支气管结核的几点专家共识

言，ｕｌ砌ｅｘ支架植入后的远期再狭窄发生率明显少于ｗａｌｌ 化功能。我国临床上常用的金属支架有ｕｌ删ｅｘ支架（图６）
织基本溶合。由于植入后半年内均属肉芽增生活跃期，故要 位置，并清理支架表面的渗出和分泌物。１个月后支架与组 内，每周进行１次支气管镜检查，以了解支架是否处于最佳 早发现和处理各种并发症，通常要求在支架植入后１个月 窄和金属支架疲劳性断裂（主要见于气管）。因此，为了及 感及支架移位；远期并发症有局部肉芽组织增生所致的再狭 支架。支架植入后近期并发症有刺激性咳嗽、气道局部异物 支架治疗一段时间，在气道硬化后再取出支架。相比较而 ｗａｌｌ支架 图７ Ｕｌｔｒａｎ既支架 围６ 和ｗａｌｌ支架（图７），也可尝试用硅铜支架或全覆膜金属 用无覆膜的金属网眼支架，以部分保留气道的黏液清除和湿 内支架植入，由于此型患者的支架多为永久性植入，故应选 维持气道的通畅。最有效的治疗方法是进行软化段气道腔 性破坏或缺失，因此治疗的关键是重建气道壁的支撑结构， 随访。（２）管壁软化型：此型患者的气道壁支撑结构为永久 率，故需审慎使用，并且植入后需进行密切的支气管镜检查 宜，由于金属网眼裸支架植入后存在着较高的再狭窄发生 类的选择以能够方便取出的硅酮支架或全覆膜金属支架为 要在此基础卜再联合进行腔内支架的植入。原则上支架种 述联合治疗反复多次仍难以维持气道开放状态的患者，则需 治疗，绝大多数患者的气道均可基本恢复通畅，极少数经上 除，其后再配合以球囊扩张气道成形术治疗，通过上述联合 采用热烧灼的方法（如高频电刀、氩气刀或激光等）予以切 患者，可根据三维ｃＴ影像的显示，对过度增生的瘢痕组织 度狭窄，在单纯采用球囊扩张气道成形术治疗后效果欠佳的 本恢复通畅。对于部分受累气道瘢痕组织增牛明显，管腔莺 治疗，大部分患者经过２次以上的治疗后，受累气道即可基 者经扩张后瘢痕组织存在回缩现象，故需要反复地进行扩张 道成形术，该方法的近期有效率可达到７０％一９０％，部分患 生、管腔轻度狭窄的患者，可首先采用腔内高压球囊扩张气 高压球囊扩张气道成形治疗，对此型中受累气道瘢痕轻度增 １．支气管腔内介入治疗：（１）瘢痕狭窄型：通常可采用 受，应作为首选治疗方法。 具有操作简单、创伤程度轻、术后恢复快等优点，患者易于接 组织的进一步毁损。与传统的外科手术相比，腔内介入治疗 术的方法以恢复气道通畅，改善患者的肺功能，避免远端肺 药物治疗常难以奏效，因此需要通过腔内介入治疗或外科手 已得到有效的控制或已痊愈，而遗留下的气道结核性改变， 非活动性ＥＢＴＢ包括Ⅳ型和Ｖ型。患者的ＭＴＢ感染多 （二）非活动性ＥＢＴＢ的治疗 须在充分抗结核治疗基础上进行。 引起ＥＢＴＢ的播散，故应特别强调，支气管腔内介入治疗必 疗是ＥＢｌ＇Ｂ治疗的重要手段，但应该注意这一操作可潜在性 在此需要特别强调，支气管镜引导下的各种腔内介入治 治疗，以控制ＭＴＢ感染，减轻局部炎症反应，促进病变愈合。 述腔内介入治疗操作后，通常可再给予抗结核药物局部注射 择适时腔内球囊扩张，以保持气道的开放状态；③在完成上 方法予以清除；②对于病变范围广且明显管腔狭窄者，可选 治疗方法：①对过度增生的肉芽组织可采用冷冻、热烧灼的 介入治疗的主要目的是防止病变气道闭塞。可选用的介入 的是增生的肉芽组织，并可导致管腔狭窄。