的能力和团结协作的精神。
游戏的方式可让同学们在轻松的环境下学会知识，顺利突出教学重点。
第二部分：血液成分的变化。
最后，展示动脉血、静脉血标本，区分动脉血、静脉血的颜色，设疑：动脉血管里流的一定是动脉血吗？静脉血管里流的一定是静脉血吗？通过这个问题，消除学生的知识误区，让学生学会区分静脉血和动脉血。
为了巩固本节知识点，我会利用多媒体展示导入时的问题：吊瓶中的药物是如何到达支气管发炎的部位的呢？引导学生根据本节课所学作答，预设学生能说出：消炎药→各级静脉→上腔静脉→右心房→经肺循环→左心房→左心室→主动脉→各级动脉→支气管发炎部位。
这样的设计一方面解决导入时的问题，达到前后呼应的效果，另一方面通过这样的问题，也能检验学生本节课所学。
3、小结作业课堂的最后，我会与学生共同总结本节所学，帮助学生形成完整的知识体系。
并布置如下作业：画出体循环和肺循环的简图，标明其中动、静脉血。
脑供血不足病历范文(篇二)⒈血透室工作人员，必须严格遵守无菌原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。
⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前***，换托鞋。
脑供血不足病历范文
脑供血不足病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：65岁
•就诊日期：2021年5月1日
•主诉：头晕、眼花、乏力
病史
既往史
•高血压：10年，未规律服药
•冠心病：5年，曾行冠状动脉造影，未行介入治疗
•糖尿病：5年，口服降糖药控制
•脑梗塞：2年，未进行康复治疗
现病史
患者于1周前开始出现头晕、眼花、乏力等症状，无恶心、呕吐、发热等不适，未及时就医。
今日患者突然出现晕厥，送至急诊科就诊。
体格检查
•神志：清醒
•血压：160/100mmHg
•心率：80次/分
•呼吸：20次/分
•体温：36.5℃
•颈部：无颈动脉杂音
•心肺：双肺呼吸音清，心脏听诊无明显异常
•腹部：软，无压痛，肝、脾未触及
•神经系统：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧肢体活动无明显障碍，右侧病理反射阳性
辅助检查
•血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%
•血生化：血糖7.2mmol/L，肝、肾功能正常
•心电图：窦性心律，ST段改变
•颅脑CT：脑供血不足，右侧颞叶出血
诊断
•脑供血不足
•右侧颞叶出血
•高血压病
•冠心病
•糖尿病
治疗
•纠正高血压：口服降压药
•改善脑供血：脑血管扩张药
•防止脑水肿：脱水药
•康复治疗：物理治疗、语言治疗等
随访
患者住院治疗7天，病情稳定，头晕、眼花等症状明显改善。
出院时口服降压药、脑血管扩张药、脱水药等，建议定期复查血压、血糖等指标，积极康复治疗。
脑供血不足住院病历范文
脑供血不足住院病历范文患者姓名：张某年龄：58岁性别：男住院号：2021001 入院日期：2021年1月15日主诉：头晕、头痛、乏力1个月。
现病史：患者1个月前开始出现头晕、头痛和乏力症状，无明显诱因，休息后症状减轻。
近1周来症状逐渐加重，头晕加剧，头痛不适，且伴有恶心、呕吐，视物模糊，步态不稳，右侧肢体无力，言语不清。
就诊于当地医院，拟诊为脑供血不足，予以对症治疗，症状未见明显改善。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史，无过敏史，无输血史。
家族史：患者无家族中有类似疾病史。
个人史：患者平时作息规律，饮食有节制，无烟酒嗜好。
无长期暴露于有毒有害环境。
入院体格检查：患者一般情况可，神志清楚，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。
颈软，无抵抗。
心肺听诊无异常，心率80次/分，律齐。
肢体无明显畸形，右侧肢体力量减弱，未见明显肌萎缩。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：1. 头颅CT检查显示：脑萎缩、慢性缺血性改变，未见明显出血性病变。
2. 颈椎X线片示：颈椎生理曲度正常，未见明显异常。
诊断：脑供血不足，待进一步明确病因。
治疗经过：入院后，患者给予头颅CT检查、颈椎X线片检查等辅助检查，排除了出血性病变及颈椎病变。
予以脑血管扩张剂、抗血小板聚集药物、脑血流增加剂等对症治疗。
给予营养支持与康复训练。
病情观察与处理：患者病情逐渐好转，头晕、头痛症状减轻，右侧肢体力量有所恢复，步态稳定。
定期复查头颅CT，未见明显病变进展。
出院指导：1. 遵医嘱继续服用药物，定期复查。
2. 注意休息，避免过度劳累。
3. 饮食宜清淡，限制高脂、高盐食物，多摄入新鲜蔬果。
4. 定期锻炼，适量增加体力活动。
5. 出现新的不适或症状加重时及时就诊。
出院日期：2021年2月5日以上为患者张某的住院病历，根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、入院体格检查和辅助检查等内容，初步诊断为脑供血不足。
经过对症治疗，患者的症状得到了一定程度的缓解，出院后需要继续监测病情并进行相应的康复训练，遵循医生的出院指导以促进康复。
脑供血不足入院记录书写范文
脑供血不足入院记录书写范文一、基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作内容]7. 入院时间：[年/月/日时:分]8. 记录时间：[年/月/日时:分]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名关系]二、主诉。
头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风，有时候还觉得眼前有点发黑，晕得厉害的时候都站不稳，这种情况断断续续已经有[X]天啦。
三、现病史。
这几天啊，我就像被乌云笼罩着一样，过得可难受了。
