最新药品不良反应报告表.doc
药品不良反应事件报告表
药品不良反应/事件报告表
经营企业名称：
联系电话电子邮件报告人岗位签名
报告类
型：
已知（）新的（）一般（）严重（）患者基本信息
姓
名
性别民族出生年月
年龄岁体重
(公
斤)
电话原患疾病
既往药品不良反应/事件
家族药品不良反应/事件
不良反应发生时间
不良反应名称
不良反应/事件过程描述
患者于年月日时因患使用了：（填药品名称），用法、用量：用药（填多长时间）后，出现了（填不良反应的症状）：。
针对该药品不良反应的症状，（何时）时采取的措施（是否停药及相应的检查和观察生命体征变化）：在月日时，患者的症状开始缓解或消失。
对原患疾病的影响
不良反应/事件结果填写是否好转，是否痊愈
怀疑用药信息
批准文号商品名通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间
并用药品信息（如有则填写）
批准文号商品名通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间关联性评价信息
不良反应分析用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有（）无（）不明
反应是否符合该药已知的不良反应类型？是（）否（）不明（）停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是（）否（）不明（）
未停药或未减量（）
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是（）否（）不明（）
未再使用（）
反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他
治疗的影响来解释？
是（）否（）不明（）
关联性评价结论肯定（）很可能（）可能（）可能无关（）待评价（）无法评价（）。
药物不良反应报告表
药物不良反应报告表
药物不良反应报告表是一种重要的医学文书，它记录了药物治疗中的不良反应情况，有助于医生进行有效的治疗和防止病人出现不良后果。
以下是一份药物不良反应报告表的范例，供医生参考：
一、基本信息
姓名：xxx 性别：男/女年龄：xx岁住址：xxxxxxxx
病史：xxxxx
二、用药信息
药品名称：xxxxx 厂家：xxxxx 批号：xxxxx
用药剂量：xxxxx 用药时长：xxxxx
给药方式：口服/注射等
三、不良反应信息
表现症状：xxxxx
发生时间：xxxxx
严重程度：轻/中/重
处理方法：xxxxx
是否再次应用药品：是/否四、病人反应信息
语言描述：xxxxx
病人签字：_________
五、报告人信息
报告人姓名：xxxxx
报告人联系方式：xxxxx
报告日期：xxxxx
以上为药物不良反应报告表的基本信息和范例，医生们在进行
药物治疗时应该注意认真记录患者的药物使用情况和不良反应状况，及时进行统计和分析，以便更有效地进行治疗和预防。
同时，医生也应该积极鼓励患者配合填写不良反应报告表，共同维护医
学治疗的公平、科学和安全。
药品不良反应精选报告表.docx
最新药品不良反应报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日体重（ kg）：联系方式：或年龄：民族：原患疾病：病历号 / 门诊号：既往药品不良反应 /事件：有□无□ 不详□家族药品不良反应 /事件：有□无□ 不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因批准文号（含剂型）品月日怀月日疑月日药月日品月日月日月日并月日用月日药月日品月日月日不良反应 / 事件名称：不良反应 / 事件发生时间：年月日不良反应 / 事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因病来我院（门诊、住院）治疗，年月日时遵医嘱给予（ g□、 mg□、ug□、ml□或 IU□）加溶媒ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□），日次，约（天、小时、分钟）输入ml后，出现等症状，查体，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。
此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。
不良反应 / 事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：科室：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注。
药品不良反应报告表(范例)
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应事件报告表.doc
药品不良反应事件报告表药品不良反应/事件报告表患者姓名性别出生年月年龄民族体重原患疾病病历号/门诊号联系方式家族药品不良反应/事件不详无有既往药品不良反应/事件不详无有相关重要信息吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他怀疑用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量从剂型给药途径到用量从剂型给药途径到用量从剂型给药途径到并发用药序批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量用药起止时间用药原因备用量从剂型给药途径到用量从剂型给药途径到用量从剂型给药途径到不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）不良反应/事件的结果痊愈好转未好转不详有后遗症死亡停药或减量后反应/事件是否消失或减轻是否不明未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件是否不明未再使用对原患疾病的影响不明显病程延长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价报告人肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名报告单位肯定很可能可能可能无关待评价无法评价签名报告人信息联系电话职业医生药师护士其他电子邮件签名备注报告单位信息单位名称联系人电话报告日期血常规检查平均红细胞容积MCV fl 尿素氮BUN mmol/L 血钠Na mmol/L 血红蛋白（Hbg）g/L 血小板计数109/L 尿酸UA umol/L 血氯化物Cl- mmol/L 红细胞（RBC）1012/L 血小板平均容积MPV fl 血脂分析酸碱度PH 白细胞（WBC）109/L 血小板分布宽度PDW 总胆固醇TCH mmol/L 氧分压PO2 mmHg 中性杆状核粒细胞肝功能高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 二氧化碳分压mmHg 中性分叶核粒细胞直接胆红素测定umol/L 低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 实际碳酸氢盐mmol/L 嗜酸性粒细胞间接胆红素测定umol/L 甘油三酯TG mmol/L 二氧化碳总量mmol/L 嗜碱性粒细胞谷丙转氨酶测定ALT U/L 生命体征全血剩余碱Beb mmol/L 淋巴细胞谷草转氨酶测定AST U/L 体温℃细胞外液剩余碱BEecf mmol/L 单核细胞总蛋白测定TP g/L 心率次标准碳酸氢根SBC mmol/L 网织红细胞百分数白蛋白测定（ALB）g/L 呼吸频率次阴离子间隙AG mmol/L 网织红细胞生成指数总胆红素测定umol/L 血压mmHg 氧饱和度SO2C 红细胞沉降率ESR mm/h 肾功能血气红细胞比容Hct L/L 肌酐Cr umol/L 血钾K mmol/L。
