精神科病历书写及存在问题解答

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精神科病历书写

精神科病历书写
触医护人员的反应情况作出判定。
3)姿态:姿势是否自然,有无不舒服的姿势,姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应,肌张 力情况。
4)日常生活:饮食及大小便能否自理,女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何,睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
(2)言语:对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
10. 病前性格特点:包括患者的性情脾气、适
应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之 间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。 说明属于何种性格特征。
11. 家族史:父母二系三代中有无与患者同病者;
有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发 育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者;有无
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求 进行系统检查。
境的态度等。 5)日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠;女病人的经
期情况;与其他病友的接触,参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提纲
(2)认识活动
1)知觉障碍: ① 错觉:种类,出现时间及频度,与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉:种类,出现时间及频度,性质,对病人情感、行为的影响;与其它精神症
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、 字迹清楚、不得随意涂改。 (3)书写及时。入院记录应在病人入院72 小时内完成,在病 人入院5 天内上级医师应完成病历书写的检查修改和签字。 (4)主诉是病人就诊最主要的原因,是对现病史的高度概括, 应简明确切完整,能产生第一诊断。 (5)现病史:
精神状况检查—合作病人的检查提纲
(1)一般表现: (2)认识活动 (3)情感活动 (4)意志、动作和行为 (5)自知力
(1)一般表现

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求(一)病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间:急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素;如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;(1)母孕期情况:营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;(2)出生情况:胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;(3)生长发育情况:喂养方式;身体和智力发育情况;(4)学习情况:入学年龄,学习情况以及家庭教育情况:(5)工作情况:表情情况,参加工作的时间及表现;(6)个性特征:性格特点,内向还是外向;(7)恋爱婚姻史;恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;(8)月经和生育史:月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;(9)精神刺激因素:估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史(1)家庭成员及其健康情况;(2)家庭经济状况和各成员之间的关系;(3)父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现(1)外貌与年龄是否相称;(2)衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;(3)举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;(4)对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;(5)生活是否能自理;2.意识状态(1)定向力①周围定向:指时间、地点、人物定向力;②自我定向:指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍:有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍:属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍:种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;(2)思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据:1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名:李xx 出生地:山东省滨州市性别:女职业:工人年龄:52岁入院日期:2015-06-21,10:00民族:汉记录日期:2015-06-21,12:20婚姻:已婚病史陈述者:患者配偶主诉:耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史:患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史:既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史:生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史:现月经仍规律;病前性格:内向,无其他特殊嗜好;家族史:父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员:母:王xx,健在弟:李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫:刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子:刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下:1.一般表现1意识定向:患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问:“今天是几号”答:“4月21日”问:“你现在在哪里”答:“精神病院;”问:“今天谁送你来的;”答:“我丈夫;2仪表服饰:仪态整洁,能适应病室环境;3注意:交谈时注意力集中;4言语动作:言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问:“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问:“你当时咋办”答:“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问:“后来呢”答:“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问:“你丈夫能听见吗”答:“听不见,他说我是幻觉;”问:“看东西有没有变形”答:“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问:“对这件事你怎么看;”答:“我走自己的路,让别人去说吧;”问:“有没有感到紧张不安”答:“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答:“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问:“那些人为什么迫害你”答:“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问:“家里人知道这些事吗”答:“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问:“有没有控制不住想一件事”答:“没有”5.智能1记忆:远事、近事和即刻记忆好;问:“|你是哪年来青岛工作的”答:“1971年”;问:“今天还有谁送你来;”答:“哥哥”问:“记一个数字61730.”答:“61730”2计算力:好问:“92-38等于多少”答:“54”3判断力:好;问:“鸡和鸭有什么其别”答:“嘴巴、脚爪不一样;”4常识:好问:“美国总统是谁”答:“是奥巴马;”7.自知力丧失;问:“|你认为自己有病吗”答:“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听;存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬;情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查:头颅ct未见异常;初步诊断:精神分裂症xxX2015-06-21。

