危重病人的液体复苏与容量管理PPT课件

福建医科大学附 属龙岩第一医院
容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能ຫໍສະໝຸດ Baidu行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
一
• 概述
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容量 反向性。
福建省龙岩市第一医院 张炎安
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
危重病人液体复苏与容量管理是每一个医生都必须面 对但又是非常复杂的问题。围绕着这个问题争论了很 多年，近几年才有一些方向感，当然还是不精确。同 时，不同科室的医生对待这个问题也是有不同的看法， 例如麻醉科一般以容量复苏为主，因为患者面临着外 周阻力急剧的变化。心内科注重心功能的变化，因此 液体量非常保守。脑外科最担心脑水肿，经常寄予脱 水处理，达到一个负平衡。肾内科喜欢容量多一些， 有助于肾脏的灌注。那么我们究竟以什么为方向？
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
• 如果满足以下2个条件，输液会增加SV。
• 1）如果快速输液增加了张力性容量，平 均循环充盈压升高的幅度超过CVP，则静 脉回流梯度增加。
• 2）2个心室都处在Frank-Starlin曲线的 上升支。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
过去的20~30年间，通过测定中心静脉压 或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认 为是复苏的基石。这种思路导致了僵化 的模式化治疗，在重症和创伤患者接受 大量晶体液输注，而不管他们的血流动 力学状态。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
二
• 原则1：容量反应性：液体复苏的基础
三
• 原则2：大部分指标不能确定容量反应 性
四
• 原则3：确定容量反应性的方法
五
• 原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短 暂
六
• 原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液
七
• 原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
容量监测指标
前负荷压力指标 前负荷容积指标 前负荷动态指标
容量试验
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
2临床体征，胸片，CVP和超声都不能 确定容量反应性
虽然临床体征，如低血压、心动过速、 脉压偏低、皮肤灌注差和毛细血管充盈 迟缓，有助于判断组织灌注不足，但这 些体征不能确定容量状态或容量反应性。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
容量反应性评估
使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容 量反应性，不比抛硬币准确多少。
快速输液后的MAP变化不能预测容量反应 性。
虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量 腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
对于危重病人的液体复苏，目前大多数 专家提出了一个比较符合生理的液体复 苏方法，它是基于6个根本性的原则。如 果考虑进行快速输液，建议根据以下原 则使用动态而不是静态指标进行评估。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
福建医科大学附 属龙岩第一医院
一
• 概述
二
• 原则1：容量反应性：液体复苏的基础
三
• 原则2：大部分指标不能确定容量反应性
四
• 原则3：确定容量反应性的方法
五
• 原则4：血流动力学对补液试验的反应轻微而短 暂
六
• 原则5：有容量反应性并不等于需要快速输液
七
• 原则6：高CVP是损害器官灌注的一个主要因素
Frank-Starling 曲线
每搏量和心脏前负荷的关系曲线依 赖于心室收缩功能（前负荷储备）
正常时，容量治疗增加前负荷 (A→B)，每搏量明显增加 心室收缩功能（前负荷储备）减弱 时，容量治疗不增加每搏量 所以只根据前负荷（A）的静态值 预测容量治疗效应不确实
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
容量反应性 VS 液体复苏
各种关于危重患者、创伤患者及围术期 患者的研究已经反复并且是一致地揭示： 血流动力学不稳定的患者仅有大约50%存 在容量反应性。这个基本概念对液体治 疗是“复苏的基石”的传统概念发起挑 战，但目前还未被大家广泛接受。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
新兴的循证认为积极的液体复苏导致严 重的组织水肿，它将影响器官功能及增 加患病率和死亡率。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院
容量复苏的平衡点
改善心脏前负荷和心 排量
容量负荷超载引起组 织水肿
50%以上的危重患者没有从补液治疗中获益。——《重症医学2011》
福建医科大学附 属龙岩第一医院
心输出量与心室前负荷的关系
Frank-Starling曲线显示： 当有低血容量和低前负荷(陡
峭部分曲线)给于液体复苏,心 搏量增加，(液体反应性好), 当前负荷在平坦部分曲线(液 体反应性迟钝)。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
福建医科大学附 属龙岩第一医院