[精彩]中医妇科问诊表

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日期: 年月日

中医妇科问诊表

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以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。

选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:

2.初潮年龄( )周岁，月经周期( )至( )天，行经时间( )至( )天

经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟)，约( )天至( )天时间，已经持续( )个周期

月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)

3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少) 经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)

经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他) 经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)

月经有无血块排出,( )，血块大小(很大/较大/较小/很小)

血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)

4.行经期间的反应:

如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。

A.行经前乳房不胀不痛吗,( )

行经前乳房只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )

行经前乳房又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )

B.行经前乳头是否触痛吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )

C.行经前腹部不胀不痛吗,( )

行经前腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )

行经前腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )

行经前腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )

D.行经时腹部不胀不痛吗,( )

行经时腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )

行经时腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )

行经时腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )

E.停经后腹部不胀不痛吗,( )

停经后腹部只胀不痛吗,( )很胀/一点胀/轻微 ( )持续多少天( )

停经后腹部只痛不胀吗,( )很痛/一点痛/轻微 ( )持续多少天( )

停经后腹部又胀又痛吗,( )很胀痛/一点胀痛/轻微( )持续多少天( )

F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)

腹部胀或痛时，用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感,( ) G(行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰

多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)

H.有无腰痛,( )有无腰酸,( )酸痛时间是(经前/经时/经后/无)

腰酸痛的程度如何,(严重/较重/一般/轻微/无)，耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)

5.白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续( )天

白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)

白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)

白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)

6.是否已婚,( )结婚年龄( )怀孕次数( )流产次数( )人流手术次数( )

已生孩子( )个，孩子健康状况( )，上一次怀孕到现在( )年

吃避孕药多久( )，其他避孕方式( )

性欲(偏强/正常/较淡/无)，房事(偏多/正常/偏少/无)

7.自觉容不容易上火,( )平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)

自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)

睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温,( )身体是否怕风吹,( )

面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)

8.平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正

常/其他)

有否两胁胀或痛,( )有否感觉胸中有闷气难舒,( )

9.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言

/头晕眼花/感觉心慌/

手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他) 平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)

体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦)，体型比病前(胖了/瘦了/差不多)

10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)

喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)

11.每天约睡( )小时，白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)

睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)

做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)

12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/

偏少/很少)

小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)

排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他) 大便次数( )，大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)

大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状)，大便气味(恶臭/腥臭/正常/

其他)

13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)

舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)

舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)

口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)

口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)

14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:

15.之前有无患过类似或相关的疾病,有无患过重大或慢性疾病,