职业病体检表
职 业 健 康 检 查 表---精品管理资料
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别:男() 女（）
婚姻：已婚(）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间(）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄: 月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病:
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查:
十三、体检结果与处理意见：。
《职业健康体检表》word版
《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。
职业病体检表
体 检 单 位种：工 龄：
受检人签名用人单位签章
年 月 日年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康检查表
片号
T
胸厚
检查结论
签名
千伏值
毫安值
日期
摄片医师
症状:*有下述症状用请“＋”表示，无症状用“－”表示
项目
“＋或－”
项目
“＋或－”
1.头痛
35.气短
2.头（晕）昏
36.胸闷
3.眩晕
37.胸痛
4.失眠
38.咳嗽
5.嗜睡
39.咳痰
6.多梦
40.咯血
7.记忆力减退
41.哮喘
8.易激动
42.心悸
9.疲乏无力
23.流鼻血
57.皮肤搔痒
24.流涕
58.皮疹
25.耳鸣
59.浮肿
26.耳聋
60.脱发
27.口渴
61.关节痛
28.流涎
62.四肢麻木
29.牙痛
63.动作不灵活
30.牙齿松动
64.月经异常
31.刷牙出血
65.
32.口腔异味
66.
33.口腔溃疡
67.
34.咽痛
68
医生签名:年月日
新疆维吾尔自治区职业病防治院体检编号
职业健康检查基本信息表
姓名
性别
联系电话
身份证号
工作单位
工种
接害工龄
体检类别
上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访□
（说明：请在相应类别的“”内打“√”）
年月、工作单位、危害因素名称、工种、防护措施列出）
43.心前区不适
10.低热
44.食欲减退
11.盗汗
45.消瘦
12.多汗
46.恶心
13.全身酸痛
47.呕吐
14.性欲减退
职业健康检查表
体检编号：姓名：单位：单位电话：工号：编号：填表日期：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名: 性别: 身份证号码: 婚姻状况: 总工龄: 接害工龄: 毒害种类和名称:受检人签名用人单位签章年月日年月日职业史(由受检查本人填写)一、既往病史二、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位:是否痊愈：三、月经史： （初潮四、生育史:现有子女 人，流产 次，早产 次,死产 次，异常胎 次五、烟酒史:不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日，共 年；六、其它七、症状八、体征体检结论：职检：临检：建议：主检医师签名：年月日职业病防治法第三十二条对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康体检，并将检查结果如实告知劳动者。
职业健康检查费用由用人单位承担。
用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。
职业健康检查应当有省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
第三十三条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复。
职业健康查体情况表
①本次受检人员未检出疑似职业病人员。
②本次受检人员未检出上岗前、在岗期间职业禁忌证。
③本次受检人员检出其他疾病或异常人。
④本次职业健康检查已检项目目前未见异常人。
高温、苯系物、甲醇、其他粉尘、乙腈、噪声、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其无机化合物、一氧化碳、氮氧化物、电焊弧光
职业健康查体情况表
查体时间/编号
查体人数
职业病危害因素
查体项目
体检结果
高温、苯系物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ甲醇、三氯甲烷、乙腈、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其化合物、一氧化碳、氮氧化物、紫外辐射（紫外线）
职业病问诊、一般检查、内科检查、外科检查、眼科检查、口腔科检
查、耳鼻喉科检查、血氧饱和度、心电图、血常规、尿常规、肝功ALT、红细胞胆碱
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①无职业禁忌证
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①本次被检人员未检出职业健康检查的目标疾病；
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
噪声、高温、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、有机粉尘、电工、电焊烟尘、锰及其无机化合物、氮氧化物、一氧化碳、电焊弧光
职业病体检表
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年 月 日
体检机构签章处
年 月 日
粘 贴 报 告 处
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
职业健康体检表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：年个月接害工龄：年个月
接触职业病危害种类和名称：
受检人签名用人单位盖章年月日年月日
一、职业史
二、既往病史
三、现病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————
周期
