麻醉记录单书写范例
麻醉记录单
甘肃省武威肿瘤医院
麻醉记录
病区：床号：住院号：
性别：体温：呼吸：血压：
一般情况：□优□中□劣□危□急特殊情况：
术前诊断：预定手术：
麻醉前用药：
效果：□满意□过量□消失□过迟□不足
基础麻醉剂：效果：□满意□过量□消失□过迟□不足
午时
麻醉诱导期Array□满意□呛咳□发
绀□迟缓□呕吐□
喉痉挛□激动
麻醉维持期
患者位置
□膀胱取石位
□肾手术位
□左侧卧
□右侧卧
术中补液：
血浆：
浓缩红细胞：复方氯化钠：％葡萄糖液：□头低位□仰卧□俯卧
尿量：羟乙基淀粉（□40□130）：手术室内麻醉恢复期麻醉方法：□咽反射恢复□给氧□插管□经口□经鼻□左□右□明视□探查□套囊□塞布□清醒□激动□干呕□呕吐术后诊断：□呼吸道梗阻□发绀实施手术：□满意□清醒手术者：器械：□口咽导气管带回病室
麻醉者：巡回：□气管导管
甘肃省武威肿瘤医院
麻醉记录
病区：床号：住院号：
第页。
麻醉记录单
体位 液体总入量 ml其中：
麻醉剂用量：
麻 醉 方 法
椎管内麻醉：硬膜外□.腰麻□.+基础麻□ 穿刺间隙 ↑↓置管 cm.单次 麻醉平面：术前 术毕 区域神经阻滞：
液体总出量 ml其中： 尿量： ml.出血量: ml 其他：
术中事件:
心率·呼吸○体温△控制呼吸CR血压∧∨平均动（静）脉压Χ 麻醉Χ 插管Θ 拔管Φ 手术⊕术终〇SpO2·E1CO2+1BP、NBP单位：mmHg、p单位：bpm、R单位：次/min
黎平县妇幼保健计划生育服务中心
麻
姓名 病房 术前诊断 术后诊断 麻醉医师 手术医师
ECC SpO2（%） VT（ml/f CVP(cmH2O) 恩氟烷（%） 静脉麻醉药 时 间
醉
体重
记
kg 20
录
年 拟施手术 实施手术 洗手护士 手术时间
单
月 1 日 2 页号 3 4 5 急
性别 床号
年龄
住院号
患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况（ASA）
助手
麻醉时间
附注：
术中用药
220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 10 0
附 记 及 重 要 步 骤
术前药： 插管全麻□ 静吸复合□ 插管途径 深度 全麻清醒度
反应： 喉罩全麻□ 不插管全麻□ 静脉符合□ 导管类别 内径 （mm） cm喉罩型号 未醒 初醒 清醒 完全清醒
麻醉记录单(清晰整齐)
麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。
5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
麻醉记录单
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
麻醉记录单书写
（二）、麻醉经过记要 麻醉前用药的效果分析 麻醉操作过程是否顺利 病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情 变化及处理的分析，有什么经验和教训 输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理 （三）、手术结束时，在首页和复印页上写好总 结，交主治医师签字。 （四）、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成。 （五）、记录单首页放入病历，复印页留科内存 档。
（三）、麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、 搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 4、麻醉效果
麻醉记录单的背面（总结） （一）、麻醉前访视摘录
主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史， 阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经 系统）。
（二）、麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻， 控制性降压，降温麻醉。 2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓 度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回 紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气 量，频率，CMV，PEEP，CPAP。
4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途 径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸 入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视， 盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管 时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情 稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应 随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述 测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后 应再测量和记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5 分钟记录一次生命体征。