精神科护理记录书写存在的问题及对策

精神科护理记录书写存在的问题及对策

(二级护理)多数只记录某一天、某一时或书写当天的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
护理记录不能体现护理动态过程,连
续性差
存在的问题及分析
上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下一班无观察及效果评价记录。
01
尤其是临时医嘱如肌注东莨菪碱、地西泮、物理降温、吸氧等 。
护理记录的意义
护理记录的举证作用 护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。
护理文件书写的原则
客观:就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。
护理文件书写的原则
真实:一是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述,二是对所观察、所做(护理措施)进行客观记录。
02
存在的问题及分析
某些症状、体征的描述存在不一致
在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致
医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 如患者入院时间、保护约束或解除约束时间、吸氧时间、抢救和死亡时间等与医生记录不稳合。
存在的问题及分析
医护记录不相符
提高护理人员的法律意识及自我保护意识
记录中错字、别字、字迹潦草难以辨认:
合要求
句子逻辑差、用词不准确,语句不通、标点符号不符
存在的问题及分析
存在的问题及分析
2、涂改 a.用刀片刮去原字迹或在原字基础上涂改 b.对一些关键数据或文字进行涂改: 禁 徐XX 2009-8-20 70 徐XX 2009-8-20 如:进食 P 65 次/分 病员未诉头晕、心慌等不适 c.整页记录由一名护士重新抄写 失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值,成为医疗护理纠纷的隐患

精神科病历书写

精神科病历书写
(4)动作和行为:有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动
作增多或降低、刻板动作、模仿动作及反复动作、冲动自 伤自杀行为,对命令旳行为是否服从,是否有抗拒、违拗、 规避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人旳接触 有无不同。
辅助检验
1. 试验室检验:血常规、尿常规、大便常规、
肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸 部X 线透视。结合病史和临床体现,有针对性地 进行某些检验,如空腹血糖,血药浓度测定、经 颅多谱勒等。
. 入院统计书写基本要求
(6)有关再入院病历旳现病史统计有关要求:
1)此次住院治疗旳疾病与前次或前屡次相同: ① 概括性描述上次住院诊治旳情况(涉及主诉、入院时间、主要诊疗经
过及疗效,最终诊疗,出院时间、维持治疗等)。如此前因本病住院 屡次,应将每次住院诊治情况简朴摘要统计,分段书写。如因同一疾 病在本院住院治疗>3 次,则可将前面屡次住院诊治情况概括性描述统 计成一段; ② 上次出院后至此次入院前旳详细病情及诊疗经过另起一段书写。 2)此次住院所患疾病与前次或前屡次不同:按第一次入院统计旳要求详 细统计此次疾病患病经过和诊疗经过,而将前次或前屡次在本院住院 治疗旳疾病旳诊疗情况作为既往史书写。 3)此次入院旳诊疗与前次相同,能够省略诊疗分析或鉴别诊疗。
次分明、条理清楚。书写文词通顺、简洁、描述生动形象、 笔迹清楚、不得随意涂改。 (3)书写及时。入院统计应在病人入院72 小时内完毕,在病 人入院5 天内上级医师应完毕病历书写旳检验修改和签字。 (4)主诉是病人就诊最主要旳原因,是对现病史旳高度概括, 应简要确切完整,能产生第一诊疗。 (5)现病史:
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和构造:涉及多种妄想、主观体验旳思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、

精神科病历书写规范

精神科病历书写规范

精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时,需要注意以下几点:1.一般情况:记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。

2.主诉:用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间,症状多于一项时,按发生先后顺序列出,不超过20字。

3.现病史:按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。

需要注意以下几点:具体的发病时间:对于急性起病者容易确定,慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况,以便分析和判断较确切的发病时间。

发病的原因和诱因:包括心因和躯体因素。

如有精神刺激因素,应说明其性质和持续的时间。

起病形式及早期症状。

根据病程的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。

特殊行为:重点询问发病后病人是否有特殊的行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施。

一般情况:包括睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、研究等社会功能受影响的程度。

就医情况:记录诊断和治疗的详细情况。

其他资料:收集患者病后所写的有关资料,如日记、图画、信件等。

4.既往史:主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情。

对于有精神病史者,不论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史:一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

