[精彩]中医妇科问诊表
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
妇科问诊模板
妇科问诊模板一、基本信息。
1. 就诊日期，_____________。
2. 姓名，_____________。
3. 年龄，_____________。
4. 职业，_____________。
5. 联系方式，_____________。
6. 主要症状，_____________。
二、既往病史。
1. 是否有过妇科手术史？如果有，请注明手术名称和时间。
2. 是否有慢性疾病史？如高血压、糖尿病等。
3. 是否有过敏史？对什么物质过敏？三、月经史。
1. 初潮年龄，_____________。
2. 月经周期，_____________。
3. 月经量，_____________。
4. 有无经前期症状？如乳房胀痛、情绪波动等。
5. 是否有月经不调、痛经等问题？四、婚育史。
2. 是否有生育史？有几次分娩，是否有流产史？3. 是否有避孕史？采用何种避孕方法？五、性生活史。
1. 是否有性生活史？有无性传播疾病史？2. 是否有性功能障碍、性交疼痛等问题？六、其他注意事项。
1. 是否有家族遗传性疾病史？2. 是否有精神压力大、睡眠不好等心理问题？3. 是否有饮食习惯、生活作息等不良习惯？七、体格检查。
1. 体重，_____________。
2. 血压，_____________。
3. 心率，_____________。
4. 乳腺检查，_____________。
5. 盆腔检查，_____________。
八、辅助检查。
1. B超，_____________。
2. 宫颈涂片，_____________。
4. 尿常规，_____________。
以上是妇科问诊模板，希望您能提供详细的信息，以便医生更好地了解您的情况，为您提供更准确的诊断和治疗方案。
感谢您的配合！。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医妇产科问诊单
中医妇产科问诊单中医女科十问顺序：一问年岁二问经，三问带下浊与清，四问腰酸并腹痛，五问二便斟脾肾，六问婚否与产孕，七问胎动重与轻，八问恶露并乳汁，九问饮食起居情，十问新病与旧疾，勿将女科错认真。
以下为问诊内容，请认真填写：一、基本情况出生于年月日职业出生地现居住地身高：厘米。
体重公斤。
一分钟心跳次。
血压：低压高压（没准数的不写）目前最感不适症状为何？发病多久？是否经中医或西医检查治疗？如有，曾经何种用药？二、月经情况1.月经是否正常来潮，或闭经？如闭经，是新发病，还是素有？闭经时间多久？2.经期是否正常28日周期？如非，是提前还是延后？或无定期？（如有条件尽可能列出最近半年之行经周期日数）3.经量如何？多或是少？一般是行经前期较多或后期较多？如有崩漏，需注明详细情况。
崩，即大量出血，漏，即淋漓不止。
4.月经颜色如何？鲜红，淡红，深红，紫黑？是否有瘀血块？如有，色泽如何？5.行经时是否疼痛？如有，是胀痛，刺痛，绞痛，绵绵作痛或其他疼痛方式？一般经前期还是后期较为疼痛？如用手按压痛处，觉更疼痛还是缓解？得热缓解还是得凉缓解？6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况？6.经前是否有生病，服药，着凉，受累，房室等异常情况？三、白带情况1.白带量如何？正常还是大量分泌？2.白带颜色如何？清水色，乳白色，黄脓色，赤色，或青黑绿等其他特异颜色？3.白带质地如何？清稀，浓浊，粘稠，泡沫状，豆渣状或其他？4.白带气味如何？无味或腥臭或酸腐或其他？5.白带常与白浊和白淫相混。
以上两种皆一般发现于小便时，平时不作。
如属此情况，请注明。
四、腰腹疼痛情况1.是否有腰痛或腹痛？如有，一般发于何时？2.疼痛轻重如何，是剧痛还是轻微痛？酸痛，刺痛，刀割痛，胀痛，坠痛，跳痛，绞痛，抽痛，或其他痛？痛楚时发时止，或绵绵不息？手按觉舒适或严重？喜热或冷？五、二便情况1.小便量多少？如无法提供准确数字，可大致给出每日小便几次，每次量大约多少等。
中医问诊单
中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
妇科问诊表
档案编号：
建档助理：
建档日期：
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：
婚否：微信号：详细地址：
主诉症状
其他病史
患病时间
心脏病、脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、胃Байду номын сангаас、痛风、肾结石
颈椎病、腰椎间盘突出
乳腺增生、痔疮、慢性盆腔炎等
肝肾功能是否正常
月经周期
提前、推后、不定期
经期天数
经血的量
量多、量少
经血的颜色
淡红、鲜红、黯红
是否伴血块
经期伴随症状
是否伴有痛经？经期是否伴有其他症状，如烦躁、失眠、头晕、乏力、乳房胀痛、腰骶酸痛等？
白发、脱发，头晕耳鸣，头痛，健忘，精神萎靡，神疲乏力，腰酸，情绪急躁、情绪低落，胸胁乳房胀痛，胸闷喜叹息，四肢冰凉、全身怕冷、怕热，潮热盗汗、五心烦热，易自汗等
末次月经日期
医师诊断：
□月经不调□带下病□慢性盆腔炎□乳腺增生症□子宫肌瘤□不育
证型：□阳虚寒凝血瘀□水寒土湿木郁其他：
建议：1.清淡饮食2.注意休息，合理运动3.中药治疗4.不适随诊其他：
医师签章：年月日时分
绝经年纪
生育史
饮食情况
睡眠情况