药品不良反应报告表
药品不良反应报告表患者姓名：性别：民族：体重：（kg)年龄：既往（家族）药品不良反应/事件情况（无或有；有请说明）：原患疾病：病历号/门诊号：联系方式：不良反应/事件名称（注：不良反应的症状）：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：患者于年月日因使用了用法、用量厂家批号用药时间月日至月日，用药后（何）时出现了（不良反应的症状），（针对该药品不良反应的症状）时采取的措施（是否停药及相应的检查和观察生命体征变化），在月日时，的症状开始缓解或消失。
填报企业、医院名称（单位名称）：报告人职业：报告人签名（手签存档）：报告日期：年月日备注：1.严重病例应标明生命体征变化2.新的报告（药品说明书没有说明的即为新的）3.严重的报告（不良反应症状经过抢救者或导致住院或住院时间延长（住院时间是否达到48小时），病程延长5天以上的根据情况判定。
联系电话：66892008、88161283）规范《药品不良反应/事件报告表》填报为进一步规范药品不良反应病例报告的书写，加强报告质量控制，保证报告的规范性、完整性和真实性，不断提高药品不良反应信息利用度。
现将《药品不良反应/事件报告表》规范化填报提出以下要求：基本要求国家中心在数据库中利用检索统计的方法对数据加以整理、分析和利用。
要求报表填写人员保证基础数据的精准，避免错误出现，才能使国家中心检索的宏观数据准确。
1、内容应客观真实、完整准确，避免错别字、缺漏项的出现；2、避免使用报告表中未规定的符号、代号和不通用的缩写形；3、每一个病人填写一张报告表；4、尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。
有些内容确实无法获得时，可填写“不详”；5、省中心对不规范的电子报表采用在线直接退回，并提示报表中存在的问题，而上报机构收到退回的电子报表要认真对待，及时完善报表内容。
主要存在问题一、报告单位填写：报告单位为上报报表的单位全称。
填写报告单位名称应统一、规范，务必做到经核实准确无误、一字不差，不可使用不规范简称，已在网上注册的填报单位必须与网报医院注册名称一致。
药品不良反应事件报告表
单位名称： 患者姓名： 不良反应/事件名称： 部门： 性别： 无 不详 电话： 出生日期： 民族： 报告日期： 体重： 无 年 月 日 既往药品不良反应/事件情况：有 不良反应/事件发生时间：
家族药品不良反应/事件：有
不
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
事件报告表
报告日期： kg 联系方式： 无 不详 月 日 病历号/单位：
不良反应/事件情况：有
年
剂量
用药起止时间 用法
用药原因
直接死因：
死亡时间：
表现 1有 2无 3不详
导致死亡
类似不良反应
签名： 签名： 5无法评价 5无法评价 签名： 签名：
3不明 4未停药或未减量 4未再使用 3不明
1是 1是 1是 1是
2否 2否 2否 2否 1是 3不明 3不明 3不明 2否
5. 反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？
严重药品不良反应/事件是指下列情形之一者： 1、引起死亡 2、致畸、致癌、致出生缺陷 3、对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 4、对器官功能产生永久损伤 5、导致住院或住院时间延长 报告人职业： 1、医生 2、医师 3、护士 4、其他 报告人：
批准文号 商品名称
通用名称（含剂型）
生产厂家
批号
怀疑药品
并用药品
不良反应/事件的结果：治愈 原患疾病： 对原患疾病的影响： 1不明显 国内有无类似不良反应好转ຫໍສະໝຸດ 有后遗症表现：死亡：
2病程延长3病情加重4导致后遗症 1有 2无 3不详 国外有无类似不良反应
报告人： 1肯定 关联性评价 报告单位： 1肯定
药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应记录
日期：xxxx年xx月xx日
药品名称：xxxx
制剂规格：xxxx
生产企业：xxxx
患者信息：
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
病情/疾病诊断：xxx
不良反应记录：
1.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。
症状持续时间约为xx小时/天。
患者对此感到不适，并报告给医生。
处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。
结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。
2.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。
症状持续时间约为xx小时/天。
患者对此感到不适，并报告给医生。
处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。
结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。
备注：
1.患者的不良反应于xx年xx月xx日报告给医生，并得到及时处理。
2.对患者的不良反应进行了详细的记录，包括症状的描述、发生时间、处理措施和疗效结果。
3.患者在接受治疗后的症状得到缓解，并无其他严重不良反应发生。
以上是患者使用该药品期间出现的不良反应的详细记录。
如有进一步需要，请及时与我联系。
医师签名：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日。
最新药品不良反应报告表
填写信息来源
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
备 注
相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□其他□
药品
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
月 日
月 日
月 日
月日
月 日
月 日
并用药
品
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
最 新药品不良反应报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年 月 日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有□无□ 不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□ 不详□
患者因病来我院（门诊、住院）治疗，年月日时遵医嘱给予（ g □、mg□、ug□、ml□或IU□）加溶媒ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□），日次，约（天、小时、分钟）输入ml后，出现等症状，查体，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予