需要注意以下几点:母孕期情况:包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

出生情况:包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

生长发育情况:包括喂养方式、身体和智力发育情况。

研究情况:包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。

工作情况:包括表现情况、参加工作的时间及表现。

个人特征:包括性格特点,内向还是外向。

精神科病历书写和要求

精神科病历书写和要求

表格病历中各项目(带图片的资料请登陆医学生家园站点)
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精神科病历书写和要求
文字表述:精神科病历 1.现病史 如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、周期性、循环性,应在相应层次中 加以描述。注意发作间歇期有无残留症状,治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全 行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。 2.过去史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等;如有,应详细记录当时 病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症。 3.个人史 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写 病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。 4.家庭史 对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员 的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等 也应描述。 家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5.精神检查 应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述,并应穿 插部分有价值的检查问答、实况实录。 6.表格病历

第六章精神科病历书写与相关问题

第六章精神科病历书写与相关问题
第二十九页,共71页。
十、死亡记录和死亡病例讨论记录
(1)死亡记录 病人住院期间因救治无效死亡者,应在死
亡后立即完成死亡记录,由经治医师用红 墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。 其内容与出院记录大致相同,但必须着重 记述抢救经过及死亡情况。 其内容包括:
第三十页,共71页。
①一般项目 姓名、性别、年龄、入院科 别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、 入院时间、死亡时间(注明时、分)、住 院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间 (注明时、分)。
初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、 体检精检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其 中:①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有 关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等;② 体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性 体征;
第八页,共71页。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分 行列出,尽量避免用“待查”、“待诊” 等字样;④处理意见应分行列举所用药物 及特种治疗方法,进一步检查的项目,生 活注意事项,休息方法及期限;必要时记 录预约门诊日期及随访要求等。
过去及系统回顾,个人史、婚姻、月经及生育史, 家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。
第十三页,共71页。
体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压、 及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出 重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴 性体怔。
精神检查 实验室和物理检查:记录重要的阳性结果或
有鉴别诊断意义的阴性结果。 诊断:同住院病历。 记录者签名。
请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、 要求及本科初步意见在病历上填写清楚, 并由本院高年资医师签名。
被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应 在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和 处理意见。

医院病历书写存在的问题及改进措施

医院病历书写存在的问题及改进措施

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年,我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评,同时,借助于电子病历的实施,病历书写质量有了较大的提高,尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转,各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档,病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上,基本杜绝了丙级病历。

但是,作为病案管理职能部门,在掠过一丝欣喜之余,也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题,现将其整理归纳如下:一、存在的问题:1、首页填写不完整,有缺项,(如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾),身份证号码写“不详”或根本未填,地址填写不全甚至填写为“五保户”,院感病例未填,药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录,首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写,且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改,造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单,甚至未体现主诉情况,女性无月经史或月经史太简单,无格式;婚肓史写适龄结婚,(必须写具体年龄);体格检查未按标准顺序书写、有漏项(不能漏项,不能写生理反射存在,病理反射未引出,必须写具体,专科的必须写专科情况)。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史,无药物食物过敏史,体格检查中无内科情况或无专科情况,病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房,中医辨证分析与治法治则无讲解记录,体查无生命体征,无内科体查或体查不详,中药方剂无剂数,三大常规、生化结果、心电图结果无记录,或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录,部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺,无实际内容。

8、化验单粘贴不规范:未用专用的粘贴单,粘贴单未签名,异常结果未用红线标注,结果未记录或未分析。

精神科住院病历书写规范

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间(导出疾病第一诊断)3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师(二级医师)首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划(含替代治疗方案)等。

主治医师(二级医师)日常查房记录至少每半月一次,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结,阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录,上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容:患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录(包括使用的药物,有无换药,换药的原因,换药后的疗效记录,有无药物副反应,心理治疗、行为矫正治疗,ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录,临床路径完成情况)。

出院医嘱:包括a、出院服药的记录,药物品种、规格、剂量、用法;b、出院注意事项(健康教育处方);c、随诊时间及注意事项;d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书,如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受,应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录,住院时间超过1个月的患者,除首次沟通记录外,每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通,需准确记录沟通时间及联系电话,家属来院时补签名。