失眠（入睡困难、早醒、醒后难以入睡）、多梦易醒，是否服用安眠类药
小便情况
尿频尿急、夜尿频多
大便情况
大便稀溏、便秘（是否干结，几日一次）
白带是否正常：清稀、黏稠、是否有异味？
平素体质
口淡、口干不欲饮、口干饮冷、口苦/口臭，经常咽喉疼痛，口腔溃疡等
舌苔附图
育龄期：是否备用期间？是否怀孕？
妇产科问诊模板
妇产科问诊模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________婚姻状况：____________________________联系方式：____________________________主诉：主要症状或不适描述：____________________________持续时间：____________________________现病史：1.1 症状首次出现时间及背景：____________________________ 1.2 症状变化情况：____________________________1.3 伴随症状：____________________________1.4 自行采取的措施及效果：____________________________既往史：2.1 重大疾病史：____________________________2.2 手术史：____________________________2.3 过敏史：____________________________2.4 药物使用情况：____________________________月经史：3.1 初潮年龄：____________________________3.2 月经周期：____________________________3.3 经期天数：____________________________3.4 月经量及颜色：____________________________3.5 有无痛经及程度：____________________________3.6 最近一次月经日期：____________________________妊娠史：4.1 总妊娠次数：____________________________4.2 分娩次数：____________________________4.3 流产次数：____________________________4.4 目前是否怀孕：____________________________4.5 上次妊娠结局（分娩/流产）及时间：____________________________4.6 妊娠期间并发症：____________________________家族史：5.1 母亲健康状况：____________________________5.2 父亲健康状况：____________________________5.3 兄弟姐妹健康状况：____________________________ 5.4 子女健康状况：____________________________5.5 家族遗传性疾病：____________________________个人生活习惯：6.1 吸烟史：____________________________6.2 饮酒史：____________________________6.3 饮食习惯：____________________________6.4 运动频率：____________________________6.5 睡眠质量：____________________________体格检查：7.1 体温：____________________________7.2 血压：____________________________7.3 心率：____________________________7.4 呼吸频率：____________________________7.5 体重：____________________________7.6 身高：____________________________7.7 一般状态（精神、面色等）：____________________________ 7.8 腹部触诊：____________________________7.9 乳房检查：____________________________7.10 外阴检查：____________________________7.11 内阴检查：____________________________7.12 宫颈检查：____________________________7.13 子宫及附件检查：____________________________辅助检查：8.1 血常规结果：____________________________8.2 尿常规结果：____________________________8.3 B超检查结果：____________________________8.4 乙肝五项检查结果：____________________________8.5 HIV筛查结果：____________________________8.6 梅毒筛查结果：____________________________8.7 血型：____________________________8.8 其他特殊检查结果：____________________________初步诊断：9.1 