六、生育史：现有子女人，流产次，早产
次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共年；
八、其它
九、症状
注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：
十、体征
十一、化验及其它检查。
职业健康体检表
姓 名：性 别: 年龄：单位名称：联系电话：工 号:编 号：填表日期：类 别：职 业 健 康 检 查 表莱西市夏格庄中心卫生院印制个人基本资料：姓 名: 性 别：身份证号： 出生年月：婚姻状况： 总 工 龄:损害工龄：毒害种类各类名称[接触的(或拟接触的)职业病危害因素］：＊油墨*必检项目提示表：血常规ALT胸透尿常规B 超X 线片 其它：受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日姓名： 2/8一、职业史（有受检者本人填写）二、既往病史：无三、家族病史：无四、急慢性职业病史：病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次异常胎次七、烟酒史偶尔吸烟经常吸烟包/天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年姓名： 3/8 症状项目名称检查结果项目名称检查结果头痛—头(晕）昏 -眩晕- 失眠 -嗜睡- 多梦—记忆力减退- 易激动—疲乏无力—低热-盗汗- 多汗—全身疼痛—性欲减退 -视物模糊- 视力下降 -眼痛- 羞明—流泪- 嗅觉减退—鼻干- 鼻堵 -流鼻血- 流涕 -耳鸣—耳聋 -口渴- 流涎 -牙痛- 牙齿松动-刷牙出血—口腔异味—口腔溃疡—咽痛—气短—胸闷—胸疼—咳嗽—咳痰- 咳血—哮喘—心悸—心前区不适—食欲减退—消瘦- 恶心—呕吐—腹胀-腹痛- 肝区痛-腹泻—便秘—尿频—尿急-尿血- 皮下出血—皮肤瘙痒- 皮疹-浮肿- 脱发-关节痛—四肢麻木—动作不灵活—月经异常—其他症状—*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以:“++”，明显以“+++”,无以“-”表示姓名: 4/8收缩压舒张压肝肋下未及心脏杂音未闻及病理性杂音肺部双肺呼吸音正常脾未及小结：肺功能未见异常小结：未见异常甲状腺未检淋巴结未检皮肤未检小结：检查医生姓名： 5/8纯音听阈测定未检耳未检鼻及鼻窦未检咽喉未检眼底未检裸眼视力(右) 未检裸眼视力（左）未检矫正视力（右）未检矫正视力（左）未检口腔未检晶体未检小结：白细胞（WBC） 6。
职业健康体检表模板
职业健康体检表模板以下是职业健康体检表的一个模板，供参考：公司名称：______________________部门：__________________________姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________体检日期：______________________检查项目：基本体格检查：身高____cm 体重____kg 体重指数____ 腰围____cm血压：收缩压____mmHg 舒张压____mmHg体表检查：皮疹、瘀点、瘢痕、色斑、结节等神经系统检查：反应、肌张力、心理状态等内科检查：心、肺、肝、胆、脾、肾、甲状腺等妇科/生殖器检查（女性特有）：乳房、子宫、卵巢等实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白、平均红细胞体积、血小板计数、白细胞分类尿常规：尿比重、pH值、蛋白、糖、潜血、白细胞、上皮细胞血糖、肝功、肾功、血脂、尿酸、电解质等乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等传染病检查职业病检查：职业病检查项目由专业医生根据不同职业特点进行指导。
备注：_________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 本人对以上信息填写确实，检查结果属实。
签字：__________________________日期：__________________________。
职业健康检查表(示范)
体检编号：姓名单位单位电话工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）职业健康检查表广东省卫生厅制职业卫生技术服务机构名称：地址：资格证书编号：联系电话：姓名：性别：出生：年月总工龄：接害工龄：婚姻状况：身份证号码：毒害种类和名称：一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工 作 单 位车 间 工 种有害因素防 护 措 施二、既往病史：病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：三、月经史： （停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 两/日、共 年；六、其它七、症状项目年月日年月日年月日年月日1．头痛2．头(晕)昏3．眩晕4．失眠5．嗜睡6．多梦7．记忆力减退8．易激动9．疲乏无力10．低热11．盗汗12．多汗13．全身酸痛14．性欲减退15．视物模糊16．视力下降17．眼痛18．羞明19．流泪20．嗅觉减退21．鼻干燥22．鼻塞23．流鼻血24．流涕25．耳鸣26．耳聋27．口渴28．流涎29．牙痛30．牙齿松动31．刷牙出血32．口腔异味项目年月日年月日年月日年月日33．口腔溃疡34．咽痛35．气短36．胸闷37．胸痛38．咳嗽39．咳痰40．咯血41．哮喘42．心悸43．心前区不适44．食欲减退45．消瘦46．恶心47．呕吐48．腹胀49．腹痛50．腹泻51．肝区痛52．便秘53．尿频54．尿急55．尿血56．皮下出血57．皮肤搔痒58．皮疹59．浮肿60．脱发61．关节痛62．肌肉酸痛63．肌肉抽搐64．四肢麻木65．动作不灵活66．