2016年新版医院感染管理质量考核标准

2016年医疗质量评价标准-医院感染管理

2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
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11 求。

工作区域
划分符合消毒
隔离要求。

4
件。

（扣完为止）
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说明：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。

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医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。

医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。

医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。

监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。

报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。

二、感染预防与控制。

医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。

医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。

三、感染风险评估与管理。

医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。

对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。

四、医院感染管理团队。

医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。

团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。

五、感染管理质量考核。

医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。

考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。

六、持续改进。

医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。

通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。

综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。

医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。

医院感染管理质量考核评价标准[1]

医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46—2001）6．卫生部《消毒技术规范》(2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213—200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310—2009)14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313—2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部(室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。

11、无菌物品和非无菌物品规范放置。

12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。

13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。

14、透析室应有抢救药品和设备。

15、进购的透析机水处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。

14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。

8、发现一个过期包 5
扣2分。

9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。

10、空气消毒一项不规范扣1分。

11、物品放置不规范扣1分。

12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。

13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分。

救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。

15、发现一项不合格扣5分。

得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。

2016年新版医院感染管理质量考核标准

12. 存放不符合要求扣2分
13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）
13. 一项未做到扣2分
14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物
14. 一项不符合要求扣1分
环境物品管理
15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后
8. 考核职业暴露处理流程及报告
8. 一人次考核不合格扣1分
清洗
干燥
保养
监测
9. 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗
20
9. 未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次
10. 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒
10. 一次未做到扣1分
11. 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶
11. 未在水面下清洗扣1分/次
32. 未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分
消毒效果监测
33. 各项监测达标
33.1 空气监测
33.2 物体表面监测
33.3 医务人员手监测
33.4 使用中消毒剂监测
33.5 紫外线灯管照射强度监测
33.6 低温等离子灭菌器生物监测
10
33.每项次不合格扣1分
合计
100
消毒供应室医院感染管理质量考核标准
18. 发现一处不洁扣1分
19. 专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密
19. 一件封包不符合要求扣1分
20. 纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损
20. 一件不洁扣1分、破损扣2分
21. 手术器械采用2层包装材料分2次包装
21. 一件不符合要求扣1分
灭菌

2016年医院感染预防与控制质量评价细则(ICU护理)

5
现场查看、提问，一项不符合要求-1分
3
查看科室培训资料、提问，一项不符合要求-1分
2
专项检查环境清洁合格率 ≤70%-2分；其余项目一项不符合要求0.5分
禁止在室内摆放鲜花或盆栽植物、养观赏鱼等病室定时通风换气，保持整洁、无异味；保洁人员清洁及时、流程规范晨午间护理使用一次性扫床湿巾，一床一套擦拭床头桌毛巾一人一桌一巾病人生活用品：便盆、尿壶、暖瓶等专人专用患者被服衣物每周更换一次，污染时随时更换；换下污衣被服密闭存放，禁止在病区清点，正确使用重度污染被服袋病区窗帘、围帘无污迹、血迹，按时清洗病人出院、转科或死亡后，床单元正确进行终末消毒病区管理一次性床罩一人一用一更换有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，处置方法正确，提问或现场查看处置流程；科室血液溅洒箱备物齐全患者在住院期间发现急性传染病时，采取正确的隔离措施清洁工具标识清楚、分区使用，分类放置，消毒方法正确空调通风口、层流系统过滤装置按要求清洁、更换，科室有记录层流病房、负压病房温湿度适宜、压力符合要求；监测规范，有记录办公区域：桌面、电脑、电话、病历夹、物流桶等高频接触物体表面清洁消毒规范仪器设备：监护仪、输液泵、听诊器、血压计、脉氧仪、胎心监护仪等复用的仪器表面清洁消毒规范，做到一人一用一消毒员工休息室或更衣室物品放置规范，洁污分开，无积灰，无异味储藏室：物品放置规范，货架无积灰 10 现场查看、提问，一项不符合要求-0.5分
扣分标准
扣分项目
得分
10
未按要求监测、复测-2 分；复测不合格-3分；其余项目一项不符合要求1分；
10
一项不符合要求-2分
现场查看、提问，一项不
职业暴露处置及职业防护