麻醉记录单模板
年月日
病区： 床号
住院号 手术间第页
姓名 性别年龄 体重 kg 身高 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药：
麻醉方式：
术前诊断：拟行手术：
术后诊断：施行手术：
时间
吸氧
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco 监测 2
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼
20 吸
10
ＢＰＭ
符号 附 记
麻醉 用药 参加手 术人员
容量
治疗
麻醉医师：
手术医师：
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： 血浆： ml 血小板： 治疗量
器械护士：
巡回护士：
Ｕ 出血量： ml 尿量： ml 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ
手急
术 类
择
型
事件
℃ 38 36 34 3明视、盲探 单腔：普通、加强 ID：
深度：
cm
双腔：左、右 Ｆ：
深度：
cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左右）颈浅（左右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
28 26 24
22 20 18 16 14
记录单相关标示：手术开始：⊙手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο心率：· 收 缩压：∨ 舒张压：∧平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：●
麻醉记录单模版
麻醉记录单模版一、术前特殊情况：1.循环系统：（1）高血压：A. 患者原发性高血压病史（）年，口服药物控制，控制尚可/差B. 患者因（）疾病继发高血压，现口服药物控制，今日行手术治疗（2）心脏疾病：A. 冠心病：患者冠心病病史（）年，口服药物，近（）时间未发生/发生心绞痛，EF：（）%，活动耐量良好/一般/差，活动后气急、心悸。
B. 先天性心脏病：2.呼吸系统：（1）吸烟：患者长期吸烟，约（）支/日，现未/已戒烟（2）支气管炎/哮喘：患者支气管炎/哮喘病史（）年，药物控制，近期未有急性发作3泌尿系统：（1）肾功能不全：BUN：（）mmol/L，Cr：（）mmol/L（2）尿毒症：（3）肾功能衰竭：BUN：（）mmol/L，Cr：（）mmol/L，术前（）日行透析治疗4.消化系统：（1）肝病：乙/丙肝病史（）年，肝功能（2）反流性食管炎：5.神经系统：（1）脑梗：患者脑梗病史（）年，有/无后遗症，神经内科会诊意见（2）癫痫：患者癫痫病史（）年，药物控制，近期无发作，神经内科会诊意见6.血液系统：（1）7.内分泌系统：（1）糖尿病：患者糖尿病病史（）年，口服药物控制/皮下注射胰岛素控制，控制尚可/差，空腹血糖：（）mmol/L（2）甲亢/减：8.肌肉：（1）重症肌无力：（2）瘫痪：9.精神系统：（1）精神分裂症：（2）抑郁症：10.产科：（1）前置胎盘：患者前置胎盘，伴/不伴出血（2）子痫：患者轻/中/重度子痫，血压：mmHg，有/无抽搐病史11.气道通畅度：（1）张口度：3横指，Mallanpati评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ（2）颈短/头后仰受限/声门高/小下颌（3）气管移位/压迫/肿瘤二、术中特殊情况：1、大出血：患者术前Hb：（）g/L，Hct：（）%，术中急性出血（）mL，给予补液输血等对症处理，共输液（）mL，其中晶体液（）mL，胶体液（）mL，输红细胞悬液（）U，血浆（）mL，自体血（）mL2、心律失常：（1）心脏骤停：（2）（3）（4）（5）（6）3、困难气道：（1）已知困难气道：患者因（），导致已知困难气道，麻醉诱导选择保留自主呼吸的慢诱导，下可视喉镜观察声门暴露情况，麻醉前请呼吸科纤维支气管镜协助插管（2）未知困难气道：A、面罩通气困难：常规麻醉诱导，患者面罩通气困难，快速置喉镜气管插管，请示上级医师，对症处理B、插管困难：常规麻醉诱导，置入喉镜，只能暴露会厌软骨，插管困难，置入喉罩通气正常C、D、E、4、更改麻醉方式：（1）手术医生临时变更手术方式，原有麻醉无法满足现在的手术要求，更改为全麻（2）术中病人一般情况重，原有麻醉方法风险较高，更改麻醉方式为（）（3）因患者自身原因无法接受原有麻醉方式，更改为（）（4）（5）（6）（7）三、麻醉复苏室模版：1、拔管延迟患者（00:00）转入PACU，超过30min未拔管2、二次插管患者于（00：00）拔管，（）min后患者呼之不应，脉搏氧饱和度进行性下降，麻醉医生给与二次插管，转入SICU继续观察治疗3、高血压患者血压进行性升高，给予镇静剂无效，对症给与乌拉地尔或者硝酸甘油控制血压4、低血钾如PACU后测血气，患者血钾低于3.5mmol/L，给与静脉补钾等对症治疗5、手术部位出血患者入PACU后，切口处持续渗血，及时告知手术医师，更换敷料/返回手术间止血。
2019年麻醉记录单范例-实用word文档 (13页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==麻醉记录单范例篇一：麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉记录单模板
病
房
血压：mmHg 脉膊：次/分
接
接
呼吸：自决、辅帮、统造次/分 呼吸讲：通畅、可
情
况
气管导管：生存、可
置出心吐通气讲：是、可
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