最开始的时候呢，就是偶尔感觉脑袋有点晕，就没太当回事儿，寻思可能是没休息好。
可是呢，这头晕就像个调皮的小鬼，越来越频繁，程度也越来越重。
有时候正走着路呢，突然就觉得天旋地转的，周围的东西都在打转，就像进入了一个大漩涡。
眼睛前面也开始冒黑点，就像一群小蚂蚁在眼前爬来爬去，黑乎乎的一片。
这时候我就赶紧找个地方扶着或者坐下，不然感觉自己就要像根木头一样直挺挺地倒下去了。
这种头晕还特别挑时候，比如说我早上起来的时候，本来应该是精神饱满的，可它就来捣乱，让我感觉脑袋沉沉的，就像里面装了一块大石头。
还有啊，我要是稍微活动活动，像走个路去买个菜啥的，它也会突然发作，搞得我现在都不敢轻易出门了。
我自己也想了想，我平时血压也有点高，是不是这个原因呢？但是我也一直在吃降压药啊，怎么还会这样呢？也没磕着碰着脑袋啊，这脑袋里面到底咋回事儿呢？我心里就特别纳闷儿，也有点害怕，所以就赶紧来医院看看了。
四、既往史。
1. 高血压病史：我有高血压已经有[X]年了，就像身边带着个不定时炸弹似的。
一直吃着[降压药名称]来控制血压，平时血压还算比较稳定，但是偶尔也会升高，就像调皮的孩子时不时闯个小祸。
2. 高血脂病史：高血脂也跟着捣乱，发现这个问题也有[X]年了。
医生说这高血脂就像血管里的“垃圾”，会影响血液循环，我也知道这不是个好东西，可就是有时候管不住嘴，偶尔还是会吃点油腻的东西。
脑动脉供血不足病历范文
脑动脉供血不足病历范文# 脑动脉供血不足病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：公司职员、退休工人等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，最近老是晕乎乎的，就跟喝了点小酒似的，可我滴酒未沾啊。
有时候还感觉脑袋里面闷闷的，像有个小乌云在那飘着，难受得很呢。
这种情况啊，有个把月了，开始我没太在意，以为是没休息好，可这都这么长时间了，也没见好，所以就来您这儿看看了。
”三、现病史。
患者于1月前无明显诱因开始出现头晕，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就感觉脑袋稍微有点发飘，重的时候就像坐在小船上，晃悠得厉害。
每次头晕发作持续时间不等，短则数分钟，长则可达半小时。
头晕与体位改变有一定关系，比如突然从卧位变为站立位时，头晕会明显加重，患者形容“感觉血一下子都冲到脚底板去了，脑袋就空了”。
除头晕外，还伴有头部闷胀感，就像脑袋被一个紧箍咒给箍着一样，不松不紧地难受着。
患者自觉记忆力也不如以前了，老是忘事儿，刚放的东西转身就找不着，还打趣说“我这脑子是不是提前老年痴呆了”。
睡眠质量也有所下降，入睡困难，夜里还容易醒，醒了就很难再睡着，白天就更没精神了，整个人都变得懒洋洋的，像霜打的茄子。
患者发病以来，无头痛、呕吐、肢体麻木、无力等症状，饮食尚可，大小便正常。
四、既往史。
1. 患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100 mmHg，平时规律服用[降压药名称]控制血压，但血压控制情况一般，自述偶尔会忘记吃药。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性病史。
3. 无重大手术、外伤史。
4. 否认药物过敏史。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住于此，无疫区接触史。
2. 吸烟史20年，平均每天10支左右，患者表示“知道抽烟不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的老伙伴一样”。
3. 偶尔饮酒，量不多，大概每周喝个一两次，每次喝个一两白酒的样子。
脑动脉供血不足病历模板
入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏病症，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等病症，未引起重视，未予特殊处理，病症时有发作。
一周前无明显诱因上诉病症加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等病症，在当地诊所给予输液治疗〔具体用药剂量不详〕，效果欠佳。
今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血缺乏〞收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病〞等慢性病史；否认“肝炎、结核〞等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进展。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体安康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃P 70次/分R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
脑动脉供血不足病历范文
脑动脉供血不足病历范文# 脑动脉供血不足病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，最近老是晕乎乎的，就像里面有个小迷糊虫在捣乱似的。
有时候还感觉脑袋发沉，就跟顶了个大石头一样，可难受了，这种情况都持续了[X]天啦。
”三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因开始出现头晕症状，自述头晕呈间断性发作，非旋转性，程度时轻时重。
在劳累、长时间低头（如看手机超过半小时左右）或者突然改变体位（像猛地从床上坐起来）时头晕症状会加重，休息后可稍有缓解。
伴有头部沉重感，如同脑袋被裹了一层湿毛巾，不清爽。
无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不清、吞咽困难等症状。