此型ＥＢＴＢ腔内 伤向修复阶段转化，黏膜的溃疡坏死面逐渐愈合，取而代之 于禁忌。（３）肉芽增殖型：此时气道的结核性病变处于由损 便取出的硅酮支架或金属覆膜支架，金属网眼裸支架植入属 ＥＢＴＢ所致的气道狭窄，若确需要支架植入者，宜选择可以方 促进病变的愈合。③为防止支架植入后再狭窄的发生，此期 药物局部灌注治疗，以控制ＭｒｌｌＢ感染，减轻局部炎症反应， 畅。②在完成上述腔内介入治疗操作后，通常再给予抗结核 窄的患者，可配合间断性的球囊扩张，以恢复并保持气道通 轻，可作为优先选择。对于病变范围广泛且伴有明显气道狭 与热烧灼方法相比，冷冻治疗所引起的局部炎症反应相对较 冻、热烧灼等方法将坏死组织彻底清除。以往的经验表明， 复气道的通畅。对于活检钳难以清除的坏死组织，可采用冷 用支气管镜清除气道腔内的黏液栓及干酪样坏死组织，以恢 塞，抑制局部炎症。通常采用的介入治疗方法：①间断性应 此型ＥＢＴＢ腔内介入治疗的主要目的是减轻病变气道的阻 镜下的腔内介入治疗干预，很容易造成不可逆性的肺毁损， 液栓的形成，易导致远端肺不张。此时若不及时采取支气管 血、水肿，溃疡表面多有干酪样坏死组织所覆盖，加上局部黏 病变处的气道黏膜出现坏死并形成溃疡。局部黏膜组织充 合。（２）溃疡坏死型：此时气道处于结核性损伤的明显期， 物，以控制ＭＴＢ感染，减轻局部的炎症反应，促进病变的愈 气管镜清除气道分泌物，同时配合局部应用敏感的抗结核药 流多无明显障碍，腔内介入治疗的方法主要是间断性应用支 期，黏膜主要表现为充血、水肿，管腔尽管有轻度狭窄，但引 机亦不尽相同。（１）炎症浸润型：此时气道属ＭＴＢ感染早 等。不同类型ＥＢＴＢ所选用的介入治疗技术以及干预的时 药物治疗无法解决的问题，如阻塞性肺不张、气道瘢痕狭窄 大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统 高ＥＢＴＢ的疗效，减少ＥＢＴＢ所致的各种并发症和后遗症，最 生堡结燕塑哩噬盘查！Ｑ塑生！旦箜墼鲞筮！翅￡！也』鱼鲢婴垦！咂！垡！，△！翌垡！Ｑ塑：！尘：丝：塑！：！ ・５７０・
疗的憝硪上，配合支气管镜下的腔志分入治疗，不仅《以提 ＥＢＴＢ的治疗中发挥着越来越簸要的作用。在抗结核药物治 治疗技术的发展和酱及，支气管镜介导下的腔内治疗技术在 ３，支气管驻露分入治疗：蘧善露弯鏊支气管镜及英耀关 身抑或是气道局部，均不宜使用糖皮质激豢。 ２．糖皮质激索的使用：绝太多数专家均认为，无论是全 验毪治疗方法。 研究的依据，因此，气道内局部给药方法治疗ＥＢＴＢ仍属经 狭窄的发生¨轧２２舶］，但目前尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照 癍戆羧牧。部分研究结果还显零，气遂漆缭药霉泼减少气遂 示，通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴，促进 度。能有效地起到杀菌、抑菌效果。国内外的研究结粜均显 使药物直接作用予病灶区域，玛部药物浓度大大超过巍药浓 以单纯日服药物临床起效常较幔。一般认为，气道茂给药能 内膜组织的破坏及纤维增生，药物难以渗入到病变部位，所 Ｍ稻感染后，由予支气管盘液供应的特点、支气管病窝部位 治疗，疗程要求达捌１２个月以上。