脑出血合并气管切开病人护理查房

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体温升高
与肺部感染有关
• 预期目标：病人体温控制在38.5℃以下，发热期间不发生虚脱、口腔感染 • 护理措施：
• 1、向家属讲解体温升高的原因。 • 2、体温>38°C以上，即采取降温措施：体温≤38.5°C时，予以温水擦 浴；体温>39°C时，置冰袋于大血管处，降温30分钟后复测体温并记录。 • 3、遵医嘱应用降温药并观察疗效，改用合适的抗生素。 • 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗仪降低体温。 • 5、予胃管内多注水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗 的热量和水分，同时静脉多补充液体，加强口腔护理，及时翻身。 • 6、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 • 7、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时测量体温1次并记录。
• 护理评价：患者未再次出现脑疝及颅内出血。
讨论
想一想：1、气管切开 病人气道湿化的方法及 效果评价 ? 2、耐药菌感染病人应 采取什么隔离措施？
气管切开病人气 道湿化的方法及 效果 ？
• 气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化 （常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱 布）B间歇给药方式（ 湿化液配置好后, 用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。 缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘 憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机 会大、湿化液进入气道后分布不均.） • C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于 间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿 化过度,应加强巡视。D微量泵湿化法 ①输液泵湿化法（速度4滴/min） ②注射 泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于
基本资料
入院体查:
• 体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23 次/分,血压:210/120mmHg。神志中昏迷， 失声失语，检查不合作，右侧瞳孔直径约 3mm，左侧瞳孔直径约2mm，对光反应 均消失，双侧角膜反射消失，眼球活动及 视力检查不合作，耳鼻无出血、渗液，口 角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引出。 颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛 双侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲， 克、布氏征（-），右巴氏征（+）。GCS 评分：E1V1M3=5分。
• 护理评价：患者皮肤未出现压疮。
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自理缺陷
与意识障碍有关
• 预期目标：病人住院期间，意识障碍减 轻。 • 护理措施： • 1、评估病人自理缺陷的程度。 • 2、护士及时为病人提供生活照顾， 嘱 家属24h陪护，加强巡视 。 • 3、加强肢体的功能训练，由康复师指导 训练。 • 护理评价：患者处于中昏迷状态，意识 障碍未改善。
•
• 护理评价：患者出现肺部感染、泌尿感染。
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潜在并发症：脑疝，颅内出血
2、病人住院期间不发生脑疝。
• 预期目标：1、病人或家属能叙述引起颅内压增高的诱
•
• 护理措百度文库：
• 1、避免颅内压增高的各种诱因。如：避免剧烈搬动，保
• • • •
持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅，去骨瓣侧 不可受压,观察去骨瓣处脑组织的膨隆状态，估计颅压的高 低，观察有无切口疝。 2、严密观察病情变化，每1h观察神志瞳孔及生命体征， 及时发现脑疝先兆症状。 3、控制探视人员，保持病室安静，避免不良因素和刺激。 4、遵医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。 5、准备好抢救物品和药物。
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有感染的危险 与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生下列感染（颅内感染、口腔感染、肺部感
染、泌尿感染、气管切开处感染） • • 2、病人或家属能描述可能会增加感染的危险因素 . 2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每周更换气管导管外的美皮康，如有污染， 应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导 管。 3、按时翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作，及 时更换吸引管，吸引 用的无菌水定期更换，一般24小时更换一次。保持会阴部清 洁，每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养，增强机体抵抗力。
入院诊断:
• 1.右侧基底节区脑出血并破入脑 室系 统、脑疝形成 • 2.高血压3级，极高危组 • 3.糖尿病
诊疗经过：
• 患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内 血肿清除＋去骨瓣减压＋侧脑室穿刺外引流术”。术后对 症支持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指 征，患者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”， 术后对症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高 钠、高氯血症”。并要求神经外科教授会诊，建议床旁血 透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以 床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补 液、肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我科ICU 进一步治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、 补液、肠内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于普 通病房，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳 孔Q1h，气管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流 质饮食。
药物治疗
静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培 南、氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸 四己糖神经节苷脂钠针、硫普罗宁、阿拓 莫兰、脂肪乳、复方氨基酸 口服药:多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯 芬、尼麦角林、卡马西平、补达秀、施慧 达、
目前的护理体查
• 现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测 Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在 续，现体温: ℃,脉搏: 次/分,呼吸: 次/ 分,血压: mmHg神志 ，双侧瞳孔等大 等圆 ，直径约 mm大小，对光反应 ， 气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤口 有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力 稍有增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉 着，双下肢无水肿。GCS=E V M，右巴 氏征（），刺痛可睁眼，四肢无自主活动， 刺痛四肢仅见肌肉收缩。双下肢肌力 级， 双下肢肌张力稍高。
目前主要护理诊断
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体温升高
与肺部感染 有关
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰 液淤积有关
有呛咳、窒息 的危险 与呼吸道分泌道 阻塞有关
目前主要护理诊断
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水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
营养失调，低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
意识障碍 与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关