医院感染管理质量考核标准1

1
2
查看记录，缺一项扣2分
二、无菌技术操作原则执行情况
无菌技术操作规范、无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、手套，操作前后洗手或手消毒。
4
操作不规范扣2分，衣帽不整齐、未戴口罩、手套、操作前后未洗手或手消毒各扣1分
无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次放入柜内即左放、右取。注明灭菌及失效日期、名称，包布清洁，无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期。
5
无专柜、过期或未按日期顺序摆放各扣2分
无菌持物钳使用规范、高压灭菌干燥保存4小时更换、医疗器械首选高压灭菌，
4
使用超时或未按日期顺序摆放各扣2分
开启的溶酶24小时内使用、抽出的药液启盖的液体应注明时间，不得超过2小时，无菌包、无菌储槽、棉签注明开启时间，不得超过24小时，碘伏、酒精瓶每周灭菌更换2次，注明名称、灭菌及失效日期。
3
查看分区不明扣2分，清洁用具无标示混用扣1分
病区环境卫生良好，病床湿式清扫，做到一床一套，地面湿拭清扫、消毒，拖布分开有标记，用后悬挂晾干备用。
3
现场查看一项不各格扣1分
紫外线使用正确，按时消毒、擦拭，紫外线灯管强度每半年监测一次，强度大于70Uw/C㎡,新灯管强度大于90Uw/C㎡记录齐全
3
记录不齐全扣1分，未按时擦拭扣1分，强度低于70Uw/C㎡未按时更时开启时间、无菌包无名称、灭菌及失效日期各扣2分
三、消毒隔离
体温表、止血带、湿化瓶、各种管道、引流瓶、雾化吸入器、吸痰器、清洗消毒后干燥保存，备皮刀使用一次性的，治疗室盛清毒液容器清洁、无锈迹。重复使用器械清洗、消毒质量符合标准。
6
一项不符合扣2分
各区域洁、污分区明显，各区清洁用具标志明确，不混用
医院感染管理质量考核标准

2016年医院感染预防与控制质量评价细则(静配)

10
现场查看、提问，一项不符合要求-1分
职业暴洗边由近心端到远心端挤血，然后进行伤口消毒发生黏膜暴露后，反复用生理盐水冲洗干净接触血液、体液、分泌物时，需戴手套全员知晓感染性职业暴露上报流程口罩使用选择正确，脱戴方法正确护目镜或防护面罩使用选择正确，脱戴方法正确橡胶手套使用选择正确，脱戴方法正确一次性隔离衣使用选择正确，穿脱方法正确防护服使用选择正确，穿脱方法正确一次性鞋套选择正确，脱戴方法正确防水围裙选择正确，脱戴方法正确一次性帽子选择正确，脱戴方法正确医疗垃圾装入医疗垃圾袋后不得对其分检，不得用手压实废物容量不得超过3/4，封口严密，扎口后填写粘贴医疗废物标识卡 10 现场查看、提问，一项不符合要求-1分
医院感染预防与控制质量评价细则(静配中心)
表单编号检查时间：检查科室：检查人：公共部分（40分）评价标准科室院感小组履行职责，科室质量活动记录真实组织管理重点科室按照规范进行环境卫生学监测，资料完整科室手卫生检查资料完整，及时上报科室院感风险评估资料完整，及时上报科室有医院感染监测反馈资料，存在问题及时分析，有改进措施、追踪检查记录科室配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消毒剂等随手可及手卫生管理洗手池每日清洁；有洗手流程及说明图医务人员不留长指甲、戴戒指、涂指甲油科室工作人员手卫生依从性达标六步洗手方法正确，外科洗手方法正确，合格率达标进行侵袭性操作要保证充足的光线、宽敞的空间严格执行安全注射原则：禁止用手分离针头，直接接触污染的针头、刀片等锐器；禁止回套针帽；禁止手持锐器随意走动；禁止将锐器随手传递；拔针前正确去除固定针头的胶布污染的锐器应直接放置到利器盒内，避免二次分拣职业暴露处置及利器盒一次性使用，禁止打开、复用 10 一项不符合要求-2分 10 未按要求监测、复测-2分；其余项目一项不符合要求-1 分；标分扣分标准扣分项目得分总分：版本号

院感十二项新标准2016

院感十二项新标准2016院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受医疗服务期间，与医疗活动相关的感染。