主要诊断：____________________________9.2 次要诊断：____________________________9.3 待排除诊断：____________________________治疗建议：10.1 药物治疗方案：____________________________ 10.2 生活方式调整建议：____________________________ 10.3 物理治疗建议：____________________________ 10.4 手术治疗建议：____________________________ 10.5 随访计划：____________________________注意事项：11.1 日常生活注意事项：____________________________ 11.2 饮食建议：____________________________11.3 用药注意事项：____________________________ 11.4 应急处理指导：____________________________11.5 下次复诊时间：____________________________患者签名：____________________________日期：____________________________。
妇科问诊表格
末次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
前次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
绝经时间：（）年（）月绝经后阴道再出血：无/有
4、婚育史
孕（）产（）流（）足月产：（）次早产：（）次
流产：（）次现存有：（）子（）女
末次分娩时间：（）年（）月末次流产时间：（）年（）月
腹痛伴随症状：恶心呕吐/畏寒发热/休克/肛门坠胀感/停经史
性交痛：无/有慢性盆腔痛：无/有
7、腹部包块发现时间：
腹部包块性质：实性/囊性/囊实性
腹部包块压痛：无/有
3、月经史
初潮年龄：（）岁月经周期：（）天经期：（）天
经量：少/中/多血块：无/小/大痛经：无/轻/重
痛经部位：痛经开始时间：痛经结束时间：
疫苗接种史：无/有输血史：无/有
药物过敏史：无/有食物过敏史：无/有
6、个人史
抽烟：否/偶尔/经常喝酒：否/偶尔/经常
出生地：现居住：疫区接触史：无/有
7、家族史
遗传性疾病：无/有（如：血友病/白化病）
可能与遗产有关的疾病：无/有（如：高血压/糖尿病/癌症）
我谨声明，表格所填内容属实。
患者签名：日期：年月日
1、外阴瘙痒：
2、白带增多：
3、阴道流血：
4、闭经/月经紊乱：
5、不孕不育：
6、下腹痛：
7、腹部包块：
2、现病史
1、外阴瘙痒：无/有（持续性/阵发性）
瘙痒部位：阴蒂/小阴唇/大阴唇/会阴/肛周
2、白带颜色：白色/黄白色/灰白色
白带异味：无/有（鱼腥味/臭味）
白带性状：豆腐渣样白带/泡沫状稀薄白带/脓性白带/血性白带/水样白带/透明黏性白带
(完整)中医妇科问诊表
(完整)中医妇科问诊表日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：联系方式：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理.请以目前或最近的情况来填写。
请用红色字来填写或者把选择的答案改为红色字.可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等:2.初潮年龄( )周岁,月经周期（）至（ )天,行经时间（）至( ）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（ )天至( ）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3。
经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出?（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗?（）很胀/一点胀/轻微（ )持续多少天( ）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B。
行经前乳头是否触痛吗？( ）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（ )行经前腹部只胀不痛吗？（ )很胀/一点胀/轻微 ( ）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微 ( ）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天（ )D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（ )持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（ )很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？( ）停经后腹部只胀不痛吗?( ）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天( ）停经后腹部只痛不胀吗?（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗?( ）很胀痛/一点胀痛/轻微( ）持续多少天（）F。
