临床麻醉质量管理规范

麻醉质量管理规范

第一部分麻醉科基本条件

一、麻醉科设置标准

(一)麻醉科为独立的临床科室。承担临床麻醉和麻醉后重症监测治疗，参与院内急救等医疗任务。

(二)开展麻醉学相关临床工作的二级以上(含二级)医疗机构须设麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作，应由麻醉科主治医师或以上职称者负责承担。

(三)各医院可根据实际情况设立临床麻醉专业、麻醉重症监测治疗专业、体外循环专业等亚专业。

二、麻醉科人员配备

(一)麻醉科应配备主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师。

(二)手术室内麻醉：手术台数与麻醉科医师比例不少于1: 2;手术台数与从事麻醉辅助工作的护士比例不少于4-5: 1。连台或长时间手术较多，麻醉科应酌情增加医师和护士的数量。

(三)手术室外麻醉(包括由麻醉科医师进行的内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产和分娩镇痛等) :每个实际岗位至少配备麻醉科主治医师或以上职称医师和护士各1人。

(四)麻醉科医师在手术台旁连续工作时间每日不能超过7 小时。

(五)麻醉后恢复室：配备主治医师1人。护士配备比例为观察床:

护士1: 0.5 - 1。麻醉重症监测治疗室配备麻醉科医师和护士。医师的配备应

满足三级医师查房和值班的需求，护士配备参见卫生部有关ICU护理人员的配备标准。

(六)体外循环：每台体外循环机需配备麻醉科主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1 - 2人。

(七)承担教学工作较多的麻醉科，应适当增加医学教学人员1 - 2人。

(八)开展血液回收的医疗机构，应配备取得血液回收专项培训的技师或护士。

三、麻醉科技术人员资质要求

(一)从事临床麻醉工作的医生具有《医师执业证书»；护士应具有有效的《中华人民共和国护师执业证书»；医技人员应具有专业技术资格证书。

(二)独立从事临床麻醉工作的医师，必须取得麻醉科主治医师资格。

(三)麻醉科主任应由高级职称的麻醉科医师担任。

四、基本设备和抢救药品要求

(一)基本设备和急救药品:每个手术问、麻醉场所必须配备以下设备、器材和药品：

1.麻醉机：1台/手术台。

2.监护仪：1台/手术台，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。

3.机械或电动吸引器。

4.气管插管器具:喉镜、牙垫、合适的气管导管、导丝、

听诊器、通气道和喉罩等。

5.氧气及吸氧装置。

6.简易人工呼吸器。

7.急救药品：升压药物、降压药物、阿托品、利多卡因、胶琪明、皮质类固醇激素、静脉输液液体等。

8.建立静脉通路的器具和一次性耗材。

9.应急照明设施。

(二)每个麻醉区域必须配备除颤器，固定位置存放，满足临床抢救需要。

(三)其他设备：开展大手术和全麻较多的医疗机构，应配备满足在手术问、麻醉场所移动使用的设备：

1.有创或无创血流动力学监测仪。

2.呼吸功能监测仪。

3.吸入气体浓度监测仪(氧气、呼气未二氧化碳、氧化亚氮、即如麻醉药)。

4.麻醉深度监护仪。

5.体温监测设备及保温设施。

6.困难气道处理设备(纤维光导支气管镜等)。

7.神经肌肉功能监测仪。

8.血液回收机。

9.床旁监测设备：血气分析仪、电解质检测仪、血球压积或血红蛋白测定仪、凝血功能检测仪、渗透压检测仪等。

10.备用麻醉机和监护仪。

11.备用氧气瓶。

第二部分临床麻醉工作要求

一、临床麻醉工作

(一)麻醉前访视、会诊及讨论

1.麻醉科接到手术通知单后，由麻醉科的指定人员根据手术类别、麻醉难易程度、病人身体状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，并向科主任报告麻醉安排情况。

2.麻醉科医师应于术前访视病人，依据病历资料、既往史、全面体格检查结果，评估病人对麻醉和手术的承受力，按照ASA (美国麻醉医师学会)病人基本状态分级标准对患者进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，提出麻醉前用药、选择麻醉方式，拟定麻醉方案。

3.麻醉科医师应详细地、实事求是向病人或家属告之拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施。指导病人如何配合麻醉，并告知禁食、水的时间。麻醉知情同意书由病人或被委托人签字后存入病历。

4.下达术前用药医嘱。

5.麻醉科医师在术前访视病人时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。对术前准备不充分或需进行补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，完善术前准备。

6.为了病人的安全，麻醉科医师有责任与手术医师共同决

定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与死亡率的手术，麻醉科医师应向上级医师或科主任汇报，建议延期手术。

7.对择期疑难病例，手术科室应提前3日请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。会诊应由麻醉科主治医师或其以上职称的医师按时完成，明确提出会诊意见和建议。

8.对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科主任应于术前向医务

科(处)报告，必要时由医务科(处)组织有关科室共同进行术前讨论。

9.麻醉科每天召开晨会或术前病例讨论会，对特殊疑难危

重病人进行讨论，由科主任、专科组长确定最终麻醉方案，对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。

10.接到急诊病人手术通知后，麻醉科医师应尽快访视病人，了解病情，确定麻醉方案，并与病人家属谈话，签署麻醉知情同意书。紧急情况下，应先抢救病人，再通知家属。特殊疑难危重病例应及时向上级医师和科主任报告。

(二)临床麻醉实施、管理与记录

1.临床麻醉实行主治医师负责制，责任落实到人。

2.麻醉科医师进入手术室后，应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况，检查纳石灰的有效性，必要时进行更换。病人入室应核对姓名和疾病的诊断、手术部位、手术方式等基本情况。在开放静脉输液(需要行基础麻醉的儿科病人除外)，监测生命体征后，按既定麻醉方案施行麻醉。

3.麻醉期间麻醉科医师要密切观察病人生命体征变化与手术进展情况，及时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。遇有困难或意外应及时向上级医师报告，不得擅自离开工作岗位。

4.对于术中出血较多且适合血液回收的病人，应积极开展术野血液回收。

5.麻醉科医师必须全面、详尽、客观、准确、及时地填写麻醉记录单，记录病人生命体征变化、术中输液、输血及各种用药情况、主要手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间及处理措施等，书写麻醉小结。

6.麻醉结束后，麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或lCU，并做好交接班工作。对于病情不稳定的患者，转运中要监测无创血氧饱和度、血压和呼吸变化，必要时应吸氧和辅助呼吸，携带急救用具和