院感不仅会延长患者的住院时间，增加治疗费用，还可能导致严重后果，甚至危及患者的生命。

为了有效预防和控制院感，2016年卫生部发布了《医院感染控制规范》中的院感十二项新标准。

这些新标准在医疗机构中具有重要的指导意义，下面将对这十二项新标准进行详细介绍。

首先，规范手卫生。

医护人员应根据手卫生操作规范，正确使用洗手液或手消毒剂，保持双手清洁。

其次，加强医疗废物管理。

医疗废物应按照相关规定进行分类、包装、标识、运输和处理，确保废物不对环境和人体造成污染。

再次，做好医疗器械的消毒灭菌工作。

医疗器械在使用前应严格进行消毒灭菌处理，确保器械无菌。

另外，医疗机构应加强环境清洁和消毒工作。

对医疗机构的环境进行定期清洁和消毒，保持环境清洁整洁。

此外，规范使用抗菌药物。

医护人员在使用抗菌药物时应严格按照临床应用指南进行，避免滥用和不当使用。

另一方面，加强医院感染监测和报告。

医疗机构应建立健全的院感监测和报告制度，及时发现和报告院感病例。

同时，加强医疗机构感染控制专业队伍建设。

医疗机构应加强院感控制专业队伍的培训和管理，提高专业队伍的水平。

此外，医疗机构应加强患者隔离管理。

对于患有传染病的患者，应采取隔离措施，避免交叉感染。

另外，规范手术室操作。

手术室应严格按照相关规范进行操作，确保手术室环境无菌。

再者，加强医疗机构食品卫生管理。

医疗机构的食品卫生应符合相关规范，确保患者的饮食安全。

最后，医疗机构应加强院感控制宣教工作。

通过各种形式的宣教活动，提高医护人员和患者对院感控制的重视程度，增强自我保护意识。

综上所述，院感十二项新标准2016对医疗机构的院感控制工作提出了明确的要求，医疗机构应严格按照这些标准进行操作，加强院感控制工作，保障患者和医护人员的健康安全。

希望各医疗机构能够重视院感控制工作，全面落实这些新标准，为患者提供安全、高质量的医疗服务。

医院感染管理质量考核评价标准

配备速干手消毒剂 . 医务人员手卫生规范执行情况 .
10．医疗废物管理分类正确，不得混放 . 应当有医疗废物分类、收集方法地
示意图或者文字说明 . 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满
3/4 时，封口紧实、严密 . 应当标明医疗废物地产生科室、产生时间、类别、备注等 .
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫 .
个人收集整理勿做商业用途
查看科室相关记录，现场查看人员操作.
每项不合格扣 1 分.
2 / 52
6．一次性无菌医疗用品使用管理一次性用品不得重复使用 . 存放符合要求 . 使用前应检查小包装有无破损、失
效、产品有无不洁净等 .发现存在质量问题地产品，应立即停止使用，按规定上报 . 7．消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂地有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中地戊二醛监测每周不少于一次 . 用于内镜消毒或灭菌地戊二醛必须每日或使用前进行监测 . 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；
瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，便器清洗机操作流程正确，公用便
器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次 .
5．治疗室、换药室、注射室要求分区明确，标志清楚；抽出地药液、开启地无菌溶液须注明
时间，超过 2h 不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用，.
碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换 2 次，容器每周监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣 3 分.
实际使用浓度不符合要求扣 1 分，未监测扣 2 分 / 处，监测次数达不到要求扣 1-5 分，弄虚作假不得分 .
查看监测记录，询问医务人员监测方法 .
未按要求监测扣 1 分/次.