精神科病历书写范文

精神科病历书写范文

精神科病历书写范文张某,男,40岁,于2019年12月8日至上海市精神科住院,住院号12345678。

一、主诉:张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗,主诉:多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣,最近几个月情绪激动明显增多,入睡困难,多梦,出现抑郁二、病史:张某患有抑郁症多年,2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊,检查表明抑郁症,接受了药物治疗,治疗效果不佳,在2012年转入上海市精神科,接受多学科治疗,治疗效果有所改善,但近期又再次出现抑郁明显加重的症状,未坚持服药,情绪激动,多梦,入睡困难。

三、家族史:张某家族无可知精神疾病史。

四、体格检查:张某体格检查未见异常,血压115/78mmHg;脑电图:脑部结构未见异常,峰值波波形正常,频率正常,夜间睡眠无明显异常。

五、诊断:张某抑郁症(F32.9)六、治疗方案:1.药物治疗:给予抗抑郁药物治疗,药物选择:拉米太尼(Lamitint)1片每日1次,每次25毫克,三个月为一个疗程;2.心理治疗:通过帮助张某改变其负面思想,改善其心理状态,缓解抑郁情绪;3.生活方式改善:加强营养,保持良好的作息习惯,适当参加体育锻炼,多参加社交活动;4.危险性控制:注意病情变化,及时识别学疗失败、自杀危险性;5.社会支持:及时向家属沟通,并实施家庭教育,建立家庭精神支持体系。

七、护理计划:1.建立安全有序的护理环境;2.注意病人情绪变化,及时给予支持;3.及时评估病情,及时更改治疗策略;4.家属参与护理,为病人提供精神支持;5.引导病人参加社区活动;6.让病人参与活动,有趣味地休息。

八、出院诊断与建议:张某抑郁症效果良好,出院后应按时服药,按医嘱规律生活,如有不良反应,及时咨询医生,定期体检复查,避免酗酒,同时要改善心理状况,如得到心理支持可有效减轻抑郁症状;应及时参加社会活动,投入社会,避免孤独,尽量保持比较良好的社交活动,以达到稳定情绪的目的。

通过护理、治疗和药物治疗,张某的病情得到较好改善,望出院后坚持治疗,积极应对社会面对的困难,保持良好的心理状态,获得良好的心理健康,并在家庭环境中获得支持,实现精神健康。

精神科护理记录中存在的问题及改进对策

精神科护理记录中存在的问题及改进对策

精神科护理记录中存在的问题及改进对策【关键词】精神科精神科临床护理记录,既是检查和衡量护理质量的重要资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,而且在法律上也有其不容忽视的重要性。

因此,不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治,引发医疗纠纷。

本文分析了精神科住院患者护理病历记录中存在的问题,并提出了相应的改进对策。

1 资料来源抽查2005年9~12月200份住院病历,主要查阅体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院评估单和护理记录单。

2 存在问题见表1。

表1 护理记录中存在的问题(略)3 原因分析3.1 护士法制观念淡薄,缺乏自我保护意识护理人员法律意识淡漠,没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,是澄清事实的有力武器,没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用[1]。

《病历书写基本规范》规定:书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹[2]。

部分护理人员既往已经习惯于用小刀或橡皮涂刮,造成涂改现象多见。

尤其是一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊,一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

护士对护理记录的重要性认识不够,常常出现签名简化或由别人代签名现象。

或者未注册护士书写护理记录后,未由带教老师审阅、修改签名。

3.2 护理观察不严密,资料收集不全,记录不完整护理工作不到位,对患者的病情观察不严密,记录不严谨,致使医护记录不一致[3]。

精神病患者不同于一般的患者,他有他的特殊性,大部患者都是被家人或单位领导哄骗住院的,对疾病无自知力,不安心住院,也不会主动主诉躯体不适,故护理观察显得很重要。

护士不仅要观察他的精神症状、躯体症状,还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。

如医生和护士对同一个忧郁症患者在记录上描述不一致,医生描述为“患者目前心情较好,能与其他病友交谈,接触时诉:我不想自杀,我想好好活着,以前的想法不对,现在我想通了,我会好好配合医生治疗”。