等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。
不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：
药品不良反应报告表.doc
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国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良
反应的药品
你喜欢：“失败永远比成功更有吸引力。”也许是你失败太多拿来自嘲自勉，也许你尝到了失败之后的成功更加甘甜。但无论因为哪种情形，在决定命运的时候，希望你是成功者，那么希望你能早日振作起来，让智慧的火花早日闪烁起来。你喜欢“世界上最宽阔的东西是海洋，比海洋更宽阔的是天空，
1、树立综合的、开放的课程观综合的课程观要求我们走出以往的学科教学模式尤其是说教式德育模式，尊重学生的生活，根据其实际需要组织教学活动，引导他们在生活中饶有兴趣地学习、探究、体验，在学习中愉快地生活、成长，获取对社会的整体认识，形成自己的价值观和道德观。
不是因为你相信“学习是苦根上长出来的甜果”，所以你总能坚持着努力学习？经过两年的不懈努力，你已成为全校闻名的好学生。新的学习生活已经在你面前展开，愿你驾驶着装满知识的巨轮，树起理想的风帆，擎着奋斗的指南针，抵达成功的彼岸。
药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年月日
民族：
体重：
家庭药品不良反应：有□无□不详□
病历号：
（门诊号）
工作单位
或住址
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详细□
原患病症：
不良反应：
名称：
不良反应发生时间：年月日
不良反应的表现：
（包括临床检国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人职务、职称：报告人签名：
药品不良反应报告表年最新版
药品不良反应 / 事件报告表
首次汇报□跟踪汇报□编码：
汇报类型：新□严重□通常□汇报单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其它□
严重药品不良反应，是指因使用药品引发以下损害情形之一反应：
1) 造成死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺点；
4）造成显著或永久人体伤残或器官功效损伤；
5）造成住院或住院时间延长；
6）造成其它关键医学事件，如不进行诊疗可能出现上述所列情况。
新药品不良反应：是指药品说明书中未载明不良反应。
说明书中已经有描述，但不良反应发生性质、程度、后果或频率和说明书描述不一致或更严重，根据新药品不良反应处理。
汇报时限
新、严重药品不良反应应于发觉或获知之日起15日内汇报，其中死亡病例须立即汇报，其它药品不良反应30日内汇报。
有随访信息，应该立即汇报。
其它说明
怀疑药品：是指患者使用怀疑和不良反应发生相关药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外其它用药情况，包含患者自行购置药品或中草药等。
使用方法用量：包含每次用药剂量、给药路径、每日给药次数，比如，5mg，口服，每日2次。
汇报处理
全部汇报将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间关系。
依据药品风险普遍性或严重程度，决定是否需要采取相关方法，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品怎样安全使用信息等。
在极少数情况下，当认为药品风险大于效益时，药品也会撤市。
不良反应/事件过程描述填写要求。
最新药品不良反应报告表最新文档
最新药品不良反应报告表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）最新药品不良反应报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□附表1药品不良反应 / 事件报告表（书写模版）首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：：报告日期：年月日生产企业请医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□填写信息来源备注药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。
4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。
5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一哈相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。
二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。
例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。
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等治疗，约（天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。
关联性评价
报告人评价：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告单位评价：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人信息
联系电话：
职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□
电子邮箱：科室：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期：年 月 日
不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：
死亡□ 直接死因：死亡时间： 年 月 日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□
对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□
最 新药品不良反应报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年 月 日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有□无□ 不详□
家族药品不良反应/事件：有□无□ 不详□
相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□其他□
药品
批准文号
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
月 日
月 日
月 日
月日
月 日
月 日
并用药
品
月 日
月 日月 日月 日月 日月 日不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
备 注
资料供参考，加油每一天。