脑出血合并气管切开病人护理查房
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脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房
排痰
定期轻拍患者的背部或使用振动排痰 机，帮助患者排痰。对于无力咳嗽的 患者，可采用吸痰器清除痰液。
气管套管的更换与维护
更换
根据套管材质和医生建议，定期更换气管套管。更换时需严格遵守无菌操作原 则，防止感染。
维护
定期检查套管是否通畅，有无堵塞或移位现象。保持套管周围皮肤干燥清洁， 防止皮肤溃烂。
04
语言康复评估
对患者进行全面的语言康复评估，了解患者的语言障碍程度和类型。根据评估结果，制定 个性化的语言康复计划，选择合适的训练方法和手段。
家庭康复指导
向患者及其家庭成员提供语言康复指导，教授他们在日常生活中如何进行语言训练和交流 。鼓励患者多与他人交流，积极参与社会活动，提高语言应用能力。
心理疏导与支持
完善患者健康教育
增加对患者及家属的健康教育，提高 其对疾病和护理知识的了解，增强自 我管理能力。
未来护理计划
定期评估
定期对患者进行评估，了解病情 变化和护理效果，及时调整护理
方案。
预防并发症
加强预防并发症的措施，降低感染 、褥疮等并发症的发生率。
延续护理
对患者出院后进行延续护理，提供 必要的指导和支持，确保患者在家 中也能得到良好的护理。
褥疮护理
针对患者长期卧床的情况 ，采取了定期翻身、保持 皮肤清洁干燥等褥疮预防 措施。
02
术后护理重点
常规护理措施
监测生命体征
密切监测患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等指 标，及时发现异常情况
。
体位管理
根据患者的具体情况， 合理安排体位，保持舒 适，避免长时间卧床。
饮食护理
根据患者的病情和医生 的建议，制定合理的饮 食计划，保证营养摄入
调整训练计划。
定期轻拍患者的背部或使用振动排痰 机，帮助患者排痰。对于无力咳嗽的 患者，可采用吸痰器清除痰液。
气管套管的更换与维护
更换
根据套管材质和医生建议，定期更换气管套管。更换时需严格遵守无菌操作原 则，防止感染。
维护
定期检查套管是否通畅，有无堵塞或移位现象。保持套管周围皮肤干燥清洁， 防止皮肤溃烂。
04
语言康复评估
对患者进行全面的语言康复评估，了解患者的语言障碍程度和类型。根据评估结果，制定 个性化的语言康复计划，选择合适的训练方法和手段。
家庭康复指导
向患者及其家庭成员提供语言康复指导，教授他们在日常生活中如何进行语言训练和交流 。鼓励患者多与他人交流，积极参与社会活动，提高语言应用能力。
心理疏导与支持
完善患者健康教育
增加对患者及家属的健康教育，提高 其对疾病和护理知识的了解，增强自 我管理能力。
未来护理计划
定期评估
定期对患者进行评估，了解病情 变化和护理效果，及时调整护理
方案。
预防并发症
加强预防并发症的措施，降低感染 、褥疮等并发症的发生率。
延续护理
对患者出院后进行延续护理，提供 必要的指导和支持，确保患者在家 中也能得到良好的护理。
褥疮护理
针对患者长期卧床的情况 ，采取了定期翻身、保持 皮肤清洁干燥等褥疮预防 措施。
02
术后护理重点
常规护理措施
监测生命体征
密切监测患者的体温、 脉搏、呼吸、血压等指 标，及时发现异常情况
。
体位管理
根据患者的具体情况， 合理安排体位，保持舒 适，避免长时间卧床。
饮食护理
根据患者的病情和医生 的建议，制定合理的饮 食计划，保证营养摄入
调整训练计划。
脑出血术后气切后护理查房
总结词
脑出血术后气切后，呼吸道阻塞是常见的并发症之一，严重时可危及患者生命。
解决方案
保持患者平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。对于呼吸道阻塞严重的患者，可采用吸痰、放置口咽通气道或气管插管等措施。
呼吸道阻塞问题及解决方案
脑出血术后气切后，肺部感染是常见的并发症之一，严重时可危及患者生命。
护理查房的目的和意义
02
脑出血术后气切后护理要点
常规护理措施
营造舒适、安静的环境，保持病房整洁、空气流通。
保持病房环境整洁
保持呼吸道通畅
定时翻身拍背
饮食护理
注意观察患者的呼吸道情况，及时清理呼吸道分泌物和异物。
帮助患者定时翻身，拍背排痰，预防肺部感染。
根据患者的病情，制定合适的饮食计划，给予高蛋白、低脂肪、易消化的食物。
脑出血疾病简介
定义
脑出血患者通常会出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，严重时可出现偏瘫、失语、大小便失禁等。
症状
对于脑出血患者的治疗主要包括药物治疗、康复治疗和手术治疗等。
治疗
术后气切通常指在手术过程中进行的呼吸道切开术，以建立人工气道，便于呼吸道管理和呼吸机支持。
定义
对于脑出血患者，术后气切可以有效地保持呼吸道通畅，避免呼吸道阻塞，提高呼吸效率，减轻脑部负担。
颅内压增高问题及解决方案
总结词
脑出血术后气切后，应激性溃疡是常见的并发症之一，可导致消化道出血甚至休克。
解决方案
预防性使用质子泵抑制剂，密切观察患者消化道出血症状，如出现消化道出血，可使用止血药物、制酸剂等进行治疗。对于出血量大、保守治疗无效的患者，可采用胃镜下止血、手术止血等措施。
应激性溃疡问题及解决方案
脑出血合并气管切开护理查房 【最新版】
护理措施
有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关 严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管 固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松 可能套管脱出。 切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，每天更换 1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消 毒，1-2次/天，以防切口感染。 病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天）。 各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防 交叉感染
PART 03 综合护理
护理措施
目前主要护理诊断
有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌 道阻塞有关
清理呼吸道无效—与意识障碍有关
躯体活动障碍—与意识障碍有关
体温过高—与体温调节中枢障碍，肺 部感染有关
营养失调和有误吸的危险—与意识障 碍，不能自行进食有关有关
护理措施
有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。 床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情 变化。 使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反 流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
相关概述
• 临床表现：突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。
• 诱因：排除外伤性脑出血,其中高血压是最 常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气 候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作 也是其主要诱因。
相关概述
