中国神经外科重症患者气道管理专家共识
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科重症管理专家共识(最全版)
神经外科重症管理专家共识(最全版)一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。
尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。
借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。
神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。
本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。
针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元的定义、收治对象1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。
气道管理专家共识
稀薄，血性→容量过负荷
床旁纤维支气管镜
• 床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平 • 气道清洗 • 清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等) • 诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张 • 处理气道内出血，以及取出气道内异物
能发生在拔管数小时后 • 咳痰和呼吸负担增加，初期可代偿 • 代偿下降后可出现气道梗阻和呼吸困难
小结
• 气道管理是神经外科重症患者的重要基础治疗，必须予以充分重 视。认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织 缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重要意义。人工气道 的建立、维护和撤除必须遵循科学的原则。
人工气道并发症的防治
• 气管插管 • 最常见的并发症是导管误人食管造成窒息 • 插管过深进入右支气管造成左肺不张 • 插管过程中还可能发生心跳骤停 • 气管切开 • 出血、气胸、皮下和纵隔气肿等 • 后期（48h以后）切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等 • 导管移位、脱出、意外拔出
人工气道的撤除
人工气道建立
• 出现气道梗阻 • 存在误吸可能 • 意识状态继续恶化 • 出现休克或随时出现休克
人工气道的选择
• 主要指气管插管和气管切开 • 也包括口咽通气道和喉罩等临时气道保护措施
人工气道的选择
气管插管——金标准（经口气插和经鼻气插） • 首选经口气插 • 快速、可靠、安全 • 紧急情况下 • 需较长时间内气道管理 • 颅底骨折时更应避免经鼻气插
人工气道的选择
• 喉罩 • 有效保护气道 • 操作容易 • 可作为临时措施 • 缺点：固定不可靠、无法胃肠减
压、营养 • 应强制性地准备气道管理的后备
神经重症气管切开患者气道功能康复与管理专家共识完整版
神经重症气管切开患者气道功能康复与管理专家共识完整版根据《WHO指南制定手册第二版》确认的临床专家共识要求，本共识的问题定义为在康复机构中神经重症气管切开患者气道功能的康复与管理，参照国内外发表的相关指南和共识、系统综述、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)和队列研究等科学证据，由相关领域专家采用德尔菲法通过3轮投票并进行意见反馈，最终形成气道功能的康复、气道功能的管理、拔管前的评估及拔管、拔管后的监测及康复管理4个领域17项共识意见，涉及康复临床、康复治疗、康复护理等内容。
共识意见一推荐半卧位或侧卧位以预防肺部感染，若并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresss yndrome, ARDS）可取俯卧位；若病情允许，应积极进行轮椅坐位及辅助下站立位/步行训练。
证据质量：中推荐强度：强推荐【描述】半卧位采用床头摇高30°~45°，侧卧位可使用体位垫支撑以辅助维持，由护士完成。
体位引流也是常用的体位管理方式，根据影像学显示肺部感染或肺不张累及的部位，采取相应的引流体位配合药物化痰和其他胸部物理疗法促进分泌物排出，由医生和护士合作完成。
俯卧位需医生、护士和治疗师等多人合作，轮椅坐位由护士完成，辅助下站立/步行训练需由物理治疗师实施。
在体位改变和运动过程中需注意循序渐进，密切监测生命体征变化，避免体位性低血压等并发症；并按时检查皮肤，避免压疮。
共识意见二建议加强颈胸部活动训练及上肢运动训练改善肺功能。
对于可配合的患者，推荐使用呼吸训练器提高呼吸肌力量。
证据质量：高推荐强度：强推荐【描述】神经损伤可直接累及膈肌、肋间肌等呼吸肌，导致胸廓活动度减小、肺顺应性下降；也可因持续卧床和机械通气，进一步加重呼吸肌无力及胸廓活动受限；另外，神经重症患者可能过度使用胸锁乳突肌、斜角肌等辅助呼吸肌进行代偿，导致头转向对侧，影响胸廓活动度和肺容积；长期异常姿势导致疼痛，加重躯体应激反应，肺通气进一步受限。
