护理安全目标及管理措施概论

瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
急救处理:□吸氧 □吸痰 □输液 □输血 □止血 □包扎
□心脏按压力 □人工呼吸
□气管插管
□电除颤
□夹板固定
急诊检查:□CT □超声 □X 线 □心电图 □血常规
□尿常规□血生化□其它＿＿＿
急救所用药物:
护送科室:＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 接诊医生:＿＿＿＿＿接诊护士:＿＿＿＿＿接收时间:＿＿时＿＿分 急诊医生:＿＿＿＿＿急诊护士:＿＿＿＿＿护送时间:＿＿时＿＿分 接诊时生命体征: T ＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg 意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷 瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
日期________________
检查项目
检查内容
病历资料 皮肤
□ 医疗记录 □ 护理记录： （体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育实施记录表、输液记录单、注射单等）
□ 其它：
□ 完整 □ 其它：
□ 清洁
□ 压疮（详见压疮防治监控记录表）
管道 药物交接 手术切口
输液局部情况 备注：
□ 尿管 □ 其它：
院外急救处理:□吸氧 □吸痰 □输液 □输血 □止血 □包扎
□心脏按压力 □人工呼吸
□气管插管
□电除颤
□夹板固定
院外急诊检查:□CT □超声 □X 线 □心电图 □血常规
□尿常规□血生化□其它＿＿＿
院外所用药物:
转诊医院:＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 护送医生:＿＿＿＿＿护送护士:＿＿＿＿＿时间:＿＿时＿＿分 接诊医生:＿＿＿＿＿接诊护士:＿＿＿＿接收时间:＿＿时＿＿分 首诊医院或科室:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿￣ 接诊时生命体征: T ＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg 意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷 瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
处签护士全名。3.“皮肤原发伤”指病人入院时已有的皮肤损伤。
（2013 年 7 月修订）
万宁市人民医院 急诊护士与 120 急救人员交接班记录单
日期时间：＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分
姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿ 年龄：＿＿
初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
院外生命体征：T ＿＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg
万宁市人民医院 急诊护士与住院病房人员交接班记录单
日期时间：＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分
姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿ 年龄：＿＿
初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
急救生命体征：T ＿＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg
意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷
万宁市人民医院 院前急救交接记录单
日期时间：＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分 姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿ 年龄：＿＿
初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
院外生命体征：T ＿＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg
意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷
瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
特殊手术器材
□无
□有（
）
病员特殊物品
□无
□有（
）
备注：
病房护士签名：
手术室护士签名：
病历
□无
□有
皮肤
术中继发皮肤损伤：□无
□压伤（
）
□烫伤（
） □其他（
）
管道
□静脉管道（局部情况：
）
□尿管
□胃管