术 后 随 访
签名： 处理意睹：
来枕仄卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁 饮食、脆持呼吸讲通畅、注意瞅察病情 变更
接接签名： 麻醉医师： 病房医师：
麻醉医师签名：______________
器械护士：
巡迴护士：
Ｕ 出血量： ml 尿量： ml 自体血回输： ml 悬浮白细胞： Ｕ
记录单相闭标示： 脚术启初：⊙脚术中断：○气管插管：○ 气管
拔管：○呼吸：ο心率：· 中断压：∨ 舒弛压：∧仄衡动脉
压：∨ 核心静脉压：▲ 体温：●
脚术 体位
俯卧位 侧卧位(左 左) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 左) 截石位
运汽集团员工医院麻醉记录单之阳早格格创做
年 月 日病区： 床号住院号
姓名性别年龄 体重 kg 身下 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药：麻醉办法：
术前诊疗：拟止脚术：
术后诊疗：
实止脚术：
时间
吸氧
SpO2% 维 持 用 药
脚术间
第页
脚慢 术择 类 型
事变
特殊 Petco2
监测
CVP
℃
240
38
220
200
36
180
34
160
140
32
120
30
100
80
28
60
40
26
20
24
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
手术记录模板
经第一穿刺孔取出。撤离监视镜及Trocar。脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺
口，无渗血，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，
术后安返病房。
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外
阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹
维持压力１４mmＨg。4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，
顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与
手术中药物治疗：见麻醉记录单
手术经过：
送检查标本：
手术者： 记录者：
手术同意书
科室不孕病房不孕床号门诊号住院号
姓名性别年龄职业住址
术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。2、双侧卵巢囊肿。3、继发不孕
拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术
术中和术后可能发生的常见并发症：
术中和术后可能发生意外：
拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：
平顶山市计生科研所
手术记录
门诊号：
科别：床号：手术日期：病案号：
姓名
性别
年龄
住址
手术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除
手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿
已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查
手术者：王洪宝第一助手：马曙铮第二助手：张迎春守护：
麻醉师：刘玉钦 麻醉式：持续硬膜外品名： 用量：
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
麻醉科医嘱单及记录单
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
一次性导管喉罩
钢丝导管
输注泵(止痛泵)
螺纹管
呼吸过滤器
吸痰管
2.椎管内麻醉
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
葡萄糖注射液
舒芬太尼(配泵)
托烷司琼
地塞米松
多巴胺
麻黄碱
硝酸甘油
阿托品
呋塞米
肾上腺素
硝普纳
氯化钠(输液+外用)
留置针
联合麻醉包
输注泵(止痛泵)
2.椎管内麻醉
术后镇痛(硬膜外持续镇痛)
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
微量泵
控制性降压
氧气吸入
3.神经阻滞
术后镇痛
静脉穿刺置管术
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
氧气吸入
二.麻醉药品及材料
1.全麻:
咪达唑仑
舒芬太尼
芬太尼
丙泊酚
依托咪酯
维库溴铵/罗库溴铵
氟马西尼
新斯的明
阿托品
纳洛酮
托烷司琼
地塞米松
麻醉科医嘱单及记录单一.麻醉手 Nhomakorabea划价单全麻
急危病人麻醉(>75岁,<3岁)
术后镇痛
(可视喉镜下)气管插管
喉罩插管通气术
静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管术+中心静脉穿刺包
静脉输液(第一瓶+每加一瓶)
呼吸机吸氧
呼吸机辅助呼吸
微量泵
人工气腹术
控制性降压
输注少白红细胞**U
输注冰冻血浆**ml
麻醉记录单书写常规【可编辑范本】
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外,还是举足轻重的法律依据.因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一.1、总的要求(1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访7２小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