患者自行在家测量血压，血压波动在正常范围，未予特殊处理。
但头晕症状一直未见明显好转，遂来我院就诊。
患者发病以来，精神状态一般，食欲尚可，睡眠质量稍有下降，因为老是担心头晕是不是得了啥大病，大小便正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认头部外伤史、手术史。
否认药物过敏史。
五、个人史。
患者有吸烟史[X]年，平均每天吸烟[X]支，近期未戒烟。
偶尔饮酒，多为社交场合少量饮用白酒，每周饮酒次数不超过[X]次，每次饮酒量约[X]两。
生活规律一般，经常熬夜看手机或者电视，每晚睡眠时间大约[X]小时。
职业为办公室文员，平时工作以伏案为主，缺乏体育锻炼。
六、家族史。
患者父亲患有高血压，母亲身体健康。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
生命体征：体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[具体脉搏数值]次/分，呼吸：[具体呼吸数值]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
脑动脉供血不足病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月06日 14:43患者:XXX 女岁1.主诉:头昏伴失眠、颈僵4天。
2.现病史:患者4天前无明显诱因出现头昏，感头部昏沉，闷胀不适，不伴恶心、呕吐；在当地卫生室查血压升高（BP：180/100mmHg）,经“硝苯地平缓释片”治疗后，血压较前下降，约160/90 mmHg左右，仍有头昏不适，伴颈部僵硬、左上肢酸胀及睡眠障碍。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无黑矇、耳鸣。
于20211205在市一医头部CT平扫未见明显异常。
为进一步诊治，故来我院以“脑动脉供血不足”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“继发性甲减”病史约10年，经“优甲乐”治疗，控制尚可；近1年来月经减少，且不规则，并有“心烦、出汗、心慌、易怒”等不适；否认糖尿病，高血压,结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.2℃_P：80次/分_R：18次/分_BP：140/90mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，压顶试验（-），牵拉试验（-），双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率80次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑动脉供血不足 2.高血压3级（高危） 3.混合型颈椎病 4.围绝经期综合症 5.继发性甲状腺功能减退诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头昏伴失眠、颈僵4天。
”入院；3.既往有"继发性甲减"病史约10年；近1年来月经减少，且不规则，并有"心烦、出汗、心慌、易怒"等不适；4.查体：BP：140/90mmHg_口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，压顶试验（-），牵拉试验（-），心肺（-），双下肢不肿，病理反射未引出。
脑供血不足首次病程记录范文
脑供血不足首次病程记录范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“头晕、头痛[时长]”于[入院日期]入院。
患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，诉头晕、头痛不适对日常生活已造成明显困扰，比如不能长时间站立，走路感觉轻飘飘的像踩在棉花上，这脑袋啊，就像被一团云雾笼罩着，不清爽。
2. 现病史。
患者[时长]前无明显诱因出现头晕，为头部昏沉感，伴有头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，程度中等，间歇性发作，未向他处放射。
活动后头晕、头痛稍有加重，休息后稍有缓解，但一直未完全消失。
无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无肢体麻木、无力，无言语不利等症状。
在家未进行特殊处理，为求进一步诊治来我院。
3. 既往史。
既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]，平时规律服用[降压药名称]，血压控制情况一般，就像调皮的小孩，有时候听话，有时候又调皮捣蛋。
否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。
4. 体格检查。
体温：[体温值]℃，脉搏：[脉搏值]次/分，呼吸：[呼吸值]次/分，血压：[血压值]mmHg。
神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。
感觉系统检查未见异常。
双侧肱动脉、桡动脉、足背动脉搏动正常。
5. 辅助检查。
入院后急查头颅CT未见明显出血及占位性病变（这就像给脑袋拍了个初步的照片，没发现大的问题，但还得进一步检查呢）。
血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查结果尚未回报。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
脑供血不足。
脑供血不足首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者张某，男，78岁，因“反复头昏10年，再发加重10天”于2019-xx-xx xx:xx入院。
一、病史特点：1、老年男性患者，以头昏症状入院。