重症颅脑损伤气道管理
另一个常用的临时人工气道是口咽通气管，主要适用于 以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。可能诱 发存在咽反射的轻中度昏迷患者的呕吐、烦躁，增加误 吸风险及脑氧耗，所以建议适用于深昏迷患者，不推荐 用于轻中度昏迷患者。合并颈椎损伤患者建立人工气道 须特别注意颈椎保护。不恰当的操作手法可能造成颈椎 的进一步损伤。在进行气管插管和气管切开时，应轴线位，避免颈椎过伸，采用可视喉镜插管或快速经皮 气切方法等。
重症患者自身维持气道通畅的能力明显下降，意识障碍 时舌后缀容易阻塞气道，自主咳嗽排痰能力也明显下降。 临床一旦出现气道梗阻表现即应考虑建立人工气道。患 者存在误吸可能时，也应尽早建立人工气道。当预计意 识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。神经外科 重症患者的中枢情况随时会发生改变，导致颅内压力改 变和呼吸中枢功能受损。当意识状态进行性加重时，可 能随时会出现呼吸停止或气道梗阻，此时应该尽早建立 人工气道，避免由此导致的缺氧对中枢造成进一步的继 发损害。 当患者已经出现休克或预计随时会出现休克时，要建立 人工气道。神经外科重症患者一旦出现休克，气道自我 保护能力会进一步丧失。
4、床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管 理水平： 纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜) 是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。应 用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗，清除 气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等)， 诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张， 处理气道内出血，以及取出气道内异物。
另外，作为气管内的异物，可 能对气管内壁造成局部刺激， 诱发肉芽增生而导致气道狭窄。 如果出现反复的气道狭窄表现， 通过加强痰液引流不能缓解需 考虑气管内肉芽形成。纤维支 气管镜可以明确诊断。应定期 监测人工气道的气囊压力。
对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打 气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸 通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊 压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿 孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难。严重哮喘或气道 痉挛，在积极处理原发病及诱发困难同时，可配合布地 奈德混悬液2 mg, 2次/d雾化吸入。一般气囊压力应控 制在25～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。需要过 高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位 置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管开 口和气道成角等。通过监测气囊压力可以早期发现上述 异常并予以纠正。调整为不出现漏气的最低压力是每日 评估的目标。
神经外科围手术期气道管理
围术期肺部并发症负担沉重
根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
*
*P＜0.001, **P=0.001, #P
神经外科患者的气道管理极为重要
手术因素 手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险3 手术牵拉影响呼吸节律 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4
1
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能 保障手术效果1
镇静镇痛 增加人工气道耐受性 提高脱机成功率
基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻
一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500μg雾化吸入。
异丙托溴铵可缩短机械通气时间
机械通气时间（h)
氧合指数改善比例（%)
异丙托溴铵可改善氧合指数
治疗前，氧合指数(PaO2 / FiO2) ≤200 mmHg.