□其他（
）
特殊检查资料
术 后 手术用药 交 特殊手术器材 接 病员特殊物品
□X 光片____张
□CT 片____张
意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷
瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
院外急救处理:□吸氧 □吸痰 □输液 □输血 □止血 □包扎
□心脏按压力 □人工呼吸
□气管插管
□电除颤
□夹板固定
院外急诊检查:□CT □超声 □X 线 □心电图 □血常规
□尿常规□血生化□其它＿＿＿
院外所用药物:
护送医院:＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 护送医生:＿＿＿＿＿护送护士:＿＿＿＿＿时间:＿＿时＿＿分 急诊医生:＿＿＿＿＿急诊护士:＿＿＿＿＿接收时间:＿＿时＿＿分 接诊时生命体征: T ＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg 意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷 瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
检申请单____张
□其他（
）
□无
□有（
□无
□有（
□无
□有（
□MRI ____张 □病 □无
） ） ）
术后 名称
余液量（ml） 名称
余液量（ml） 名称
余液量（ml）
余液ห้องสมุดไป่ตู้
术后 名称 余血
血型
余血量（ml） 名称
血型
余血量（ml）
备注：
病房护士签名：
手术室护士签名：
填表说明：1.请在交接内容对应的方框内打 “√”，并填写有关具体内容。2. 凡有修改须在该
手术病人交接记录单
科别
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
日期
交接项目
交接内容
病历
□无
□有
皮肤
原发伤以外的皮肤损伤：□无
□有（
）
管道
术 前 特殊检查资料 交 接 手术用药
□静脉管道（局部情况：
□尿管
□胃管
□其他（
□X 光片____张
□CT 片____张
检申请单____张
□其他（
）
□无
□有（
） ） □MRI ____张 □病 □无 ）
□ T管
□ 口服
□ 静脉
□无 □ 敷料清洁、完整、包扎完整 □ 切口周围皮肤无红、肿 □ 其它：
□ 局部良好 □ 其它：
□ 胃管 □ 其它：
□ 胸引管
签名： 填表说明：请在相应检查内容对应的方框内打“√ ”，必要时补充“其它”项具体内容。
转出科室护士签名: __________________
转入科室护士签名：_________________
特殊用药时，应严格交接班，以 引起医护人员及患者或家属的高 度注意。
口服药发放中常见的护理安全问题
药物剂量有误 漏发（ 多为病人不在） 重发（多为定点药物） 同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确
静脉输液易出现的护理安全问题
液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 静脉选择不当
在进行各项操作时，护士必须向患者或家 属主动进行解释取得理解合作，并保证实 施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管 、静脉留置针等操作，更应向患者或家属 解释交代清楚，并有标识，防止患者或家 属将管道自行脱出。
急诊科收入病房的危重患者，手术室护 士护送的手术患者，产房送病房的患者 ，护士必须及时迎接，认真查体，做好 交接记录并签名。
病房内药柜，内服、注射、外用药 严格分开，杜绝混放、乱放现象发 生，外用消毒液必须单独存放，严 防与液体混放。
处理医嘱时，对有疑问的医嘱必 须跟医生核对清楚后，方可执行 ，使用以往未用过的新药时，应 查看说明书，掌握其作用、副作 用、注意事项，防止漏作过敏试 验而用药。
加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌 关，严格无菌操作，控制输液滴速，认 真向患者或家属交待注意事项。更换液 体时，注意上下两瓶之间有无不良反应 ，必须观察两瓶液体在茂菲氏滴管混合 后，无反应时护士方可离去，以便及时 发现问题，及时解决。
课堂重点：
如何进行双向查对 输血时应如何进行查对 高危药品如何放置
危重患者紧急抢救的特殊情况下，如何执行医 师下达的口头临时医嘱
护士在接到电话通知患者“危急值”结果时，应 如何做
患者发生跌倒/坠床后，应如何上报 对压疮高度危险者或已经发生压疮患者应如何
上报 护理不良事件上报程序
护理安全
查对患者姓名时，护士要询问患 者叫什么名字为主，患者复述姓 名，进行双向查对。
静脉输液时输液卡必须挂在输液架 上，护士每更换一瓶液体要告知患 者所输入的液体及主要药物，并记 录更换时间、签全名，防止错输、 漏输。
处置、用药时培养护士应用发散思维查对 ，即患者为什么用这种药、为什么做这种 治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药—— 发热吗？”以此识别患者与治疗是否相符， 提高识别患者的正确率。