2、现病史：10年来患者无明显诱因反复出现头昏不适，主要表现为昏昏沉沉感，尤以体位改变时较为明显，无头痛、耳鸣、眼花，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍等，一直未予正规诊治；10天前患者再次出现头昏不适，且较前加重，其性质同前，无视物旋转、视物模糊、视物成双，无晕厥、意识障碍，无恶心、呕吐，无站立不稳，无失语、肢体偏瘫等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“脑供血不足”收入院。
病来精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便如常。
体重增减不详。
3、既往史：患者10年来反复出现剑突下腹胀不适，无腹痛，伴反酸、嗳气，上述症状每次发作时，经抑酸、护胃治疗后，可缓解，7天前上述症状再发，并较前加重。
自诉1年前患者于铜仁市人民医院健康体检，行头颅CT提示“陈旧性脑梗塞”。
7天前患者受凉后，出现咳嗽、咳白色黏痰、流涕、鼻塞症状。
4、查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/72mmHg。
神志清楚，急性病容，步入病房。
全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无明显充血。
颈软，无颈静脉怒张。
心肺查体未见明显阳性体征。
腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双下肢无水肿。
转颈征（-），闭目难立征（-），脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅查：头颅CT未见异常。
二、诊断及诊断依据：脑供血不足依据：老年男性患者，为动脉硬化的高危人群，因“反复头昏10年，再发加重10天”入院。
脑供血不足病例模板范文
脑供血不足病例模板范文# 脑供血不足病例。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，上午/下午/晚上[具体时刻]三、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，最近就跟那没上油的老机器似的，老是晕乎乎的。
有时候还感觉脑袋里面嗡嗡响，就像有个小蜜蜂在里面飞一样，可难受了。
”四、现病史。
# （一）头晕症状。
1. 患者表示头晕这个情况大概是从[具体多久之前]开始的，就像突然一下掉进了棉花堆里，晕得没着没落的。
开始的时候呢，也就是偶尔晕一下，一天可能就一两次，每次持续个[具体时长，如几分钟]就好了。
可是最近啊，这头晕就越来越频繁了，一天能晕个四五次，而且每次晕的时间也变长了，能有个[新的时长]呢。
2. 头晕在改变体位的时候特别明显，比如说从躺着突然坐起来，或者从坐着猛地站起来的时候，那头晕就像一阵小旋风，“嗖”地一下就上来了，眼前还发黑呢，得缓好一会儿才能看清东西。
# （二）耳鸣情况。
1. 除了头晕，这耳鸣也挺烦人的。
就像耳朵里住了个小音乐家，一天到晚都在演奏。
耳鸣的声音呢，患者形容是那种“嗡嗡嗡”的，就像夏天在耳边飞的蚊子的声音。
有时候声音小一点，但是有时候又特别响，响得都能盖过别人说话的声音了。
2. 耳鸣和头晕有时候还会一起发作，这时候患者就感觉自己像是被卷进了一个漩涡，又晕又吵，整个人都不好了。
# （三）其他伴随症状。
1. 患者还说最近记忆力明显下降了，刚说过的话、刚做过的事，转头就忘。
就像脑子变成了一个漏勺，什么东西都留不住。
“大夫啊，我都开始怀疑我是不是提前老年痴呆了。
”患者打趣地说道。
2. 有时候会感觉手脚没什么力气，拿东西都觉得费劲。
就像胳膊和腿不是自己的似的，软绵绵的。
五、既往史。
# （一）疾病史。
1. 患者有高血压病史，已经[具体时长]了，平时吃着[降压药名称]来控制血压，但是血压控制得不是特别稳定，就像调皮的小孩，时不时就会高一下。
脑动脉供血不足病历范文
脑动脉供血不足病历范文# 脑动脉供血不足病历。
一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：公司职员（天天对着电脑，忙得像个旋转的陀螺）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋最近可太不舒服了。
老是晕乎乎的，就像脑袋里有团棉花似的，有时候还感觉脑袋发沉，就像顶着个大石头。
这种情况已经断断续续有个把月了。
”三、现病史。
大概一个月前开始，患者在工作的时候突然感觉头晕，当时以为是没休息好，就没太在意。
可是这头晕就像个小尾巴似的，时不时就冒出来。
有时候坐在办公桌前看文件，看着看着就觉得周围的东西好像在转圈圈。
除了头晕，还觉得脑袋特别沉，尤其是下午，就感觉自己的脖子快撑不住脑袋了。
患者说：“我这脑袋啊，早上还能勉强清醒点，到了下午就完全成了浆糊，工作效率那是直线下降，感觉自己都快变成废人了。
”患者表示头晕的时候没有明显的耳鸣或者听力下降，也没有恶心、呕吐的症状。
要是转头转得快了，头晕就会加重，就像坐了一趟特别刺激的过山车，只不过这个过山车是在自己脑袋里。
在这期间，患者自己也试着早点休息，但是头晕的情况并没有明显改善。
而且最近感觉记忆力也有点下降，刚刚交代的工作任务，转头就忘得差不多了，为此还被领导批评了几次，心里特别委屈。
四、既往史。
患者有高血压病史，大概5年了。
平时血压控制得不太好，就像个调皮的孩子，经常不按规矩来。
患者说：“我知道这高血压得好好控制，但是工作一忙起来，就顾不上吃药了，现在看来真是自作自受啊。
”否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
没有做过重大手术，也没有外伤史。
不过小时候身体比较弱，经常感冒，他自己打趣说：“我小时候就像个小病秧子，现在长大了还是这么多毛病。
”五、个人史。
吸烟史：患者是个老烟民了，每天大概要抽一包烟。
烟就像他的“好朋友”，一天不抽就难受。
他说：“我知道抽烟不好，但是想戒的时候又觉得没了烟就像没了魂儿似的。