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目前病历存在问题
• 1入院时间病历与首程不一致 • 2病史提供者与患者关系没有标明 • 3主诉:复发患者没有本次病期及表现;时
病史格式及内容
• 6. 家族史
精神病家族史,包括家族中精神病性障碍 者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药 物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及 有无近亲婚配者。
家属提供病史时易出现的情 况
• 提供阳性症状多,而忽视了早期症状和不 太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想 、兴奋等阳性症状显而易见,家属也能由 此判断出这是明显的精神异常,而对早期 症状和阴性症状却不能直接判断,结果可 能会影响对患者总病程的判断。
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5)病时的一般情况
病史格式及内容
• 4. 既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药 物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史 ,特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎, 脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他 精神病史。
病史格式及内容
病史格式及内容
• 3. 现病史: 3)疾病发展及演变过程:按时间先后纵向 描述,内容包括:发病前的正常精神活动 状况;疾病的首发症状、症状的具体表现 及持续的时程、症状间的相互关系、症状 的演变及其与生活事件、心理冲突、所用 药物之间的关系;社会功能变化;病程特 点,为进行性、发作性还是迁延性等。
面部的表情变 化可以推测一 个人目前所处ຫໍສະໝຸດ 的情绪状态注意活动的 量和性质
面部 表情
活动
日常生活 生活自理能 能力 力、大小便 等
接触情况
主动或被动,合作情况 及程度,对周围环境的 态度等
精神检查的书写
• 认知活动
– 感知觉障碍
• (1)错觉:种类,出现时间及频度,与其它精神症 状的关系及影响。
• (2)幻觉:种类,出现时间及频度,性质,对病人 情感、行为的影响;与其它精神症状的关系及影响 。
采集病史应注意的事项
• (1)病史收集方式除口头询问外,也要收 集患者在发病前后的有关书写材料(如信 件、作品),这往往会反映出患者的个性 心理特征、思维方面的异常以及情感体验 等。
• (2)采集老年患者的病史更应询问有无脑 器质性疾病的可能,如意识障碍、人格改 变和智能障碍等。
• (3)要掌握比较全面的情况,避免先入为 主等的片面性。
• 病史的记录:病史记录是在前两个环节后进行,是在有条 理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出 诊断和鉴别诊断思路。
病史采集
• 询问知情者 • 病史格式及内容 • 采集病史应注意的事项
询问知情者
• 沟通 家属提供病史结合医生重点询问
病史格式及内容
• 1. 一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻、 民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电 话号码、入院日期、病史提供者及对病史 资料可靠性的估计及与患者关系。
• 强调精神异常,忽视躯体异常。患者精神异常的 出现令家属感到不安和不知所措,此时家属会详 细描述患者不正常的种种表现,躯体情况常被忽 视,这对器质性精神障碍非常不利。此时,医生 应主动问及有无发热等躯体情况。
采集病史应注意的事项
• 采集病史时询问的顺序
• 记录病史应如实描述,但应进行整理加工 使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾 病的发生发展过程以及各种精神症状特点 。对一些重要的症状可记录患者原话。记 录时要避免用医学术语。对病史资料医护 人员应保密,切勿作为闲谈资料,这也是 医德的重要内容。
小结
• 一般情况:姓名 性别、年龄 • 入院时间 • 入院诊断 • 简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验 • 主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验 • 目前诊断 • 下一步治疗计划
医疗纠纷病历存在问题
医疗纠纷病历存在的问题:
病情告知与治疗、检查等知情同 意
•在执业活动中对患者依法
享有的(知情、同意、选 择权)理解、重视不够, 涉及范围不清,不能规范 实施
– 主观的体验可以通过交谈,设法了解病人的内 心世界。
– 如果发现病人存在抑郁情绪,一定要询问病 人是否有自杀观念,以便进行紧急风险干预。
精神检查的书写
• 意志、动作和行为
– 意志减退或增强,本能活动的减退或增强
• 自知力
– 缺如、有部分自知力及自知力基本完整
精神检查的书写
• 特殊情况下的精神状况检查 (一)不合作的患者:一般外貌、言语、面
病史格式及内容
• 2. 主诉 :主要精神症状及病程(就诊理由 )。 书写要求:精炼, 首次患病的主诉书写格式:症状(提炼后的 表现)+时间。 多次患病(2次以上)的主诉书写格式:症 状+总病程n年+本次病期+症状。
病史格式及内容
• 3. 现病史:为病史的重要部分。按发病时间 先后描述疾病的起始及其发展的临床表现 。主要包括以下内容: 1)发病条件及发病的相关因素 2)起病缓急及早期症状表现
精神检查的书写
• 注意力是否集中、涣散,可能的影响 因素。
• 记忆力:记忆减退,记忆增强,有无 遗忘、错构及虚构。
• 智能:一般常识、专业知识、计算力 、理解力、分析综合及抽象慨括能力 等。
精神检查的书写
• 情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估
