骨盆骨折SOP PPT课件

骨折分型 按骨盆环的稳定性分型： Tile骨盆环损伤分型
3
A型：稳定型（后弓完整） A1：撕脱损伤 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨横形骨折
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 5
B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不 完全性损伤）
B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1:同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤 B3：双侧损伤
19
20
21
病例分析
姓名: 患者 性别: 男 年龄: 52 婚姻: 已婚 出生地:中国 民族: 汉族
职业:货车司机 工作单位:— 住址:红则镇端市村 供史者: 患者家属 入院日期:2017-07-19 记录日期:2017-07-19
22
主诉 车祸致双侧下肢疼痛伴活动受限8小时。
23
现病史
患者8小时前因驾驶厢式货车追尾挤压躯干及下肢，当时即感双侧下肢 疼痛，活动受限，伤后神志清晰，无恶心、呕吐、肢体抽搐，无心悸 、乏力症状，被送往吴江人民医院，医生诊治后建议转至我院治疗。 后患者至我院急诊就诊，行下肢CTA检查示：1.两侧腓动脉下段显影欠 清； 2.左侧髋臼、股骨、耻骨、坐骨支，右侧耻骨骨折；膝关节失稳 ，两侧胫骨平台粉碎性骨折；两侧胫腓骨多发骨折； 3.两侧下肢多发 软组织挫伤；行X线检查示：1.骨盆左侧髋臼及左侧股骨粗隆骨折，左 侧髋关节脱位； 2.右侧股骨干及双侧胫腓骨骨折，周围软组织肿胀； 3.左后踝及部分跖骨骨折；行胸部CT检查示：右侧2-4肋骨骨折，左侧48肋骨骨折。现患者为求进一步治疗请我科会诊，后以“全身多发骨折” 收住我科。病程中患者神志清，精神可，无恶心呕吐，大小便未解。
34
术前准备
1.术前检查： 所有病人均需查空腹血糖。患者入院常规检查：血常规、 尿常规、粪常规、血凝功能、肝功能、血型、输血前检查 、生化、电解质、空腹血糖、心电图、胸片。高龄患者及 心电图异常患者术前需做心超检查，高龄患者及有呼吸功 能不全者术前需做肺功能检查。下肢骨折、需长期卧床患 者、疑似有深静脉血栓等可能可预约双下肢血管彩色多普 勒超声探查排查
6
7
C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤） C1:单侧损伤 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂关节骨折-脱位 C1-3:骶骨骨折 C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型 C3:双侧
8
9
临床表现
1.局部表现
受伤部位疼痛，翻身及下肢活动困难。检查可见耻骨联合处 肿胀、压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折移位而左右不 对称，髋关节活动受限，骨盆挤压、分离试验阳性，即两手 置双侧髂前上棘处，用力向两侧分离，或向中间挤压，引起 剧痛；亦可于侧卧位挤压。有腹膜后出血者，腹痛、腹胀， 肠鸣音减弱或消失。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或排 尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛门指诊有血迹。神经损 伤时，下肢及会阴部相应部位神经麻痹。
15
髋臼解剖概要
髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾 斜，占球面的170°~175°。由髋骨的前柱（髂耻柱） 、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成
16
17
骨折分型
Letournel-Judet分型 主要是从解剖结构的改 变来分
18
a .单一骨折：涉及一个柱或一个壁的骨折 b .复合骨折：至少由两个单一骨折组合起来的骨折
46
4.营养状态： 所有患者都应进行营养状态评估，必要时给予能量补充。应用 蛋白和其他能量营养液能改善患者一般情况，尽量应用肠内营 养，促进患者康复，减少并发症，降低病死率。
47
5.术后康复 康复的目标是：尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身 状态允许情况下，应于术后尽快开始康复锻炼，快速康复。早 期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助 能加快术后恢复，缩短住院时间。可将上肢的有氧训练增加到 患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用，嘱患者出院 回家后要负重练习，增强平衡能力。医生指导下的院外康复锻 炼更有助于提高身体功能和生活质量。
36
3.预防深静脉血栓形成： 下肢骨折尤其是髋部骨折术后发生血栓的风险较高。有文献报道，即 使进行了药物预防仍有1.34%的患者发生了深静脉血栓形成，尤其是 老年患者可发生伴有或不伴有临床症状的深静脉血栓形成及肺栓塞。 我国2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专 家共识》针对髋部骨折手术血栓的预防制定了具体方案(以下药物选 择一种使用)：（1）Ⅹa因子抑制剂：间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝癸 钠）术后6～24 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2 ～4 h后)应用；口服直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班）：术后6～10 h 后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管6～10 h后)应用。 （2）低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术 后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2～4 h后)继 续应用。（3）维生素K拮抗剂：手术前不建议使用；术后使用时应 监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0。（4）阿司 匹林：应用阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独应用阿司 37 匹林进行预防。