（２）气遂痰局部耀药： ＥＢＴＢ诊断成立，即可按照指南要求接受正规的全身抗结核 诊断翔治疗指南”将ＥＢＴＢ！黯为肺外结核汪“，一旦活动性 １．抗结核药物治疗：（１）金身药魏渗疗：我嚣憨“赫结孩 （一）活动性ＥＢ，ＩＢ的治疗 道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能¨”ｊ。 懿粪潺动Ｅ赘罄憋治疗癀皇簧是最大限囊缝恢复病变段气 Ｖ獭：管壁软化溅 圈５ 图４Ⅳ缴：瘢痕狭窄嫩 壅３囊熬：肉芽蹭建熬 圈２鞋攫：溃疡坏死溅 Ｊ制：炎症浸润测 豳１ ・５６９・ 器震性的狭窄翻（或）软化戈主要掰标；两合并支气管狭窄 核的感染、避免耐药的产生、预防或减轻病变段气道遗留下 上应区别对待。对于活动性Ｅ羽［＇Ｂ的治疗，应以尽快控制结 治疗酶主鬟矛蘑、转归翻瑗磊均存在明显差舅，医戴在治疗 由于活动性ＥＢＴＢ和合并支气管狭窄的非活动性ＥＢｌｌＢ 五、治疗 登懿特薤，攮多激一静类整秀主。 阶段表现为不同的镜下分型，也可以同时表现出２种以上类 转归是一个动态、连续的过程，同一个患者可猩病程的不同 翻菲活动镌ＥＢ罚｜（包籍Ⅳ登翻Ｖ鬻）。需要搔滋静是，Ｅｇ豫 ＥＢＴＢ分为２类，即：活动性ＥＢＴＢ（包括Ｉ型、Ⅱ型和Ⅲ型） 根据上述５种类溅ＥＢ’ｒＢ的病理阶段，通常又可将 径瘸变多蠢稳定或痊愈。 是理不同程度的支气管扩张（图５），本型患者确诊时，结核 以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明疑，病变段远端支气管可 断裂，管腔鼹气管、支气案壁塌陷弼蹴现不同稷度的阻塞，笼 Ｖ型（饕壁软纯型）：受累处气瓣、支气管软鸯环缺失或 异常发现。 稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多蠢 狭窄，重考霹导致管黢阕塞（图４），就时懿缝孩牲病变多汪 痕组织增嗽加之瘢痕挛缩常导致瘸变所累及的支气管管胶 管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由子瘢 搿型（瘢痰狭窄登）：藩结核健瘸变懿愈合期，正常戆气 及朗汉斯隧细胞。 伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞 并将管麓郝分阻塞（匿３），我时昀线织学改变处予结核健攒 轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明驻处可见肉棼组织增生， Ⅲ型（肉芽增殖型）：气管、支气管黏膜的究血、水肿减 成支气管瘘所致的Ｅ戮嚣多表现为此型。 曩期（图２），此时抗酸楞蓠昀检出搴较高。由淋巴结结核形 管软骨的破坏，病变区域触之易出觚，属结核瘸变损伤的明 仅局限子黏膜层，重者Ｗ深达黏膜下层，并可导致气管、支气 酶于醮榉环多乏缓织覆菱，溃疡熬深度隧痍变蠢发眨吴，轻誊 局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表蛳常有厌白色 Ⅱ型（溃疡坏死趔）：病变区域在充血、水肿的摹础匕， 酶旱期缰缀学改变。 气管黏膜处刷枪涂片有较高的抗酸杆菌检出率，属结核病变 黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄（图１），此期病变在支 禺都黏貘表蟊《凳灰巍色粟羲状结蘩，气道管藏盘子熬貘及 Ｉ型（炎症浸润型）：气管、支气管黏膜充搬、水肿，病变 其支气管镜下的具体表现如下。 