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的 出现，占全部脑卒中的20%-30%。 脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症 状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲， 眼球活动障碍，头痛头晕 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管 套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常 见手术。 气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气 肿、感染、气管壁溃疡及穿孔
脑出血合并气管切开病人护理学查房
有呛咳、窒息的危险与呼吸道分泌道堵塞有关预期目标： 1、家眷能描绘预防窒息的方法。
2、患者住院时期不发生窒息。
护理举措：1、严实监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异样，汇报医生，实时办理。
2、床旁备好吸引器，实时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道畅达，吸痰时选择 12 或 14 号管径的吸痰管，掌握吸痰指针。
吸痰前后赐予高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层湿润纱布。
3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30 度。
4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证明胃管在胃内后方可注入食品。
鼻饲时抬高床头30-45 度，防备返流；鼻饲后30 分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
护理评论：患者住院时期未发生窒息。
清理呼吸道低效与不可以自行排痰和长久卧床致痰液淤积有关预期目标：住院时期呼吸道保持畅达。
护理举措：1、保持室内空气新鲜，每天开窗通风 3 次，消毒病室 1 次，每次 30分钟。
2、准时辅助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，实时赐予吸痰，吸痰时严格履行无菌操作和手卫生，遵医嘱赐予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。
口腔护理每天 2 次。
3、察看患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度降落，实时加大吸氧流量并见告医生。
护理评论：患者痰液仍多，实时抽吸，呼吸道畅达。
体温高升与肺部感染有关预期目标：病人体温控制在℃以下，发热时期不发生虚脱、口腔感染护理举措：1、向家眷解说体温高升的原由。
2、体温 >38°C 以上，即采纳降温举措：体温≤ °C时，予以温水擦浴；体温 >39°C 时，置冰袋于大血管处，降温 30 分钟后复测体温并记录。
3、遵医嘱应用降温药并察看疗效，改用适合的抗生素。
4、经上述办理，体温仍不降落者，可用亚低温治疗仪降低体温。
5、予胃管内多灌水，进食平淡、易消化、高热量饮食，以增补机体耗费的热量和水分，同时静脉多增补液体，增强口腔护理，实时翻身。
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•
பைடு நூலகம்
• 护理措施：
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。 • 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ， 吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予 高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。 • 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 • 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。 • 护理评价：患者住院期间未发生窒息。
基本资料
入院体查:
• 体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23 次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷， 失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约 3mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反应 均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及 视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口 角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。 颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛 双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲， 克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS 评分：E1V1M3=5分。
P7
皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
措施 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防
• 护理措施：
• 1、评估病人营养状况、皮肤情况。 • 2、使用气垫床，定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时 头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,。 • 3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 • 4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人 使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲， 防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。 • 5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
P9
有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感
染、泌尿感染、气管切开处感染） • • 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染， 应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导 管。 3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及 时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清 洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。