月经异常67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示八、体征（一） 项 目 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一般状况 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 一般情况血 压/ mmHg/ mmHg / mmHg / mmHg 裸视力 L R L R L R L R 视力矫 正 L R L R L R L R 辨色力外眼晶 体 眼 眼 底耳左 听力右 鼻口 腔 咽 喉 五 官鼻咽部检查医师（签章）心 脏 肺腹部 肝 胆 内 科脾检查医师（签章）体征（二） 项 目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日甲 状 腺浅表淋巴结 外科皮肤检查医师（签章）皮肤划痕症 膝 反 射 跟腱反射 肌 力 肌 张 力 共济运动 感觉异常 三 颤 神 经系统病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）九、实验室检查：（一）血 液尿 常 规DC日 期Hbg/LRBC×1012/LWBC×109/LN L E B PLT×109/L蛋白 RBC WBC 管型 尿 糖实验室检查：（二）乙 肝 两 对 半日期肝功能ALT lU/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 血糖mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三脂 mmol/L高密度 脂蛋白 mmol/L实验室检查：（三） 日期尿铅 μmol/L 尿汞 nmol/L 尿砷 μmol/L 尿锰μmol/L血铅 μmol/L血锰 nmol/LCHEK ｕ/LAFPEB Vc -IgA其它：（四）日期检查项目结果十、超声波、心电图检查：日期 B 超心电图十一、X线检查：日期X 线透视X 线摄片十二、肺功能、纯音听力测试：日期肺功能纯音听力测试十三、特殊检查：日期检查项目结果十四、体检结果与处理意见：（一）医师年月日（二）医师年月日（三）医师年月日（四）医师年月日十五、医学观察记录：诊断日期诊断结果复查日期复查结果及处理意见复查单位《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
职业病体检表
ห้องสมุดไป่ตู้体 检 单 位：
姓 名：性 别：
身份证号码：婚姻状况：工 种：工 龄：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
身高
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年月日
体检机构签章处
年月日
粘 贴 报 告 处
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体重
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
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喉
外耳
最新职业病体检汇总表表及企业领取职业健康检查结果签收表
（）职检字（年度- ）第（）号职业健康检查资料汇总表用人单位：地址：联系人：联系电话：体检类别： 上岗在岗□离岗□复查职业健康检查机构（盖章）年月日职业健康检查资料汇总表说明一、对本汇总表有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
二、本汇总表无主检医师、审核人及批准人签字无效，本报告书无本单位盖章无效。
三、本汇总表涂改无效。
四、本汇总表不得部分复制。
五、本汇总表一式两份（用人单位一份，职业健康检查机构存档一份）。
职业健康检查机构名称：三明市第一医院三钢分院职业健康检查机构批准证书复印件（附后）地址：邮编：联系电话：职业健康检查资料汇总表（）职检字第（年度- ）号共5 页第 3 页用人单位：地址：联系人：联系电话：体检日期：年月日体检地点：体检类别：□上岗前□在岗期间□离岗时应检人数：人受检人数：人职业病危害因素：噪声、高温、锡及其无极化合物粉尘、铅及其无机化合物粉尘、苯及其化合物体检项目：询问个人一般情况、职业史、职业接触史、既往史、用药史、家族史、吸烟饮酒史、相关症状史等，测量血压、内科、外科、血常规、尿常规、心电图、肝功能、胸片，双耳纯音电测听检查、腹部彩超、空腹血糖、血铅体检与评价依据：1、GBZ18《职业健康监护技术规范》2、GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》3、GBZ68-2014《职业性苯中毒诊断标准》4、GBZ37-2014《职业性慢性铅中毒诊断标准》5、GBZ70—2015《职业性尘肺诊断标准》6、GBZ48-2014《金属烟热诊断标准》7、GBZ292-2017《职业性金属及其化合物粉尘肺沉着病的诊断》8、GBZ76-2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》体检结论与处理意见/医学建议：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》等有关规定，我们于年月日对（用人单位）名接触职业危害在岗员工进行了职业健康检查。
本次职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌症人，需要复查人员人，其它疾病人，未见异常人。
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前
在岗期间
离岗时
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史由受检者本人填写
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：初潮———停经年龄——————
周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项 目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：
尿
常
规
检验医师：
肝
功
能
检验医师：
乙肝
系列
检验医师：
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
检查医师：
B超肝、
胆、胰、脾、肾
检查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年月日
体检机构签章处
年月日
粘贴报告处
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