整；整毽：岗芽增殖型；Ⅳ垄：瘢痰狭窄壅；Ｖ壁：管壁较纯燮。 型、２类”分璎标准。鄙：ｌ型：炎疲浸滤型；珏溅：溃疡坏死 对ＥＢＴＢ治疗方案的选择及转归判断更具指导意义的“５ ＥＢｒ隋酶缀织病理学特缝及其转妇，阿时综合髫外文献，提出 者螫提出４型、７型及９型静分壤标准。我隧学者根据 ＥＢ’Ｉ’Ｂ的支气管镜下分猁，目前尚缺泛统一的标准，国外有学 支气管镜检查是诊断支气管结核的必要手段。对予 虫垡缱燕塑暖噬盘盍！螋２竖！旦筮§２整箍！趣￡Ｍ！ｉ坠ｂ！盟鲢嬲Ｂ堑旦ｉ！：垒蜊墼！鲤２。！哎：丝：盟！：！
普通ｘ线胸片未见明显异常亦不能完全排除Ｅ姗的可能， ．诊治方案． 内科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｒｅｓｓｈ＠ｙａｌｌｏｏ．眦ｃｎ 支气管结核的几点专家共识
四、支气管镜下分型 镜检查及制定腔内介入治疗方案提供重要参考。 围，更可以准确掌握气道狭窄的程度，从而为进一步支气管 段支气管的三维ＣＴ图像不仅能够准确的计算病变累及范 满足ＥＢＴＢ的诊断要求¨“”１。对已确诊的ＥＢｌ＇Ｂ患者，病变 气管、支气管管壁以及管腔的情况进行观察，其精细程度可 而产生的虚拟支气管镜影像可作为支气管镜检查的补充，对 了解和掌握病变区域的细微特征。利用ｃＴ三维重建技术 行不同切面、不同角度和不同方式的观察，从而比较准确地 采集到的信息通过处理后，可对病损支气管及其周围组织进 多排螺旋ｃＴ以及三维图像重建技术的完善和普及，ＣＴ扫描 气道及肺组织病损情况提供有力的帮助。（３）近年来，随着 狭窄段时，胸部ｃＴ检查可为医生了解和掌握狭窄段远端的 在中央气道因ＥＢＴＢ导致重度狭窄，常规支气管镜无法通过 窄段长度以及病损支气管的厚度等作出较为精确的判断。 ＣＴ检查还能对ＥＢＴＢ的累及部位和范围、气管狭窄程度、狭 严重者呵出现气管、支气管腔的狭窄，甚至管腔闭塞。此外， 的局部增厚，部分患者管壁可呈锯齿状或棘状突起¨“，病损 清晰地显示病变段支气管的形态学改变，如气管、支气管壁 围、性状及其与周围器官之间的毗邻关系，同时还能够较为 胸片相比，胸部ｃＴ检查不仅能够较全面地观察到病变的范 必要时应进一步进行支气管镜检查。（２）胸部ｃＴ：与ｘ线 明显异常发现【６＇１３‘１４ｊ。因此，对临床疑似ＥＢＴＢ的患者，即使 气管扩张。对于少数单纯性ＥＢ佃患者，普通ｘ线胸片可无 气的影像学改变；若病变反复迁延，还可出现阻塞远端的支 部存在活瓣效应时，引流区域的肺组织亦可能出现肺过度充 阻塞性肺炎、肺充气不良，直至肺不张。当阻塞的支气管局 阻塞或闭塞时，ｘ线胸片则可表现为引流区域的肺组织出现 如肺部浸润性改变等。若受累的支气管因结核病变而出现 患者，普通ｘ线胸片主要表现为肺结核的影像学改变¨““， ２．影像学表现：（１）ｘ线胸片：对于肺结核并发ＥＢＴＢ的 可能。支气管镜检查将有利于确诊。 者，且体检有局限性哮鸣音及干、湿哕音者，应考虑ＥＢＴＢ的 称、气管偏移等。故对有慢性持续性咳嗽、咳痰等症状的患 严重程度相关，表现为引流区域呼吸音低、喘鸣音、胸廓不对 喘鸣等。体征往往与其累及的气道大小及导致气道狭窄的 床症状主要包括：慢性持续性咳嗽、活动后气促、呼吸困难、 音等。