妇产科问诊表
妇产科问诊表姓名（ ） 年龄（ 岁）１）今天您是因为什么来医院呢？
不正常出血、 痛经、 阴部瘙痒、 有关白带、 避孕药、 子宫癌检查要求、
怀孕检查；从什么时候起怀孕检查药显示阳性？（ ）
出产场所已经决定了吗？本医院□其他□
☆接受过子宫癌检查吗？： □有：（西历年） □没有
２）最终月经或者绝经是什么时候？
从2011年月日起天生理周期； 天周期
或者、
绝经岁
３）请告知您的怀孕史。
结婚：□已婚□未婚性经验： □有□无
出产次数；无、或者次
４）现在有在本院或者其他医院接受治疗或者治疗中的疾病吗？
□无□有病名；
现在正服用的药；
５）迄今为止有动过手术吗？
□无□有（何时； 手术内容； ）
６）有因药物过敏的经历吗？
□无□有?药物名称（ ）
７）身高； ㎝ 体重； ㎏
８）喝酒吗？□不喝□每天□有时
９）吸烟吗？□不吸□1天15支以下□15支以上□已戒烟
１０）您的职业（ ）
１１）是哪国人？（ ）母语是？（ ）。
1辩证问诊单 女(1)
1辩证问诊单女(1)1辩证问诊单女(1)省去医院排队的麻烦,用更少的时间,给自己来次正统中医体检…中医化疗过程包含诊治,辨症,开方,配药,煎药,服用,就诊,每一环节都必须认真对待,就可以存有不好疗效.人身是一个整体,治某个病要看身体很多方面的情况,每人出现症状的内因也不一样,问诊是辩证的基础,请耐心,认真填写,详细,准确描述,以助大夫开出对症的药方[例如存有风寒感冒等表症,恳请等不好了再核对,以免影响主症推论]2021..名:旺旺/qq:手机:年龄:身高:体重:斤/公斤血型:所在地:四川工作/生活}特点及环境:[如:长期坐/常出差,快节奏/悠闲,熬夜/夜班,重脑力/重体力,餐无定时/应酬多,站立久/说话多,室外/空调,闷热/冷,烟酒]体温____体温______心率_______血压___________照片:全身,面部（面部有斑点时需要）,舌面（必须）,舌底（必须）,,手心,手背,病患处（皮肤病，及其它外发性疾病）,其它舌头照片以晨起未盥洗前摄制最为精确，若喝过东西或饮水，则清水洗手后过一小时择机摄制。
拍摄时，舌头自然伸直，光线自然，不要刮舌头，或做别的事情，保证舌像自然。
舌头拍摄完整，照片清晰，手机请将美颜、磨皮等功能关掉。
11.主要症状详细描述:(感觉最不难受/急需解决/较之最显著/长期存在的问题)最初发病___年__月;病情加重___年__月当时怎么引发/辨认出的,有没有充斥症状,发作时有规律吗?季节/时段/压力/情绪/饮食/环境/气温/睡眠/运动等因素的变化可令某些症状减轻/加重?手术/西药/中医/近期服药等详尽化疗过程及效果:(本人现患有心脏病/冠心病/哮喘/高血压/低血压/糖尿病/低血糖/现在感冒了/其他伤病:______;家族病:_____过敏药物:____禁忌:____大病/大伤/大小手术史:________)2.日常生活状态,最近身体情况:(括号中选符合自己情况的选项,涂成红色,2详情说明请补充在:后,细节对辨症很重要)睡眠:(通常__点睡著__点醒过来;讨厌左/右侧斜/平躺/打鼾;_____姿势睡觉很不难受;做爱后思量多/烦躁/辛苦,难于入眠;梦游;睡得重,易醒/断断续续睡觉/睡觉不安定/一第三招天亮;梦少/多梦/恶梦;睡觉时手脚冰凉/暑热,全身发烫/热,上半身热下半身肥/五脏闻知;睡眠中经常___点左右醒来,醒后再睡着困难/容易;失眠:整夜无法入睡/一夜半睡半醒/时时从梦中惊醒;睡眠质量不好;嗜睡/起床后没精神/白天易困倦)饮食:(不渴也不爱喝水/爱漱漱口不咽下/老想喝水;喜热/冰/温水;平时喝的较多的:白水/茶/咖啡/牛奶/酸奶/果汁/啤酒/白酒;饮食温和/口轻/食之无味;习惯不吃早饭/吃早餐但没有胃口;晴咸/辣/酸/辣/痛;吃肉/菜/水果多;晴米/面/粥;贱/晴油腻;食欲不好/特饿/茶饭不思;饭量小/大;剩饭剩菜Isson/满胀不消化)舌内科:(舌深红/淡红/青紫;舌尖红;舌发干;舌底青筋凸起细/粗;舌面滑腻/粗糙;舌苔:白/黄/黑,舌苔薄/厚;无舌苔;3舌头肥大/短薄;舌面有裂纹;舌头两侧有齿痕:印痕深/浅)寒热:(最近恶寒:将近火提衣被可以/无法减轻炎热;额头温/热/肥;午后/傍晚感觉自己咳嗽;最近常感觉养胃;夏天特别怕冷;平时怕冷/受凉,冷多兮太少/兮多冷太少/时冷时热/长期咳嗽;头受凉/腰受凉/手/脚/后背/上半身受凉;骨头热/夏天也受凉;害怕吹,吹著头/腰/全身/________部位就不难受)手脚:(单独手冷/只脚冷/手脚都凉/手脚温热;冬天睡觉整夜脚凉;夏天手脚肥/冬天手脚热;冬天手易生冻疮;脚跟苦/酸;手心/脚趾缠存有汗;手掌/脚底/脚跟起至皮;存有脚气/脚肿;指甲:粉/黑/青/竖条/横纹/白片白点/鸡丝/突起/突起)大便:(__天___次,一般什么时候上:___;放屁多/少,臭;干活/烫/软/不成型/粘腻/溏糠/痛经/腹痛;皮下/很臭味;很长就可以扎出来;徐/蓝/白/___色;小圆珠样/小圆粒样;解时肛门灼热/苦;存有不消化食物/虫/脓/血;铅笔样细长;须要用力就可以出/感觉总想要大便/扎不整洁)4小便:(一天约__次,量多/少;颜色:白/黄/淡黄/桔红;小便畅快/需用力排/尿分叉/淋漓不尽;小便失禁;夜尿多;有血尿/浑浊/泡沫,灼热感/疼痛;尿频/尿急,异味)流汗:(天热时浑身湿透/不易出汗;睡着了出汗;汗有异味;活动时比别人明显汗多/不动也冒汗/冬天也容易出汗;出汗部位:头颈/胸口/背部/上半身/阴部/手掌/脚)乳房:(月经前后/非经期:左/右乳房}瘙痒/触动/酸痛/苦无法碰到;左/右乳房存有肿块;左/右乳头}瘙痒/触动/酸痛/苦无法碰到)月经:(以前___天来一次;近来推迟/提前___天,此情况已___个月;行经3/5/7/___天,其中量大的___天;不定期来/淋漓不尽;痛经:隐痛/刺痛/绞痛}小腹两侧/中间/整个痛;痛经受热减慢/减轻;经期腰酸/腹部存有轻堕美感/外阴水肿;月经清稀/黏稠/淡红/深红/酱色/存有淤块/存有异味)白带:5。
