安全管理理论模型集锦

事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
良好的工作环境能避 免意外事故发生
如何避
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
PART 5
蝴蝶结模型（Bo
蝴蝶结模型（BowTie） 人
蝴蝶结模型（BowTie）
互助
帮助别人 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
杜邦
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
的
安 全
缺 点
状与 为行
故
事
态
伤亡
从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序
博德事故因果连锁理论
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的
的损坏
PART 杜邦经典管理理
2
布莱德利曲线
布莱德利曲线
杜邦
本能
依靠人的本能 以服从为目标 将职责委派给安全经
理 缺少管理层参与
依赖
管理层承诺 受雇的条件 害怕/纪律 规则/程序 监督控制, 强调, 和目
标 重视所有人 培训
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故 亚当斯连
海因里希多米诺骨牌模型
H.W.Heinrich 海因里希 1931年 《工业事故预防》
遗
传
与
人
不
社 会 环 境
威胁
主动屏障 主动屏障
威胁
主动屏障 主动屏障
升级因素 干扰因素屏 障
危险
顶上 事件
被动屏障 被动 被动屏障 被动
升级
政策
活动
程序
管理系统
标准
蝴蝶结模型（BowTie）
危害因素分析-- 蝴蝶结模型
危
险
因
事件/事故
素
威胁 控制屏障
恢复屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
隐患1
隐患2
控
隐患3
制
屏
障
隐患…
隐患n
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSEwk.baidu.com理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
PART 瑞士奶酪模型
4
瑞士奶酪模型
事故
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障， 防事故发生的硬件或管
危险源
顶上 事件
后
后
补
救
后
屏
障
后
后
人因失误屏障模式
管理屏障 组织屏障
(工作环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件
“纵深防御
组织的潜在不足 包括 •程序编写低劣
•工作过程屏障失效 / 不存 •管理不善
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。 而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。
博德损失起因模型
缺
根
直
乏
本
接
事
损
控
原
原
故
失
制
因
因
Frank Bird 博 1970年 损失起
博德损失起因模型
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
1
对 应
事
替
加
事故 间接经济损失
8-11
时 停 保
清
员
商
政
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的 —伤害的直 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间 设备和产 产量和质 工艺中断 人员替代 诉讼 客户关系
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
PART 6
事故致因理论
事故因果论 能量转移致因理论 轨
事故因果论
A1
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
显性失效
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert W Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不
冰山理论
对
事故 直接经济损失