骨髓穿刺、活检术知情同意书

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骨髓穿刺活检术知情同意书

医院
骨髓穿刺/活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议:
医师已告知我患需麻醉下进行骨髓术。
□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
□骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
□其他__________________________________________
操作潜在风险的对策：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签字
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受骨髓穿刺/活检术。
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；局麻
药过敏，药物毒性反应；穿刺部位局部出血血肿；心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；穿刺针折断。

医院骨穿知情同意书

骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
住院号：病房号：病床号：
术前诊断：
拟行手术名称：
为了明确诊断及除外一些血液系统疾病，患儿需行骨髓穿刺检查，在此过程中可能出现局部、髓内及全身感染、麻醉意外、下肢瘫痪及疼痛、出血等情况，特别是血小板减少或功能不正常者，因不能合作更容易出现重要脏器出血及心脑血管意外。

特向患儿家长交待上述情况，患儿家长同意并签字为证。

告知医生（签字盖章）：
年月日
患方意见：
手术中可能出现的危险、并发症等情况，医师已向患者本人（患方家属）告知交待，患者方面充分考虑和理解可能遇到的风险，经权衡利弊，同意选择并接受该项诊疗服务。

接受手术过程中，如遇不能独立行使知情同意权力的情况，同意由代理人代行知情同意权，具体委托见《患者知情同意权授权委托书》。

患者家长签字：年月日。

骨髓穿刺活检术知情同意书

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______ห้องสมุดไป่ตู้_________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。

医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书

我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

骨髓穿刺术知情同意书

骨髓穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：诊断：上述情况需如下：1.手术2.操作3.特殊治疗骨髓穿刺术风险：骨髓穿刺术属于有创性操作，可能发生以下的风险：1.麻醉意外；2.局麻药物副作用：恶心，皮疹，严重有过敏性休克，甚至危及生命；3.穿刺部位局部出血血肿；4.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；5.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；6.由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；7.穿刺针折断；8.心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；9.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；10.其他。

(以上内容为医师所告知的患者的病情所需手术/操作/治疗及其风险)相关替代治疗方案：在诊断不明确时，可以进行血液，影像学或其他部位活组织病理等相关检查协助明确诊断相关替代治疗方案的风险：1.无法明确性质，不能及时诊断，延误诊断和治疗。

2.其他部位活组织检查也有相关风险。

患者声明：1.医生已向我解释骨髓穿刺术相关内容。

2.我已了解骨髓穿刺术相关风险，以及这些风险带来的后果。

3.我同意授权骨髓穿刺术相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

4.我了解当骨髓穿刺术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。

5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。

6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。

7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。

9.医生已解释患者预后及不进行该骨髓穿刺术所面临的风险。

10.我了解医生无法保证该骨髓穿刺术可以缓解患者病情。

11.医生已向我充分解释患者病情及该骨髓穿刺术的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

骨穿同意书

【特殊检查、治疗项目名称】骨髓穿刺/活检术
【特殊检查、治疗目的】
1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
3.其他：
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】
骨髓穿刺、活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，可与医生讨论有关患者医疗方案的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
甚至危及生命。

3.此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、
肿、热、痛，或全身感染，如发热、寒战等；②局麻药过敏，药物毒性反应；③穿刺部位局部出血、血肿；④心脑血管并发症：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤由于疾病原因或病自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；⑥术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动静脉，致出血、血肿形成；⑦穿刺针折断；⑧其它目前无法预计的风险和并发症。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

【患者意见】
医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于此次手术的相关问题。

我（同意／不同意）___________在手术中医生可以根据患者的病情对预定的手术方式做出调整。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名：与患者关系：签名日期：年月日医生签名：签名日期：年月日。

骨髓穿刺1

骨髓穿刺/活检术知情同意书
姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 住院号:{住院号} 科室:{当前科室} 床号：{床号}
西医诊断：
中医诊断：
拟行手术/操作的名称：骨髓穿刺/活检术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，本项操作目的在于：1.穿刺去骨髓，协助
确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化。

但本项
操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知。

施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉意外；
2、骨髓穿刺属创伤性检查，有可能引起出血、感染；
3、术中损伤周围组织；
4、心、脑血管意外；
5、其他意外；
6.骨髓穿刺不成功。

手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作的原因及其必要性，以及
上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/
操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者及家属签名：与患者的关系：
医师签名：日期：年月日时分。