2016年4月
查房目的及形式
目的
1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察 。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式：
护理教学查房+危重病人查房
姓 名： 田某 床 号： 21床 性 别： 男 年 龄： 53岁 职 业： 务农 文化程度：文盲 入院时间 2015.3.15 13:35 现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小 时 既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年， 收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药 物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况 不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏 病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/ 天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。
• 护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
讨论
想一想：1、气管切开 病人气道湿化的方法及 效果评价 ? 2、耐药菌感染病人应 采取什么隔离措施？
气管切开病人气 道湿化的方法及 效果 ？
• 气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化 （常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱 布）B间歇给药方式（ 湿化液配置好后, 用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。 缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘 憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机 会大、湿化液进入气道后分布不均.） • C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于 间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿 化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min） ②注射 泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于
P5 •
水电解质紊乱
与高热、腹泻有关
• 预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。
• 护理措施：
• 1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、 意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告 医生。 • 2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静 脉补充钠盐 • 3、高热时及时采取降温措施。 • 4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。 • 5、定期复查血生化及血气检查。 • 护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。
P3
体温升高
与肺部感染有关
• 预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 • 护理措施：
• 1、向家属讲解体温升高的原因。 • 2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦 浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。 • 3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。 • 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。 • 5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗 的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。 • 6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 • 7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
P2
清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 关
• 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施：
• 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒 病室1次，每次30分钟。 • 2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰， 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予 雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干 燥。口腔护理每日2次。 • 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱 和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。 • 护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道 通畅。
实验室检查：
• 4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） • 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析 （白细胞117.5/UL↑，红细胞238.7/UL ↑，细 菌291.2/UL ↑） • 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L↑、 谷草转氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶 462IU/L ↑、c-反应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋 白39.4G/L ↓、钠134.4mmol/L ↓、氯 95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏， 可能右心室肥厚。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统；阅片：右侧脑内血肿约 100+ml.
