肝胆管结石的治疗 课件

肝部分切除术
对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功 能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除
2020/10/22
肝门部胆管源自文库窄修复重建术
➢ 胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术
适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残 留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路
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胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术
适用于肝内病灶和上游肝 管狭窄已去除，尚有结石残 留或有结石有复发可能而胆 管下端通畅的病例。
充分切开肝门部胆管狭窄 并进行原位整形，截取长度 适当的游离空肠段，用远端 修复胆管壁缺损；将近端埋 置于皮下作为清除残留或复 发结石的通路
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肝移植术
适合于肝脏和胆管系统 均已发生弥漫性不可逆损 害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆 管结石
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肝胆管结石的微创治疗方法
腹腔镜下肝切除术 腹腔镜下胆总管切开取石术 经十二指肠内镜取石术 术中术后胆道镜取石术 传统经皮肝穿胆道造瘘取石术 腹腔镜，胆道镜，十二指肠镜联合取石术
胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
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研究背景
世界性疾病，亚洲人群多发 病因复杂，分型困难 肝胆管结石过大，分支结石，末端结石 肝胆管狭窄，胆道变异 术后残余结石率高达30.4% 术后胆管结石复发率、胆管炎35%，术
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根 据肝实质病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴有 明显的肝实质纤维化 和萎缩
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化和
萎缩，通常合并萎缩 肝脏区段主肝管的狭 窄
2011年《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
根据结石在肝内的分布、相 应肝管及肝脏的病损程度分 为三型：
Ⅰ型：即局限型
结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一 个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的 萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型
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肝部分切除术
右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规 则性右半肝、右前叶或右后叶切除
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肝部分切除术
右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除
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肝部分切除术
右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及 2020/10/22 左内叶球型增生——右后叶切除
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肝胆管切开取石术
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肝外胆管联合肝胆管切开取石法
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
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肝胆管切开取石术
经肝实质肝内胆管切开取石法
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肝部分切除术
对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶 而联合胆管空肠吻合术作为首选术式
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
Ⅲc型：即弥漫型伴肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症，通常伴有 左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄
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《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》分型
E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端
Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：
Tsunoda 分型：按结石存在部位、胆管狭窄和胆管扩张的有无分型。ⅰ型：肝内胆管无
明显扩张，有小结石和胆泥。 ⅱ型：肝内胆管普遍扩张，通常胆总管下端有狭窄。ⅰ型 与ⅱ型肝内结石由肝外因素引起，故称继发性肝内胆管结石。ⅲ型：一侧肝内胆管有单个 或多个囊状局部扩张，常伴有左或右肝内胆管狭窄。 ⅳ型：同ⅲ型，但病变位于双侧肝 叶。 ⅲ～ⅳ型由肝内因素引起结石，故称原发性肝内胆管结石。
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外科治疗原则
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防止复发
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肝内胆管结石的治疗方法
1 开腹手术治疗肝胆管结石 2 微创手术治疗肝胆管结石 3 开腹手术和微创结合
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肝内胆管结石病的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用
后再次手术率37%
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肝胆管结石的分型
日本nakayama分型：提出按左、
右肝管和肝段以上肝管将肝内胆管结石分为中央型和周围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻 度狭窄（直径<2mm）和明显狭窄（直径>2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张 （肝内胆管直径<1cm，肝外胆管直径<2cm）和明显扩张（肝内胆管直径>1cm，肝外胆 管直径>2cm）。结合以上三要素对肝内胆管结石进行分类。
胆管狭窄成形、组织补片修复术
适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只 存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。
充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣 形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空 肠瓣或其它自体组织补片修复
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肝胆管结石的治疗
外一科：杨凌彬
定义
复杂肝胆管结石：始于肝内胆管系统，治疗上达不 到，治疗标准原则的的结石，涉及解剖复杂性，病 理生理复杂性，结石分布广泛性以及位置特殊性。 术后结石易残留，易复发。
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肝胆管结石病的临床表现
➢ 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被 发现
➢ 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减 退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸
➢ 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性 上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸
2020/10/22
肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝胆管结石的形成与以下因素有关