中医妇科诊断法
中医妇科诊断法中医妇科之望诊1.望面色：面色萎黄为血虚；面色眈白或苍白为气虚；面色青黯为血瘀；面色晦黯为肾气虚弱；两颊潮红为阴虚火旺。
2.望舌色：舌色鲜红为血热；淡红为血虚；淡白无华或香苔胖边有齿痕为气血两亏。
苔少或剥或有裂纹为阴虚，舌根部苔黄腻为湿热在下焦。
舌质黯红或舌边有瘀紫斑点为血瘀。
3.望唇色：红紫为血热，鲜红而干裂为阴虚津伤；色淡为脾虚血亏；深青色主痛；淡青色主虚寒。
4.望爪甲：苍白者多为血虚或气血两虚；色青紫为寒、为痛。
5.望月经（1）量：过多属气虚或血热；过少属血虚或寒凝；时多时少属气郁或肾虚。
（2）色：鲜红或深红属血热；淡红为血虚或气血两亏；色紫黯属血滞。
（3）质：粘稠为热；稀薄为虚寒；血块为瘀。
6.望带下：色白质薄为脾虚；色黄质稠为湿热下注。
杂色互见，兼有恶臭气味多为生殖道恶性肿瘤。
7.望恶露：持续量多，色鲜红质稠为血热；色黯质稠有臭味为湿热；色紫黯有血块为瘀、为寒。
中医妇科之闻诊1.听声音声音低而细为气虚，时时叹息暧气为气郁。
妊娠期声音低哑或不能出声为妊娠失音。
分娩时不断呵欠，为脱血夺气虚脱之兆。
2.嗅气味经血秽臭者为热，阴道出血或带下伴有奇臭者，可为恶性肿瘤。
医学`教育网搜集整理带下有臭秽气者多为湿热。
妊娠恶阻时口出烂苹果味者为酸中毒。
妊娠之后胎动消失，腹不增大，口有臭气者多见胎死腹中。
中医妇科之问诊1.问年龄妇科疾病与年龄有密切关系。
青春期肾气初盛，冲任功能尚未健全，易发生月经先后无定期、痛经及功血等症。
生育期因胎产、哺乳易使气血耗损，可引起月经失调、闭经、流产等症。
更年期因肾气渐衰，阴阳失去平衡，常致月经失调、崩漏、绝经前后诸证，而且是肿瘤好发时期，应引起重视。
2.问病史根据病情重点询问病史，问起病日期、发病原因、症状、疾病发展及变化的全过程，包括治疗经过和手术史。
有肿瘤可疑者或习惯性流产史者，尚须追问家族史。
3.问月经问月经初潮和绝经年龄，月经的周期，经期及经量、色、质，末次月经日期，经行前后伴随症状等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
[精彩]中医妇科问诊表
日期: 年月日
中医妇科问诊表
姓名: 年龄: 职业: 地址: 电话:
以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
2.初潮年龄( )周岁，月经周期( )至( )天，行经时间( )至( )天
经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟)，约( )天至( )天时间，已经持续( )个周期
月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)
3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少) 经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)
经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他) 经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)
月经有无血块排出,( )，血块大小(很大/较大/较小/很小)
血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)
4.行经期间的反应:
如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗,( )
行经前乳房只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经前乳房又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
B.行经前乳头是否触痛吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
C.行经前腹部不胀不痛吗,( )
行经前腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经前腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
行经前腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
D.行经时腹部不胀不痛吗,( )
行经时腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
行经时腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