”饮酒史：偶尔喝酒，大概每周喝一两次，每次喝个两三瓶啤酒。
脑动脉供血不足病历范文
脑动脉供血不足病历范文# 脑动脉供血不足病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
脑袋晕乎乎的，就像里面有个小漩涡，转个不停，时不时还觉得脑袋发沉，这种感觉已经持续了[X]天啦，感觉整个人都不在状态，像是被施了“迷糊咒”。
三、现病史。
患者说大概从[X]天前开始，就莫名其妙地感觉头晕。
一开始呢，还以为是没休息好，毕竟现在生活压力大，每天忙得像个小陀螺。
可是好好补了几觉之后，这头晕不但没好，还变本加厉了。
有时候是突然一下就晕起来，就像坐过山车似的，突然就失重了。
还有的时候是持续性的那种晕，就感觉脑袋被一团棉花堵住了，不清爽。
脑袋发沉也很明显，就像头上顶了个铅球似的，干什么都费劲。
这期间也没有感冒啥的，也没有受过什么外伤，就是莫名其妙地出现了这些症状。
头晕严重的时候，还会觉得有点恶心，但是没吐出来过，就光觉得胃里翻江倒海的，像是有个调皮的小精灵在里面捣乱。
走路的时候感觉脚下像踩了棉花，深一脚浅一脚的，就怕一不小心摔个狗啃泥。
平常能轻松完成的工作或者家务，现在做起来也是力不从心，感觉自己一下子从一个活力满满的小超人变成了一个弱不禁风的小可怜。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没有什么大毛病。
但是有高血压病史，就像身体里埋了个“小炸弹”，得天天吃药控制着呢，已经吃了[X]年的降压药了。
血压最高的时候能达到[具体血压值]，就像水压过高的水管，随时可能出问题。
偶尔也会有点血脂偏高，不过之前医生说通过饮食控制就行，所以就没太在意，偶尔还是会偷偷吃点油腻的东西，像红烧肉之类的，现在想想真是不应该啊。
五、个人史。
患者不抽烟，这点还是很值得表扬的。
但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯，说是可以放松放松。
不过现在头晕了，也不敢喝了，酒瓶子都被家人给藏起来了，就像藏宝贝似的。
平常的工作[简单描述工作性质，如果是坐办公室的就说长时间伏案，如果是体力劳动就说体力消耗较大等]，活动量不是很大，每天基本就是从家到单位，两点一线的生活。
脑动脉供血不足病历模板
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因呈现头昏症状,继续时间短,可自行缓解,与体位变动呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处置,症状时有发作.一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在本地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）,效果欠佳.今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血缺乏”收入我院.患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,年夜小便尚可,体重无明显减轻.既往史：平素体质一般,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等沾染性病史；无手术、外伤史,无输血、献血史,否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行.个人史：生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好.月经史：初潮年龄：15岁,行经天数：4-5天,间隔天数：28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史,46岁闭经.婚育史：适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦.家族史：父母均体健,否认家族遗传性及沾染性疾病史.体格检查T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率70次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科检查神志清醒,精神差,两眼各方向运动充沛,两侧瞳孔等年夜等圆,直径约 2.5mm,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震.余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常.颈软,克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）.辅助检查颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部黑色B超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：脑动脉供血缺乏医师：2017-3-516:00 首次病程记录患者陈 ,女,51岁,以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院.三月前患者无明显诱因呈现头昏症状,继续时间短,可自行缓解,与体位变动呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处置,症状时有发作.一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在本地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）,效果欠佳.今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血缺乏”收入入院.患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,年夜小便尚可,体重无明显减轻.