神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理； 多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位； 祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略； 氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。
M胆碱受体
盐酸氨溴索： 降低痰液粘稠度 增强纤毛摆动3
氨溴索+异丙托溴铵1-5
炎症反应/神经激活 促分泌素释放1
分泌细胞及 腺体增生
中国神经外科重症管理专家共识2020版
中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。
201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。
(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。
1、人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
外科危重症病人气道管理技巧
二、人工气道管理技巧
院感防护 合适气管位置和深 度 妥善固定 气囊管理 重视口腔护理 按需吸痰 意外拔管处理
二、人工气道管理技巧
1、院感的防护
人工气道建立后立即启动床边保护性隔离：
（1）严格操作规程，避免和减少感染因素
一、自然气道管理技巧
④振动排痰法
物理治疗方 法
机械摇振法：利用振肺机的叉式或掌式探头振动 胸肺部，松懈粘附在气管壁上的痰液，给予振动 功率15 ∼30W，每侧3—5分钟。
一、自然气道管理技巧
人工摇振法：操作者用 双手掌“握住”患者双 肺，用双手掌交叉重叠， 在引流区带间歇施压， 振动频率10-15次／分 在呼气相摇振，每侧４ -５次。
2、常用温湿化装置与方法
（2）雾化吸入湿化
加温雾化和非加温雾化
小雾量、短时间、间歇雾化
要重视雾化器的消毒
2.常用温湿化装置与方法
(3)面罩湿化法
临床上传统湿纱布覆盖法：增加 吸入空气的湿度,防止空气中的灰 尘、微粒进入气道。 缺点：呼吸道水分大量丢失。减 少通气面积,增加感染机会。 改良：湿化面罩、气管切开喉罩 给氧方式，既美观又便于护理。
二、人工气道管理技巧
意外拔管的预防对策
恰当的插管固定 加强沟通 合理使用镇静剂
预案演练
对策
有效的肢体约束
合理的人员安排 适时拔管撤机
规范护理操作
三、人工气道湿化技巧
有效的气道湿 化是保证呼吸道通 畅、预防肺部感染 的一项重要措施。
三、人工气道湿化技巧
1、气道湿化液的选择 2、常用温湿化装置与方法
雾化吸入湿化法
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
神经外科重症管理专家共识共87页文档
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
神经外科重症管理专家共识
56、死去何所道，托体同山阿。 带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。
神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。
本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。
本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。
对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。
本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。
二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。
为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。
个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。
医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。
生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。
因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。
只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。
预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。
因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。
营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。
同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。
因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。
多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。
重症颅脑损伤气道管理
另一个常用的临时人工气道是口咽通气管，主要适用于 以舌后缀为主导致气道阻塞时的临时气道保护。可能诱 发存在咽反射的轻中度昏迷患者的呕吐、烦躁，增加误 吸风险及脑氧耗，所以建议适用于深昏迷患者，不推荐 用于轻中度昏迷患者。合并颈椎损伤患者建立人工气道 须特别注意颈椎保护。不恰当的操作手法可能造成颈椎 的进一步损伤。在进行气管插管和气管切开时，应采用 妥善措施避免加重颈髓损伤。主要措施包括保持颈椎在 轴线位，避免颈椎过伸，采用可视喉镜插管或快速经皮 气切方法等。
选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。
变和呼吸中枢功能受损。当意识状态进行性加重时，可 如仍然判断困难可以在喉镜直视下评估声带是否存在水肿。
气道管理的主要目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。
能随时会出现呼吸停止或气道梗阻，此时应该尽早建立 因此不推荐用于长时间的气道维持。
临床上常常出现自主或不自主的拔管行为，造成患者风险。 选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。