35
2.患肢固定： 对于无法尽早手术的患者，可予以患肢固定，包括骨牵 引、皮牵引、支具、石膏等。胫腓骨骨折患者多采用根 骨牵引，股骨干骨折患者多采用胫骨结节牵引，骨盆骨 折、髋臼骨折、髋关节脱位患者多采用股骨髁上牵引， 股骨颈骨折患者术前多采用皮牵引加丁字鞋固定。上肢 骨折患者术前多采用支具或石膏固定。颈椎骨折或脱位 患者可予以颅骨牵引或颈围固定。
44
2.切口处理 一般情况下，引流片24小时内拔除，引流管48小时内或引流 量小于50ml拔除。常规去除引流后申请手术部位复查拍片。
45
3.维持水和电解质平衡与严格的容量管理： 要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于 老年患者。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起
的心力衰竭。补液时要注意总量控制和速度控制。
4.镇痛： 术前和术后都应充分镇痛，并将镇痛纳入护理工作。无 禁忌证者，可服用弱阿片类药物，效果欠佳者可服用强 阿片类药物，疼痛依然不缓解者，可考虑行神经阻滞，
不推荐使用非甾体类抗炎药。
38
5.预防性使用抗生素： 国外Meta分析文献指出，术前预防性应用抗生素能明显减 少切口周围感染、表浅及深部感染，还可减少泌尿系统感 染，但不能降低病死率。目前国内尚无此方面共识，我们 一般在术前30 min静脉应用抗生素，术后给予1～2 d。
39
6.营养支持： 营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率。 因此,所有患者应进行营养状态评估，必要时给予蛋白和其 他能量营养液能促进患者康复，并发症发生率和病死率。
40
7.准备术中用药： 术中常规使用抗生素抗感染治疗，根据手术预计用时及 手术切口大小合理选择抗生素。手术出血较多者可术中 带止血药。
30
31
患者术后查体左侧大腿、小腿外侧、足背感觉减退，痛觉存在稍 有减退，左侧踝背伸、踇背伸肌力0级，考虑坐骨神经损伤所致。
32
骨盆及髋臼骨折诊治流程
33
入院常规
询问病史，评估患者病情，积极处理休克，腹腔脏器损 伤等并发症，进行影像学检查明确诊断（X线：骨盆正 位、左髂骨斜位、右髂骨斜位，CT：平扫+三维重建）
48
谢 谢！
13
并发症
a.腹膜后血肿与大出血 出血和腹膜后巨大血肿（失血量可达500~5000ml） b.盆腔内脏器损伤 膀胱、后尿道、直肠损伤。直肠破裂如发生在腹膜反 折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导 致直肠周围感染
14
c.神经损伤 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 d.脂肪栓塞与静脉栓塞 盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞
27
28
入院诊断
1、骨盆骨折 2、左侧髋臼骨折 3、左股骨粗隆间骨折 4、右侧股骨干骨折 5、双侧胫骨平台骨折 6、双侧胫腓骨骨折 7、左侧内踝骨折 8、双侧肋骨骨折 9、肺挫伤
29
诊疗经过
2017-07-20 00:40:26 血色素进行性下降，存在失血性休克可能，予 积极输血补液扩容，抗感染、抑酸、维持水电解质平衡及内环境稳定等 治疗，输注MAP3.0U、血浆600ml 2017-07-21 输注MAP2.5U 2017-07-22 输注MAP4U 2017-07-23 全麻下行左侧髋臼骨折切开复位内固定术
2.全身情况 表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血 性休克征象，多为伴有血管损伤内出血所致。
诊断
1.体征 a.骨盆分离实验与挤压实验阳性 b.肢体长度不对称
2.影像学检查 a. X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节 情况以CT检查更为清晰 b.CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位 的方向
26
辅助检查
下肢CTA（2017-07-19，本院）：1.两侧腓动脉下段显影欠清； 2.左 侧髋臼、股骨、耻骨、坐骨支，右侧耻骨骨折；膝关节失稳，两侧 胫骨平台粉碎性骨折；两侧胫腓骨多发骨折； 3.两侧下肢多发软组 织挫伤； X线（2017-07-19，本院）：1.骨盆左侧髋臼及左侧股骨粗隆骨折， 左侧髋关节脱位； 2.右侧股骨干及双侧胫腓骨骨折，周围软组织肿 胀； 3.左后踝及部分跖骨骨折；行胸部CT检查示：右侧2-4肋骨骨 折，左侧4-8肋骨骨折。
24
既往史
既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史病史；否认“ 肝炎、结核”病史。否认药物、食物过敏史。否认重大外伤、手术史 。否认食物、药物过敏史。
25
体格检查
36.8 ℃ 脉搏 86次/分 呼吸 20次/分 血压 106/76mmHg 脊柱无侧弯畸形，各棘突无压痛叩击痛。双下肢见多处皮肤裂伤，已 缝合。骨盆挤压分离试验（+）。左下肢肿胀，左股骨近端压痛（+） ；左侧胫骨近端及中下段压痛（+），左下肢纵向叩击痛（+）。右下 肢肿胀，右大腿中段、右膝关节、右胫骨中断压痛（+），可及明显 骨擦音和骨擦感，右下肢纵轴叩击痛（+）。双足肿胀，双侧足背动 脉搏动弱，末梢血运欠佳。