查体：T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿年夜淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿年夜.颈软无抵当,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿年夜.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感.两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心界无扩年夜,心率70次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部黑色B超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：脑动脉供血缺乏.诊断依据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查.诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗.医师：2017-3-6 8:30今日查房,患者自述头晕、头痛症状有所减轻,四肢乏力、麻木症状稍有改善,偶有恶心,眼睛已能睁开,头部蒙痛,位于枕部,眩晕呈阵发性,每次发作继续2-4分钟.查体：神志清,精神欠佳,饮食尚可,眠差,二便正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.今日治疗继续按原方案执行.医师：2017-3-8 9:30今日查房,患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解,四肢乏力、麻木症状较前减轻.查体：神清,精神一般,饮食尚可,眠差,二便正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.今日治疗暂无更改.医师：2017-3-10 8：00今日查房患者诉患者自述头晕,头痛症状基本消失,恶心、呕吐消失.查体：神志清,精神尚可,饮食、睡眠尚可,二便正常.心肺功能正常,肠鸣音可.今日给予复查：；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流减慢；患者病情已基本稳定,今日治疗暂无更改.医师：2017-3-129:30今日查房,见患者一般情况可,患者自述头晕,头痛,四肢乏力、麻木症状基本消失,查体：神志清,精神可,饮食、睡眠可,二便正常.心肺功能正常,肝脾肋下未触及,肠鸣音可.患者要求出院,院外继续巩固治疗,准其出院,告知出院注意事项,已给予规画.医师：出院记录姓名：陈入院日期：2017-3-5性别：女出院日期：2017-3-12年龄：51岁住院天数：7天入院情况：患者陈 ,女,51岁,以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院.三月前患者无明显诱因呈现头昏症状,继续时间短,可自行缓解,与体位变动呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处置,症状时有发作.一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在本地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）,效果欠佳.今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血缺乏”收入入院.患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,年夜小便尚可,体重无明显减轻.辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部黑色B超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.入院诊断：脑动脉供血缺乏诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后,现患者临床症状明显好转,患者要求出院,院外继续巩固治疗,准其出院,告知出院注意事项,已给予规画.出院诊断：脑动脉供血缺乏出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2.清淡饮食,注意休息,勿劳累；3.不适随诊. 医师：。
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医师:
2017-3-68:30
今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状 稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发 性，每次发作持续2-4分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差, 二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按 原方案执行。
3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多 普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血不足
医师：
2017-3-516:00首次病程记录
患者陈，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力二月余加重一周” 为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行 缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视 物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。
一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳
鸣，无黑矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详）， 效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒， 大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8CP70次/分R20次/分
BP 130/85mmH我育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸 形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中 隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、 紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居 中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼 吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音 及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起， 心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明 显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢 无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片 示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积 液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所 测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。诊断依 据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后 积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供
姓名：陈
性别：女
年龄：51岁
民族：汉族
住址：***
婚姻：已婚
出生日期：1966-03
证件号码：41
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：***
联系电话Hale Waihona Puke -联系人：张关系：配偶
入院日期：2017-3-5
病历完成日期：2017-3-5
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（一）
入院记录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经 量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性 及传染性疾病史。
体格检查
T 36.8°C P70次/分R20次/分BP 130/85mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮 肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲, 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽 部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一 致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。 两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无 扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形， 活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我 院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小 便尚可，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食 物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状， 持续时间短，可自行缓解， 与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑矇、意识障碍，无视物模糊、 视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无 明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑 矇、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径 约2.5mm直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、 感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征
精品文档(-)双侧巴彬斯基征(-)。
辅助检查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石;