遗留气道结构明显破坏的非活动性ＥＢＴＢ患者，其临 部局限性或弥漫性的哮鸣音，病变区域还可闻及干、湿性Ｉ罗 咯血，部分患者伴有发热、盗汗等症状；体征：听诊可闻及肺 通信作者：李强，２００４３３上海，第二军医大学附属长海医院呼吸 Ｊ０９３９．２００９．０８．００５ ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／ｃｍ乱ｊ．ｉｓ叽１００１ 定困难。活动性ＥＢＴＢ患者常有持续的刺激性咳嗽、咳痰、 样，常缺乏特异性，故单纯从症状和体征上诊断ＥＢｒＩ＇Ｂ有一 １．临床症状和体征：ＥＢＴＢ起病相对缓慢，症状和体征多 三、临床表现 缔组织增生及挛缩引起支气管管腔不同程度的狭窄或阻塞。 出，黏膜出现糜烂、溃疡。在结核病变的愈合过程中，纤维结 成干酪样坏死，且范围逐渐扩大。随着ｆ酪样坏死物脱落排 原Ｉ、Ⅲ、Ⅵ以及其他基质蛋白质，从而使得肉芽肿中心开始形 原酶和产胶酶基因表达，这两种细胞外基质蛋白质可消化胶 变。ＭＴＢ的脂阿拉伯甘露聚糖上调外周血单核细胞间质胶 巴结肿大压迫支气管或向支气管内突出时，表现聚集在黏膜下形成了结核性肉芽肿，即结核结 展，巨噬细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞、Ｔ细胞、Ｂ细胞和 淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞浸润。随着病情进一步发 下特征，在结核病变开始时，支气管黏膜充血水肿伴黏膜下 其中又以前两种途径最为多见。ＥＢＴＢ组织病理改变具有以 （４）肺内病灶中的ＭｒＩ’Ｂ通过血行播散至气管、支气管【１…。 物质直接侵犯气道壁；（３）ＭＴＢ沿支气管树的淋巴管蔓延； 并穿透气管、支气管壁形成支气管瘘，含有ＭＴＢ的干酪坏死 ＭＴＢ随排痰过程直接感染支气管黏膜；（２）淋巴结结核累及 ＥＢＴＢ的感染途径主要有以下４种：（１）肺内病灶中的 二、发病机制 病例有明显增多趋势，应引起临床医师的重视。． 情况的流行病学数据，专家们在临床实践中感到我国ＥＢＴＢ 床上青年女性患者尤为多见。目前我国尚缺乏ＥＢＴＢ患病 中年，女性发病明显多于男性，通常为２：１—３：ｌ【６引，因此临 约占全部ＥＢｌ’Ｂ的５％一ｌＯ％。ＥＢｌ’Ｂ发病年龄多集中在青、 即肺内未发现明显活动性结核病灶的ＥＢｌ＇Ｂ，单纯性ＥＢｒＩ’Ｂ 阴性者约占２５％～３０％。其余尚有部分单纯性ＥＢＴＢ患者， 肺结核合并ＥＢＴＢ患者中痰菌阳性者约占６０％一７０％，痰菌 约有１０％一４０％的活动性肺结核患者并发ＥＢＴＢ【ｌ剖。 一、流行病学特点 的确诊应包括微牛物学和（或）病理学证据。 结核病，属肺外结核，既往曾称为“支气管内膜结核”。ＥＢｒＩ＇Ｂ 在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜（软骨和纤维组织）的 ｔｕｂｅｒｃｕｌ０８ｉｓ，ＥＢＴＢ）是指发生 支气管结核（ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌ 《中华结核扣呼吸杂志》编辑委员会 ２Ｑ塑，！堂：丝：奠！：！ 生堡缱篮塑竖哩盘查！Ｑ塑生！旦箜！！鲞簋！翅垦！迪』鱼缝堡曼垡Ｐｉ！坠亟叁蛐理１ ・５６８・