目标二:保证用药安全
【主要措施】
所有备用药每月检查药品基数、 质量及有效期一次并记录，在有 效期2个月前调换批号，防止药 品积压变质；急救药品用后及时 补充，保证数量，每班检查并记 录。
氯化钾、浓氯化钠注射液等应使 用红色醒目标识，专柜上锁单独 存放。
微量泵注射药物标识：对微量泵输入的高风险 药物，例如氯化钾、血管活性药物、镇静剂等 ，应在注射泵（多泵同时使用时）、注射器、 泵管末端（患者连接端）作标记，不同药物用 不同颜色标签加以区分：氯化钾用大红色，血 管活性药物（升压药用粉红色、降压药用蓝色 ），镇静药用绿色，激素类药物用黄色，其它 药物用白色。
转科前准备：有补液时必须在输液卡和 输液袋（已加药的）上注明，并有两人 核对签名。
转科病人交接记录单
姓名___________ 性别___________ 年龄_________ 诊断________________ 住院号____________
转出科室___________
转入科室________________
瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
急救处理:□吸氧 □吸痰 □输液 □输血 □止血 □包扎
□心脏按压力 □人工呼吸
□气管插管
□电除颤
□夹板固定
急诊检查:□CT □超声 □X 线 □心电图 □血常规
□尿常规□血生化□其它＿＿＿
急救所用药物:
护送科室:＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 接诊医生:＿＿＿＿＿接诊护士:＿＿＿＿＿接收时间:＿＿时＿＿分 急诊医生:＿＿＿＿＿急诊护士:＿＿＿＿＿护送时间:＿＿时＿＿分 接诊时生命体征: T ＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg 意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷 瞳孔(mm)左＿＿ 右＿＿ 对光反射:＿＿
指护士在实施护理的全过程中,严格遵循护理核 心制度及操作规程,确保患者不发生法律和法定 规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士 的执业安全。指因护理事故或纠纷前造成医院及 当事护理人员承担的行政、经济方面等，以及在 医疗护理服务场所的环境污染、放射性危害、化 疗药物、各种病原体、针头刺伤等护理人员造成 危害。
交叉抽血时，必须一次只能抽一 个人，操作完一人，防止出错， 给患者输血时，做好输血查对工 作，到血库取血时，护士与检验 人员认真核对交叉配血结果，并 签字。
输血时一次输一人，输血时必须由两名医务人 员携带病历与输血单共同到患者床边核对床头 卡及患者的腕带，核对患者床号、姓名、住院 号及血型等相关信息。到患者床前与患者或家 属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严 密观察有无不良反应。
护理安全目标及管理措施
护理部 周广玉
患者十大安全目标
一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，
做到正确执行医嘱。 三、严格执行手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术
式发生错误。 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全。 六、建立临床“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗安全（不良）事件。 十、鼓励患者参与医疗安全。
护理安全管理
是护理管理的重要内容，是保证 患者得到良好的护理和优质服务 的基础，是提高患者满意度的主 要指标。
目标一：严格执行查对制度，提高 医务人员对患者身份识别的准确性
【主要措施】
在进行各项操作时，必须严格落实 三查七对制度，查对后无误方可执 行。到患者床边查对时，必须在患 者和家属应答无误后，方可操作。
万宁市人民医院 急诊护士与手术室、ICU 人员交接班记录单
日期时间：＿＿ 年 ＿＿ 月＿＿ 日＿＿ 时＿＿ 分
姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿ 年龄：＿＿
初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
急救生命体征：T ＿＿℃P ＿＿次/分 R＿＿次/分 BP＿/ ＿ mmHg
意识: □清醒 □意识模糊 □浅昏迷 □昏迷
用药安全应认真做到“五准确”
药名准确 病人准确 剂量准确 途径准确 时间准确
目标三：严格执行特殊情况下医务人员之 间的有效沟通，做到正确执行医嘱
案例：
一位资深护士带一实习生，凌晨2点，某床病人发烧39 度，实习报告老师：“某床病人发烧，要不要报告医生？ ”那位资深护士对学生说：“不用了，你去帮病人肌注半 支氨基比林吧。”实习生好奇地问：“这样可以吗？没有 医嘱也可以用吗？”“没关系，医生睡觉之前说过了，发 烧的话就给打，要不，医生睡觉了，又去叫医生不好。” 资深护士在临时医嘱单上定上用药名称、时间、并签名 。留下医生签名那一栏，说明天让医生给补上就可以了 。