（2)准确:按实查结果,准确无误，实事求是记录原始数据和过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号"。
(3）清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子.(4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格，（５）一致:正副页记录必须一致。
２、麻醉前访视（1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量．②既往史及个人史:了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史．(2）全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉患者复苏监护记录单
麻醉患者复苏监护记录单
科室： 住院号：
姓名： 性别： 年龄：
诊断：
手术方式：
麻醉方法： 麻醉时长：
手术结束时间： 年 月 日 时 分
ASA分级： 血压： mmHg， 脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，SPO2：
Steward评分：
意识评估： □清醒□嗜睡□昏睡□昏迷
气道评估： □自然气道□口咽通气道□喉罩□气管导管□气管切开
呼吸评估： □可深呼吸、咳嗽有力□呼吸急促、咳嗽较浅□呼吸困难咳、嗽无力
SPO2评估：□吸空气维持在90％□吸氧维持在90％□吸氧时仍在90％以下
循环评估：□血压波动小于基础值的15％，心率稳定□血压波动在基础值15-30％，心率略有波动□血压波动大于基础值的30％，心动过苏或过缓
麻醉医师签名： 日期： 年 月 日
麻醉医师签名： 日期： 年 月 日
离开手术室时间： 年 月 日 时 分
ASA分级： 血压： mmHg， 脉搏： 次/分，呼吸： 次/分，SPO2：
出室状况：Steward评分：
意识评估： □清醒□嗜睡□昏睡□昏迷
气道评估： □自然气道□口咽通气道□喉罩□气管导管□气管切开
肌力评估： □可按要求移动所有肢体□肢体移动较困难□无法自主移动肢体
肌力评估： □可按要求移动所有肢体□肢体移动较困难□无法自主移动肢体
呼吸评估： 估：□吸空气维持在90％□吸氧维持在90％□吸氧时仍在90％以下
循环评估：□血压波动小于基础值的15％，心率稳定□血压波动在基础值的15-30％，心率略有波动□血压波动大于基础值的30％，心动过苏或过缓
麻醉前会诊记录单
鼾症 出血性疾病 心力弱竭 肌无力 其他
治疗用药史：无 降压药 β-阻滞剂 钙通道阻滞剂 皮质激素 洋地黄类 利尿药 抗癌药
降糖药 安眠药 单胺氧化酶克制药 三环抗抑郁药 抗凝药 其他
对麻醉的挂念：无 痛苦悲伤 安全 不测 消费 其他
心脏黑色B超：正常 平常 无肺功效：正常 平常 无
其他平常情形：
总体评估：
ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ 急饱胃：否 是
麻醉风险评估：①一般风险 ②高度风险 ③极高度风险
今朝消失的问题和建议：
麻醉筹划：1.按筹划进行手术,麻醉方法为：①全麻（静脉 吸入复合） ②腰麻③持续硬膜外
④腰硬结合 ⑤神经阻滞（臂丛 颈丛 坐骨神经） ⑥其他
女性患者：月经期：是 否怀孕：是 否
精力行动：正常 平常意识：苏醒 嗜睡 隐约 昏睡 晕厥
一般状态：差 尚可 一般 好身形：瘦削 瘦 中等 肥胖
气道平常情形：无 张口＜3m 喉结高 下颌短小 气管榨取 气管肿瘤
牙齿：正常 脱落 义齿 松动 畸形颈部：正常 粗 短 头后仰受限
胸部：正常 桶状胸 漏斗胸 鸡胸腹部：一般膨隆蛙状腹
2.持续术前预备,择期安插手术
会诊医师签字（注明职称）：
日期： 年 月 日Βιβλιοθήκη 麻醉前会诊记载单xxxxx病院
姓名： 年纪： 住院号： 科别： 床号：
体重：Kg 体温：℃ 血压：mmHg 心率：次/分呼吸：次/分
术前诊断：
拟施手术：
体系情形（体征及检讨成果）：
小我史：无 抽烟 喝酒 吸毒麻醉史：无 有药物过敏史：无 有
既往病史：无 高血压 冠芥蒂 肺结核 慢性支气管炎 哮喘 精力性疾病 癫痫 风湿病
麻醉前会诊记录单
心净乌色B超：平常 非常十分 无肺功能：平常 非常十分 无
其余非常十分情况：
总体评估：
ＡＳＡ分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ 慢鼓胃：可 是
麻醉危害评估：①普遍危害 ②下度危害 ③极下度危害
暂时存留的问题战修议：
麻醉计划：1.按计划举止脚术，麻醉办法为：①齐麻（静脉 吸进复合） ②腰麻③连绝硬膜中
xxxxx医院之阳早格格创做
姓名： 年龄： 住院号： 科别： 床号：
体沉：Kg 体温：℃ 血压：mmHg 心率：次/分呼吸：次/分
术前诊疗：
拟施脚术：
系统情况（体征及查看截止）：
部分史：无 抽烟 饮酒 吸毒麻醉史：无 有药物过敏史：无 有
既往病史：无 下血压 冠心病 肺结核 缓性收气管炎 哮喘 细神性徐病 癫痫 风干病
脑血管不料 脑中伤 肝炎 肾病 糖尿病 过敏性徐病 消化讲溃疡病 甲卑
鼾症 出血性徐病 心力衰竭 肌无力 其余
治疗用药史：无 降压药 β-阻滞剂 钙通讲阻滞剂 皮量激素 洋天黄类 利尿药 抗癌药
降糖药 安眠药 单胺氧化酶压造药 三环抗抑郁药 抗凝药 其余
对于麻醉的瞅虑：无 痛痛 伤害 不料 耗费 其余
④腰硬共同 ⑤神经阻滞（臂丛 颈丛 坐骨神经） ⑥其余
2.继承术前准备，择期安加ห้องสมุดไป่ตู้术
会诊医师签名（证明职称）：
日期： 年 月 日