骨髓抽取的知情同意书

骨髓抽取的知情同意书注意：这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。

如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。

这是一份针对骨髓抽取手术的知情同意书，您在签署之前应详细阅读并了解手术的风险和后果。

如果您对任何内容有疑问，请咨询您的医生或其他医疗专业人员。

背景在某些医学情况下，骨髓抽取手术可能被认为是一种治疗选项。

骨髓抽取是一种旨在获取骨髓样本的手术，以便进行进一步的分析和治疗。

在此过程中，医生将会使用一根细长的针将样本抽取出来。

风险和后果骨髓抽取手术可能会伴随以下风险和后果，但不限于：- 出血：手术过程中可能会出现出血，可能需要额外的止血措施。

- 针头折断：极少数情况下，骨髓抽取过程中针头可能会折断，需要进一步处理。

- 感染：手术过程中，可能会引入细菌或其他致病体，导致感染的风险增加。

- 疼痛和不适：手术后可能会出现一定程度的疼痛和不适感，这些症状可能会持续一段时间。

- 其他风险：还可能存在其他未提及的风险和并发症，具体情况应与您的医生深入探讨。

合作为了确保您全面了解手术的风险和后果，我们建议您采取以下措施：- 咨询专业人士：在决定进行手术之前，请与您的医生或其他医疗专业人员进行详细咨询。

- 解答问题：确保您对手术过程中可能发生的事情有清晰的认识，并解答您可能有的疑虑或疑问。

- 基于知情决策：请在充分了解手术信息并与您的医生讨论之后，再做出是否同意进行骨髓抽取手术的决策。

同意我已详细阅读并理解上述信息，对骨髓抽取手术的风险和后果有清晰的认识。

我已与我的医生讨论，并对手术过程中可能发生的事情有了全面了解。

我自愿同意进行骨髓抽取手术，并理解此决定可能带来的风险。

- 姓名：- 签名：- 日期：请在签署本知情同意书之前咨询医生，确保您充分理解并同意手术的风险和后果。

儿科骨髓穿刺或活检知情同意书

________________________________________________________________________________
治疗潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺或活检手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。
穿刺取骨髓，协助确定诊断及监测病情变化；
骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；
其他
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________________________________________________________________________________
通讯地址________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患儿家长或监护人将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患儿家长或监护人关于此次治疗的相关问题。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险。
穿刺部位局部出血、血肿；
局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
局部麻醉药过敏，药物毒性反应；
穿刺操作失败，届时可能需要再次穿刺；

穿刺活检查检查(治疗)知情同意

穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

骨髓穿刺活检知情同意书

□原因不明的骨痛、骨折；
□原因不明的出血倾向或血栓形成；
□其它。
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.局部疼痛；2.局部感染；3.局部出血；4.胸骨穿刺有可能损伤深部大血管，引起大出血；
五、检查治疗费用：交正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：签字日期：20年月日
5.其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：□骨髓穿刺□骨髓活检
一、检查/治疗目的：
了解骨髓造血功能和病理变化，诊断或除外血液系统疾病。

骨髓穿刺同意书模板

医务人员本着救死扶伤实行革命人道主义精神尽最大努力予以预防及医治上述情况医生已向患者或及家属作了详细解释病员及家属经慎重考虑后同意行骨髓穿刺术如发生意外病员及家属对此表示理解
贵阳医学院附属医院
骨髓穿刺同意书
病员＿＿＿＿因患＿＿＿＿＿＿＿病于＿＿年＿月＿日入院（住院号：＿＿＿＿＿），经＿＿＿＿科检查后，根据病情应行骨髓穿刺术，目的是：＿＿名：
年月日
术中或术后有以下可能性：
1、穿刺部位疼痛。
2、出血。
3、干抽或骨髓稀释，需重做。
4、感染。
医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以预防及医治，上述情况医生已向患者或/及家属作了详细解释，病员及家属经慎重考虑后，同意行骨髓穿刺术，如发生意外，病员及家属对此表示理解。
患者签名：
年月日(手印)

【VIP专享】北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》25.第二十四章各科通用知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书北京大学人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。

积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。

张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。

对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。

气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

骨髓移植手术知情同意书

骨髓移植手术知情同意书引言本文档是骨髓移植手术知情同意书。

在您接受骨髓移植手术之前，请您仔细阅读以下内容，并在了解和确认手术风险及相关事项后，亲笔签字表示同意。

手术目的骨髓移植手术的目的是将捐赠者的健康骨髓或干细胞注入您体内，以治疗您的特定疾病或恢复您的骨髓功能。

手术风险在进行骨髓移植手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 免疫排斥：您的身体可能会对移植物产生免疫反应，导致移植物被拒绝或移植后出现并发症。