选择气管插管或气管切开方式建立人工气道效果相同。 一般先选择气管插管。对于急诊手术的颅脑损伤或脑 血管意外患者建议术后保留气管插管。如果预计短期 内可以恢复自主呼吸、撤出人工气道，则不必进行气 管切开。如果预计患者需要较长时间(可能>2周)的人 工气道和呼吸支持，则最好尽早改为气管切开。床边 手术气管切开和快速经皮扩张气管切开可达到同样的 效果，可根据患者具体情况由主治医师自主选择。
识状态继续恶化时，应该尽早建立人工气道。神经外科 神经外科重症患者由于中枢和非中枢的原因常出现气道不畅，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。
导管移位、脱出、意外拔管也是可能造成患者窒息的不良事件。 气道管理的主要目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和防止误吸等。
神经外科重症管理专家共识
开展洼田饮水试验的原因
开展洼田饮水试验的原因
➢吞咽障碍
脑卒中 常见的并发症
吞咽障碍
脱水 营养不良 肺部感染 窒息甚至死亡
洼田饮水试验优点&缺点
• 优点: ➢1.明确不同程度的吞咽功能障 ➢2.给予相应的护理干预 ➢3.避免不必要的留置胃管 ➢4.及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染
的发生率 • 缺点：
• 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。 脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降 低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨 板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]， 监测的时程一般不超过14天。
神经功能监测
• ICP CPP • CBF • 神经电生理 • 神经影像
ICP CPP
• 本共识建议颅内压监测指征： • (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂
伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显 异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑 进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能， 必要时也行颅内压监测。 • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测 (c-3)。 • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内 压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。
重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。
中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。
人工气道的建立1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。
3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害人工气道的管理1．需要定期对人工气道进行评估：人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。
必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。
应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。
无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。
随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。
如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。
气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。
气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。
应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。
人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。
痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。
呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。
吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。
必要时可行纤维支气管镜检查证实。
通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。
建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德 1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。
需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。
另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。
如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。
纤维支气管镜可以明确诊断。
应定期监测人工气道的气囊压力。
对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。
只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。
气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难。
严重哮喘或气道痉挛，在积极处理原发病及诱发困难同时，可配合布地奈德混悬液 2 mg, 2次/d雾化吸入。
一般气囊压力应控制在25～30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098kPa)。
需要过高的气囊压力才能保持气道不漏气往往提示人工气道位置的异常，如气管插管过浅或部分脱出，气管切开管开口和气道成角等。