病房医院感染管理质量考核标准

10
5
有流动水洗手设施，水池清洁，洗手液或肥皂存放符合要求，有手消毒剂；治疗车、治疗盘清洁无灰尘，污染后及时清理，治疗车配有快速手消毒剂，在开启有效期内使用，医护人员指甲短，掌握正确的六步洗手方法。
20
6
络合碘（小瓶包装），密闭保存，注明开启日期，7天内使用，使用中的消毒液浓度符合规定标准；含氯消毒剂浓度配制合格，有标识、有记录。物品分开浸泡不超时，现场测试浓度；启用的液体有开启时间，有效期内使用（不超过2小时），开启瓶口压消毒棉球，配制的皮试液在有效时间内使用。
10
10
医疗废物分类收集，不混放，容器内外清洁，标识清楚，封口标签项目填写完整；交接记录规范，无空项、无漏签名。
10
2016、6、25
20
7
氧气管、雾化、湿化液每天更换，湿化瓶、雾化吸入装置等，清洁消毒后干燥保存；体温表、压脉带数量充足，用后及时进行消毒处理，存放容器清洁。
5
8
标准预防符合规定，无菌操作前洗手、戴帽子、口罩；佩戴符合要求；一次性医疗用品按规定存放，在有效期内使用，用后及时处理。
10
9
病区整洁无污迹、无异味，病床湿式清扫，抹布分开，床单元管理符合要求，不在病房及走廊清点脏被服，使用被服车收集，定期换洗，遇污染及时更换，病人出院时床单位应终末消毒；呼叫器手柄清洁，病室内无遗留用过的一次性物品、棉球或棉签；床头、床尾、输液架清洁，无粘胶布或输液贴等物品；血压计、病历夹及其他重复使用的医疗用品按规定进行清洁或消毒处理
病房医院感染管理质量考核标准
项目
分值
扣分原因
得分
1
病区有医院感染管理监控小组，制定工作制度，每周有自查记录，定感染管理，消毒隔离及防护知识（提问医护人员）

医院感染管理质量控制13项指标详细解读

医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标1.医院感染发病（例次）率1.定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

2.意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标2.医院感染现患（例次）率1.定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

2.意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

3.指标要求：医院感染监测规范WS/T 312—2009要求每年至少开展一次医院管理评价指南（2008年版）要求≤10%4.计算公式：5.计算方法：以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。

指标3.医院感染病例漏报率1.定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

2.意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

3.指标要求：三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%4.计算公式：指标4.多重耐药菌医院感染发生率（不同于2015版）1.定义：多重耐药菌主要包括：五类七种第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。

多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。

医院感染管理考核标准

3
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。

医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。

对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。

2. 医院人员的培训与教育。

医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。

同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。

3. 感染监测与报告。

医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。

同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。

4. 感染源管理与消毒措施。

医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。

医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。

5. 感染管理与反馈机制。

医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。

并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。

6. 非必要使用抗微生物药物的管理。

医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。

医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。

通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。

医院感染管理质量考核标准

6、严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。
7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。
8、拖布分开使用，标记清楚，定点放置，用后消毒。
9、止血带、体温表，氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后消毒存放符合要求。
四、
标
准
防
护
1、掌握隔离技术，合理使用防护用品。
2、掌握洗手指征，执行六步洗手法。
三、
消
毒
隔
离
1、治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒，有记录。紫外线灯管清洁，定期用酒精棉球擦拭。
2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
3、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次湿化瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管清洁。
4、冰箱清洁无过期污染物品，不得存放个人物品。
5、严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。
3、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
4、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
五、
感染病例管理
1、建立医院感染病例登记薄，专人（监护医师）负责。
2、散发医院感染病例卡24小时内报控感科，爆发病例及时报告，出院时填写病历送病案室，无漏项。
3、医院感染漏报率≤10%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
二、
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。

医院感染管理质量控制指标[2016版]

.WORD 格式.医院感染管理质量控制指标（2015年版）一、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式:医隆感架新发病例］例次）数 ° 同期住陆患诸思数%00% 意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率二、医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：医院感染现患（例次）率=住疏财申医魅染翳愀）数X100。

%意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

附件6医院感染发病（例次）率三、医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：医院感染病例漏报率:应出报皆而耒报吿的医陆感染病別数、% = 同期应攝告医區感倾例意数、00%意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。

多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。

计算公式：，工“………「、多重耐药甫感染患者数（例次数）多重耐药菌感染发现率=—加°%意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。

五、多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例计算公式:多重耐药菌感染检出率=丽丽丽気秽00%意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。

医院感染管理质量考核评价标准

特殊感染患者可做到，普通感染执行不规范
护理部；各临床科室
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换。
组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。
应急小分队组建情况。
应急物资储备。
现场应急处理及时、到位。
查阅应急预案与培训、演练方案
查阅应急小分队组成的文件及人员名册；
查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；
现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
检查医院感染管理质量检查内容及次数
检查结果与医院质量综合考核挂钩情况
无现场检查记录者扣5分
有，并有原始记录
质控科；
护理部
（二）监测与反馈
1．医院感染监测（病例监测）
有，并有原始记录
质控科
新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。
查监测资料
未开展的扣2分
有，并有原始记录
查阅监测资料。
未开展的扣2分