2. 移植物抗体侵袭：捐赠者骨髓中的抗体可能会攻击您的身体组织，导致器官损伤。

3. 移植物感染：移植物可能会携带病原体，导致感染或其他疾病。

4. 移植物对宿主反应：移植物细胞可能出现对宿主细胞的攻击，导致身体组织受损。

请注意，以上风险及并发症仅为可能发生的情况，并非一定会发生。

医生将尽其最大努力降低风险并确保手术安全。

捐赠者选择和检查您在接受骨髓移植手术前，会与医生一起确定适合您的捐赠者，并进行相关检查以确保捐赠者的骨髓或干细胞适合移植。

手术程序骨髓移植手术包括以下程序：1. 准备：您需要接受化疗或放疗等预处理，以清除您体内的异常细胞。

2. 移植物采集：从捐赠者身体中采集健康的骨髓或干细胞。

3. 移植：将捐赠者的骨髓或干细胞通过输液或手术注入您的体内。

4. 恢复：您将在手术后进行康复和监护，以确保骨髓移植的顺利进行。

后续监测和治疗骨髓移植后，您需要定期进行后续监测和治疗，并遵循医生的建议。

监测包括病情观察、血液检查等，治疗可能包括抗排斥药物、免疫增强剂等，以确保移植物的生存和您的康复。

同意声明我已阅读并理解了以上关于骨髓移植手术的内容，包括手术目的、风险和可能的并发症、捐赠者选择和手术程序等。

我同意接受该手术，并将遵循医生的建议进行后续的监测和治疗。

亲笔签字： ____________________签字日期： _________________。

骨髓穿刺知情同意书

XXXXXXXX医院
骨髓穿刺知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
患者因贫血待查入院。

目前初步考虑为再生障碍性贫血。

为了明确诊断及治疗，需实施骨髓穿刺术。

骨髓穿刺术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。

2.局部药过敏。

3.穿刺部位局部血肿。

4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.穿刺针折断
6. 渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉：导致出血、血肿形成。

7. 穿刺失败
8.其他。

医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。

本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查。

患者同意签名签名：年月日
患者家属同意签名：与患者关系：年月日
告知医师签名：年月日。

穿刺操作知情同意书

科内讨论意见：
科主任或主任医师签字：
患者对自己的病情及上述手术或操作的必要性和可能出现的意外均已知情与患者关系：日期年月日时分
在手术或操作过程中医生将尽最大努力使并发症降低到最小但因个体差异有时会不可避免发生
河北医科大学第二医院消化内科
穿刺操作知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
病案号：
临床诊断：
因病情需要，选择下列手术或操作。在手术或操作过程中，医生将尽最大努力使并发症降低到最小，但因个体差异有时会不可避免发生。手术或操作过程中可能出现的意外情况如下：
1.腹腔穿刺术：①麻醉意外；②心跳呼吸骤停；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛；⑥腹腔脏器损伤等；⑦其他不可预知情况。
2.胸腔穿刺术：①麻醉意外；②气胸；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛；⑥胸膜反应；⑦心跳呼吸骤停等；⑧其他不可预知情况。
3.骨髓穿刺术：①麻醉意外；②骨髓液稀释；③局部感染；④穿刺失败需再次穿刺；⑤局部出血、疼痛等；⑥其他不可预知情况。
4.骨髓组织活检术：①麻醉意外；②局部感染；③穿刺失败需再次穿刺；④局部出血、疼痛等；⑤其他不可预知情况。
5.腰椎穿刺术和鞘内注射：①麻醉意外；②低颅压综合征，高颅压综合征和化学性蛛网膜炎；③脑疝；④心跳呼吸骤停；⑤穿刺失败需再次穿刺；⑥局部感染；⑦局部出血、疼痛等；⑧其他不可预知情况。
主管医师签字：年月日时分

骨髓穿刺知情同意书

文县青林医院
骨髓穿刺知情同意书
患者姓名：性别：男病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我因病情需要，需在局麻醉下进行骨髓穿刺术。

穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；骨髓组织性病理检查，协助确诊及检测病情变化；其他
手术潜在风险和对策：
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，
具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论：
1、我理解任何麻醉都存在风险；
2、我理解任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；
3、我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：①、局部感染或败血症；局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②、局部麻醉过敏，药物毒性反应；③、穿刺部位局部出血血肿；④、穿刺失败；⑤、术中、术后出血、渗血、损伤周围神经、动脉、导致出血、血肿形成；、⑥、其他不可预料的意外发生。

一旦发生上述风险和意外，医生积极采取应对措施。

医师陈述：
我已告知患者将要进行的操作方法，操作操作的潜在风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名：
患者知情选择：
医师已告知将要进行操作方法、操作存在潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作相关问题，我愿意接受骨髓穿刺/活检术。

患者或授权人签名：
2016年1月1日。

骨髓穿刺术知情同意书

【拒绝本次操作可能发生的后果】：
【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________
【本操作潜在风险、可能发生的并发症】
1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
2.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
成都市第二人民医院
骨髓穿刺术知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
医师告知
【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺术及其替代检查方案）：
【拟行操作名称】骨髓穿刺术
【目的】1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；3.其它：
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该操作方案并愿意承担操作风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。
患者签名：__________________委托代理人签名：__________________
3.局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
4.术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
5.穿刺针折断；
6.穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式；
7.其他：
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

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