– 客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动 作、讲话语气、自主神经反应(如呼吸、脉搏 、出汗等)来判定。
精神科病历书写
雷晓星
病史采集(概述)
• 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反 复进行,才能得到满意的结果。主要过程如下:
• 病史的获取:通过倾听患者家属和知情人的述说,从中获 取有诊断意义的材料。
• 分析和整理:以专业知识为基础,对取得的材料进行分析 、判断和综合,摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”) ,最终形成有条理的病史材料。
辅助检查
• 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构 所作检查,应当写明该机构名称及检查号 。包括以下三类:
1)实验室检查:三大常规、生化等 2)物理检查:脑电地形图、CT、MRI等 3)心理测量(评定量表)
初步诊断及拟诊讨论
• (3)感知综合障碍:种类,出现时间与性质等。
精神检查的书写
– 认知活动
• 思维障碍: – 思潮及思维形式:语量和语速的异常,有无思维 迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松 弛及破裂性思维等。
– 思维内容和结构:是否存在妄想。妄想的种类、 内容、性质、出现时间、是原发还是继 发、发 展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还 是接近现实,与其它精神症状的关系等。是否存 在强迫观念及与其相关的强迫行为。
病历资料(尤其重要的知情资料等)被患方窃取
医务人员防范医疗纠纷应有的技巧
• 病史采集、体格检查全面翔实 • 辅助检查宁繁不减 • 初步诊断一二三;实行知情同意 • 治疗方案紧循常规 • 病情观察仔细认真 • 病案记录及时完整 • 预先告知主动热情 • 知情同意书签订严谨、规范 • 判断预后留有余地
• 提供情绪和行为的异常多,忽视患者思维 和内心的异常体验。在采集病史时,医生 需要善于引导,才可取得较为客观而全面 的真实材料。
家属提供病史时易出现的情况
• 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对 患者产生了精神刺激的事件,加上大量的主观性 评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神 异常的转变过程上来。
疗效及预后。 3)治疗方案:选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗
程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替 代方案;心理治疗及康复计划。 4)护理方面应该注意的事项。
日常病程记录
• 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写,也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写,但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时,首先标明记录时间,另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录,每天至少1次 ,记录时间应当具体到分钟。对病重患者 ,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定 的患者,至少3天记录一次病程记录。
躯体检查
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情 况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部 及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏 、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外 生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
精神检查的书写
病人的外貌、 衣着、修饰、
步态
外表
定向力
包括自我定向及周 围环境的定向能力
采集病史应注意的事项
• (4)住院患者在采集病史前,应认真阅读门诊
或急诊病历及转诊记录,以便掌握重点,但也不 应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入 院者,应认真复习上次病历,以免过多的重复, 并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院 前的病史。此外,也可补充过去病历中的不完整 部分。
• (5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交 叉,避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
特殊状态的精神检查
• 风险评估
– 两种情况需要做出紧急风险评估,
• 一种是病人存在伤人行为, • 另一种是病人可能存在自伤的危险。
– 风险评估的目的是:
• 确定病人可能会出现的不良后果; • 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素; • 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素; • 确定哪些措施可以立即采取。
– 言语 缄默病人有无自发言语,是否完全处于缄默;缄 默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人 言语的连贯性及内容如何,有无模仿言语等。
– 面部表情 – 动作行为 有无本能活动亢进;有无特殊姿势,动作增
多还是减少;有无刻板动作、模仿动作;动作有无目 的性;有无违拗、躲避、被动服从;有无冲动、伤人 、自伤、自杀等行为。
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