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营养失调，低于机体需要量 与病人消 化功能差有关
• 预期目标：病人体重不低于原有体重的5% • 护理措施：
• 1、予鼻饲流质饮食，联系营养师，输注营养液 严格控制速度，用胃管注食。 • 2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及 时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂， 若无异常，即逐渐增加饮食次数及量。 • 3、根据患者的年龄、体重、疾病特点计算出 24h所需热量，保证胃肠营养的热卡供给。 • 4、保持输液及静脉营养的通畅。 • 护理评价：病人消化功能仍差，营养状况较 前好转。
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皮肤完整性受损
与血液循环不良及长期卧床有关
• 预期目标：1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮
措施 2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防
• 护理措施：
• 1、评估病人营养状况、皮肤情况。 • 2、使用气垫床，定时改变病人体位，并按摩骨隆突部，改变体位时 头部禁止压向去骨瓣处，保持床铺干燥、平整、无渣屑,。 • 3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 • 4、为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50°C左右，禁止为病人 使用电力加热设施，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉，勤剪指甲， 防止自伤，左肘关节皮肤破损处勤换药，保持干燥。 • 5、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
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水电解质紊乱
与高热、腹泻有关
• 预期目标:1、病人体液丢失减轻或控制。
2、病人水、电解质维持平衡。
• 护理措施：
• 1、按医嘱输液，观察24小时出入水量及面部有无潮红、 意识有无改变、皮肤黏膜的弹性，出现异常，及时报告 医生。 • 2、高热时，予胃管内多注水，以补充丢失的水分，静 脉补充钠盐 • 3、高热时及时采取降温措施。 • 4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。 • 5、定期复查血生化及血气检查。 • 护理评价：患者低钠、低氯 ，能及时处理。
实验室检查：
• 4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） • 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析 （白细胞117.5/UL↑，红细胞238.7/UL ↑，细 菌291.2/UL ↑） • 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L↑、 谷草转氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶 462IU/L ↑、c-反应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋 白39.4G/L ↓、钠134.4mmol/L ↓、氯 95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏， 可能右心室肥厚。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统；阅片：右侧脑内血肿约 100+ml.
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• 护理措施：
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。 • 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ， 吸痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予 高流量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。 • 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 • 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。 • 护理评价：患者住院期间未发生窒息。
2016年4月
查房目的及形式
目的
1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察 。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式：
护理教学查房+危重病人查房
姓 名： 田某 床 号： 21床 性 别： 男 年 龄： 53岁 职 业： 务农 文化程度：文盲 入院时间 2015.3.15 13:35 现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小 时 既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年， 收缩压最高达200+mmHg，近期未服用降压药 物。有“慢性支气管炎”病史，具体时间及情况 不清楚，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏 病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/ 天；喝酒20余年，平均500-1000ml/天。
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清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 关
• 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施：
• 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒 病室1次，每次30分钟。 • 2、定时协助病人翻身拍背排痰，及时给予吸痰， 吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予 雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干 燥。口腔护理每日2次。 • 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱 和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。 • 护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道 通畅。
• 护理措施：1、向家属讲解发生感染的危险因素。
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5、遵医嘱应用抗生素，预防感染及观察病人有无感染征象，严密观察体温、痰量、 色，病房空气消毒3次/天，开窗通风，保持病室空气流通，消毒液拖地2次/天，定 期复查血常规。
6、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限 制探视，防交叉感染。
• 护理评价：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。
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意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上 的损害有关
• • • •
护理目标：病人住院期间意识障碍减轻。 护理措施： 1、心电监测，密切监测神志、瞳孔及生命体征。 2、保持病人体位舒适，并以翻身拍背，每2小 时一次。保持呼吸道通畅。 • 3、预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保 护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍 时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 • 4、做好生活护理。（1）随时更换尿湿、渗湿 的床单、被套。（2）翻身时注意保持肢体功能 位置。 • 护理评价：患者仍然处于中昏迷。
目前主要护理诊断
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有感染的危险 与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
自理缺陷
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
与意识障碍有关
目前主要护理诊断
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潜在并发症：脑 疝，颅内出血
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有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
2、患者住院期间不发生窒息。
• 预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。