通过监测气囊压力可以早期发现上述异常并予以纠正。
调整为不出现漏气的最低压力是每日评估的目标。
2．应定期评估患者对人工气道的耐受程度，并给予适当的镇痛和镇静治疗和四肢约束：留置人工气道会造成患者的不适，常常表现为躁动，甚至呼吸循环的改变。
这在气管插管的情况下表现尤为明显，往往需要给予适当的镇静和镇痛治疗。
在给予镇静和镇痛的同时需排除因人工气道异常导致的不适，如人工气道位置改变、过高的气囊压力、局部的压迫造成的不适。
另外，气道之外的各种对机体对不良刺激也会引起不良反应和人工气道不耐受表现相似，这些表现往往提示机体病情的潜在改变。
因此，在给予镇痛和镇静之前或同时，还需对患者全身情况进行必要的鉴别诊断。
从气道管理角度，镇静和镇痛的目标应该能够充分耐受人工气道的不适和气道内吸引导致的刺激。
评价方法可参考相应的镇静和镇痛评分。
留置人工气道的患者应每日评估是否需要四肢约束，在增加患者舒适度的情况下避免意外脱管。
由于人工气道的带来的不适以及原发疾病对意识状态的影响，使患者不能完全配合治疗。
临床上常常出现自主或不自主的拔管行为，造成患者风险。
应每日评估患者的意识状态和配合程度。
通过这些评估，对具有潜在拔管风险的患者进行有效适当的束缚和必要的药物治疗可以有效避免意外拔管。
同时也可以对能够充分配合的患者解除约束。
3．应重视气道湿化和温化：由于人工气道的建立，无法完成吸入气的加温和加湿，必须依靠医疗措施来实现。
对上述加温加湿程度和效果的评估和调整至关重要。
一般认为，吸入气体应该在Y型管处保持相对湿度100%，温度在37℃。
不建议常规应用支气管扩张剂。
另外，通过痰液性状的改变的分析还可以提示病情的改变，如痰液转为脓性，量的明显增加提示肺部感染的可能，要根据相关痰液的病原学结果及药敏结果进行抗菌药物治疗。
如果痰液变为稀薄，且伴有血性改变则提示有容量过负荷的可能。
4．床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备。
应用床旁纤支镜技术可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等)，诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，以及取出气道内异物。
5．应该制定个体化的肺部感染预防策略：从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的重要因素。
由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物积聚在口腔很容易进入下呼吸道造成感染。
在留置人工气道的患者，这些分泌物和返流物会沿着人工气道进入下呼吸道。
人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断。
应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效避免误吸。
为了能够充分引流气道及肺内分泌物，在对吸入气体进行适当温化和湿化的前提下，应该制定个体化的目标导向的肺部综合物理治疗。
具体包括定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等。
不推荐常规使用抗生素预防肺部感染。
6．吸痰时要避免对血压和颅内压的影响：气道内吸引导致的刺激可以导致血压和颅内压的明显升高，加重继发性脑损伤。
在高颅压和血压不稳定的情况下，强烈的气道刺激可能导致灾难性后果。
为了尽可能减少对气道的刺激，气道内吸引时应该按需操作，操作前给予充分氧合。
操作过程中要监测生命体征的改变。
如果出现较大的生命体征波动则应停止。
在充分镇静和镇痛的情况下进行痰液吸引。
在颅内压和血压等相对稳定后，可以逐渐减少镇静和镇痛等程度。
机械通气的基本原则呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供，患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械通气。
机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不能改善缺氧，患者呼吸频率过快(>35次/min)或过慢(<6～8次/min)，呼吸节律＝0.133 kPa)]，动脉血异常，通气不足和(或)氧合障碍[PaO2<50 mmHg(1 mmHgPaCO2进行性升高，心脏功能不全等。
对于没有呼吸系统基础疾病的患者，通气模式推荐采用以SIMV为主的辅助通气模式。
对于存在呼吸系统基础疾病，基础肺功能较差的患者，需要个体化的通气模式。
人工气道并发症的防治人工气道建立和维护过程中可能出现多种并发症，造成患者伤害甚至危及生命。
气管插管最常见的并发症是导管误入食管造成窒息，这是严重的问题，必须及时发现，立即纠正。
气管插管的并发症还包括插管过深进入右支气管造成左肺不张。
气管插管过程中还可能发生心跳骤停，必须提前做好抢救准备。
气管切开操作过程中可能发生出血、气胸、皮下和纵隔气肿等并发症。
后期(48 h以后)可能出现切口感染、出血、气道阻塞、气管食管瘘等并发症。
导管移位、脱出、意外拔管也是可能造成患者窒息的不良事件。
人工气道的撤除人工气道拔除前应该评估患者依赖人工气道的病因是否已经去除，患者呼吸功能是否恢复正常。
脱离机械通气是拔除人工气道的前提，在此基础上还需要考虑自主的呛咳能力的恢复情况。
如果痰液能够自行咳到人工气道内或咳出，则拔除人工气道的成功率会明显升高。
另外，神志恢复程度也是决定是否拔除人工气道的重要因素。
如果能够遵嘱伸舌提示拔除人工气道后因舌后缀导致气道梗阻的概率下降。
在拔除气管插管前进行常规漏气实验有助于避免拔管失败。
在气管插管过程中和气管插管本身对声带是一个刺激过程。
如果出现声带水肿，拔出气管插管后又可能出现气道梗阻，造成拔管失败。
如果抽空气囊后，漏气量>110 ml或大于潮气量的15%则提示可以安全拔管。
如仍然判断困难可以在喉镜直视下评估声带是否存在水肿。
患者营养状况评估和营养支持。
机械通气患者的营养状况是影响撤机的重要因素。
撤机和撤除人工气道前需进行营养状况评估。
营养支持也是神经重症患者的重要基础治疗，请参阅相关指南。
撤除人工气道后需要密切观察呼吸状态数小时到数天时间，并给予必要的续贯支持治疗。
声带水肿可发生在拔除气管插管后数小时内，因此气道梗阻有可能发生在拔管数小时后。
另外，当拔出人工气道后，咳痰和呼吸负担有可能增加，在初期患者可以完全代偿，当患者出现疲劳，代偿能力下降时则可能出现咳痰无力，进而出现气道梗阻和呼吸困难。
因此，拔管后的观察和后续支持是拔管成功的关键，如必要的无创通气支持和人工辅助吸痰等。
阅读453915投诉精选留言写留言6刘阳对长期昏迷重症肺部感染的患者撤管没有明确的建议，对长期气管切开的切开套管选择没有建议2016年10月26日刘强学习了，分享，收藏2016年11月1日以上留言由公众号筛选后显示了解留言功能详情继续阅读。