P6
营养失调，低于机体需要量 与病人消 化功能差有关
• 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% • 护理措施：
• 1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液 严格控制速度，用胃管注食。 • 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及 时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂， 若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。 • 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出 24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。 • 4、保持输液及静脉营养的通畅。 • 护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较 前好转。
目前主要护理诊断
P9 P8 P8 P7 P9
有感染的危险 与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
自理缺陷
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
与意识障碍有关
目前主要护理诊断
P10
潜在并发症：脑 疝，颅内出血
P1
有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
2、患者住院期间不发生窒息。
• 预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
• 护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。
P4
意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上 的损害有关
• • • •
护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。 护理措施： 1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。 2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小 时一次。保持呼吸道通畅。 • 3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保 护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍 时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 • 4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿 的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能 位置。 • 护理评价：患者仍然处于中昏迷。
• 护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。
•
•
5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、 色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定 期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限 制探视，防交叉感染。
目前主要护理诊断
P3
P2
P1
体温升高
与肺部感染 有关
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰 液淤积有关
有呛咳、窒息 的危险 与呼吸道分泌道 阻塞有关
目前主要护理诊断
P6
P5
P4
水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
营养失调，低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
意识障碍 与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关
பைடு நூலகம்
• 护理措施：
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。 • 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ， 吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予 高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。 • 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 • 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。 • 护理评价：患者住院期间未发生窒息。
基本资料
入院体查:
• 体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23 次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷， 失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约 3mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反应 均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及 视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口 角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。 颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛 双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲， 克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS 评分：E1V1M3=5分。
P7
皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
措施 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防
• 护理措施：
• 1、评估病人营养状况、皮肤情况。 • 2、使用气垫床，定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时 头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,。 • 3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 • 4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人 使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲， 防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。 • 5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
P9
有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感
染、泌尿感染、气管切开处感染） • • 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染， 应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导 管。 3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及 时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清 洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。
2016年4月
查房目的及形式
目的
1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察 。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式：
护理教学查房+危重病人查房
姓 名： 田某 床 号： 21床 性 别： 男 年 龄： 53岁 职 业： 务农 文化程度：文盲 入院时间 2015.3.15 13:35 现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小 时 既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年， 收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药 物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况 不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏 病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/ 天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。
• 护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
讨论
想一想：1、气管切开 病人气道湿化的方法及 效果评价 ? 2、耐药菌感染病人应 采取什么隔离措施？
气管切开病人气 道湿化的方法及 效果 ？
• 气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化 （常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱 布）B间歇给药方式（ 湿化液配置好后, 用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。 缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘 憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机 会大、湿化液进入气道后分布不均.） • C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于 间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿 化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min） ②注射 泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于
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水电解质紊乱
与高热、腹泻有关
• 预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。
• 护理措施：
• 1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、 意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告 医生。 • 2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静 脉补充钠盐 • 3、高热时及时采取降温措施。 • 4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。 • 5、定期复查血生化及血气检查。 • 护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。
P3
体温升高
与肺部感染有关
• 预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 • 护理措施：
• 1、向家属讲解体温升高的原因。 • 2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦 浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。 • 3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。 • 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。 • 5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗 的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。 • 6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 • 7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
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清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 关
• 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施：
• 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒 病室1次，每次30分钟。 • 2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰， 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予 雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干 燥。口腔护理每日2次。 • 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱 和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。 • 护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道 通畅。
实验室检查：
• 4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） • 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析 （白细胞117.5/UL↑，红细胞238.7/UL ↑，细 菌291.2/UL ↑） • 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L↑、 谷草转氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶 462IU/L ↑、c-反应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋 白39.4G/L ↓、钠134.4mmol/L ↓、氯 95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏， 可能右心室肥厚。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统；阅片：右侧脑内血肿约 100+ml.
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营养失调，低于机体需要量 与病人消 化功能差有关
• 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% • 护理措施：
• 1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液 严格控制速度，用胃管注食。 • 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及 时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂， 若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。 • 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出 24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。 • 4、保持输液及静脉营养的通畅。 • 护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较 前好转。
目前主要护理诊断
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有感染的危险 与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
自理缺陷
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
与意识障碍有关
目前主要护理诊断
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潜在并发症：脑 疝，颅内出血
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有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
2、患者住院期间不发生窒息。
• 预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
• 护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。
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意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上 的损害有关
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护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。 护理措施： 1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。 2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小 时一次。保持呼吸道通畅。 • 3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保 护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍 时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 • 4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿 的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能 位置。 • 护理评价：患者仍然处于中昏迷。
• 护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。
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5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、 色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定 期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限 制探视，防交叉感染。
目前主要护理诊断
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体温升高
与肺部感染 有关
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰 液淤积有关
有呛咳、窒息 的危险 与呼吸道分泌道 阻塞有关
目前主要护理诊断
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水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
营养失调，低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
意识障碍 与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关