行经时腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
E.停经后腹部不胀不痛吗,( )
停经后腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )
停经后腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )
停经后腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )
F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)
腹部胀或痛时，用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感,( ) G(行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰
多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)
H.有无腰痛,( )有无腰酸,( )酸痛时间是(经前/经时/经后/无)
腰酸痛的程度如何,(严重/较重/一般/轻微/无)，耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)
5.白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续( )天
白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)
白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)
白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚,( )结婚年龄( )怀孕次数( )流产次数( )人流手术次数( )
已生孩子( )个，孩子健康状况( )，上一次怀孕到现在( )年
吃避孕药多久( )，其他避孕方式( )
性欲(偏强/正常/较淡/无)，房事(偏多/正常/偏少/无)
7.自觉容不容易上火,( )平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)
自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温,( )身体是否怕风吹,( )
面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)
8.平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正
常/其他)
有否两胁胀或痛,( )有否感觉胸中有闷气难舒,( )
9.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言
/头晕眼花/感觉心慌/
手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他) 平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)
体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦)，体型比病前(胖了/瘦了/差不多)
10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)
喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)
11.每天约睡( )小时，白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)
睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)
做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)
12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/
偏少/很少)
小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)
排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他) 大便次数( )，大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状)，大便气味(恶臭/腥臭/正常/
其他)
13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)
舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)
舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)
口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)
口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:
15.之前有无患过类似或相关的疾病,有无患过重大或慢性疾病,。