麻醉前会诊记录单
女性患者：月经期：是 可有身：是 可
细神止为：平常 非常十分意识：醉悟 嗜睡 朦胧 昏睡 昏迷
普遍情景：好 尚可 普遍 佳体态：消肥 肥 中等 肥肥
气讲非常十分情况：无 弛心＜3m 喉结下 下颌短小 气管压迫 气管肿瘤
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麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。
5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。
7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。
9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。
10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。
11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。
12．要求术后疼痛治疗情况。
13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。
15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。
麻醉记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉记录单一般印刷成上、下两页。
其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。
背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。
【内容】麻醉记录单正面内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。
⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。
⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。
⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。
⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。
⑺麻醉开始和结束时间。
3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶手术中危及病人安全的重要情况。
⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。
常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。
用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。
其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。
应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
6．麻醉中治疗：⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。
麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。
全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶ PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑸胸透或胸片结果。
⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式【要求】采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。
若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。
【内容】术后疼痛治疗记录单内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．临床诊断。
3．麻醉方法。
4．实施手术。
5．术后疼痛治疗方法6．疼痛治疗开始时间和结束时间。
7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。
8．疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。
9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。
10.疼痛治疗过程中出现的副作用。
11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。
【格式】“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼μg/ml 或吗啡 mg/ml布比卡因 mg/ml 或耐乐品 mg/ml止呕药 mg iv by drip其它药物配药医师疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗结束时间年月日时分镇痛效果及副作用观察表疼痛治疗效果及副作用观察表术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛治疗药物变化情况：其它说明：麻醉医师年月日。