胸水

渗出性胸腔积液
• 结核性胸膜炎
❖ 多见于青壮年，胸痛伴干咳，潮热盗汗，消瘦 等结核中毒症状。 胸水检测以单核细胞为主，Pr＞40g/L，ADA 及γ-干扰素增高，结核杆菌培养可阳性，PPD 试验强阳性。胸水查结核杆菌阳性率低。
❖ 老年患者可无发热， PPD试验阴性。
渗出性胸腔积液
• 类肺炎性胸腔积液
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
• 免疫学检查
❖ 结核与恶性胸水T细胞增高，以CD4+为主
• 肿瘤标志物
❖ 恶性胸水癌胚抗原(CEA) ＞20μg/L，端粒酶测 定敏感性及特异性高＞90%
X- ray检查
• 少量积液：仅见肋膈角变钝 • 多量积液：外高内低的弧形影,随体位变动 • 大量积液：可见肺组织压缩影,气管或纵隔健侧
• 现在认为：胸水由于压力梯 度从壁层和脏层胸膜的体循 环血管通过有渗漏性的胸膜 进入胸膜腔，然后通过壁层 胸膜的淋巴管回吸收。
• 胸水的滤过：胸腔上部＞下 部
• 吸收：横膈胸膜及胸腔下部 纵隔胸膜
胸水循环机制
病因和发病机制
• 胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心 力衰竭，缩窄性心包炎
• 胸膜通透性增加：胸膜炎症，肿瘤 • 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋
胸膜剥脱术。 • 营养支持治疗：高能量，高蛋白及富含维生素
的食物，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，一般情 况差或贫血严重者可考虑输血。
治疗---恶性胸腔积液
• 胸穿抽液：不主张积极抽液，以缓解症状为主。 • 化学性胸膜固定术： ❖ 胸腔内注入化疗药物，如博来霉粟，顺铂，丝
裂霉素等。
❖ 胸腔内注入胸膜粘连剂，如滑石粉。
❖ 肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔 积液。
❖ 表现--发热，咳嗽，咳痰，胸痛等 ❖ 血象增高，中性粒细胞增高，影像学有肺实质
浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现。 ❖ 胸水呈黄色或脓性，WBC增高，以中性粒细
胞为主，葡萄糖和PH降低。
渗出性胸腔积液
• 脓胸：胸腔内致病菌感染引起脓胸
❖ 原因：肺部感染未能有效控制，致病菌侵入胸 腔
• 寻找胸腔积液的原因
鉴别要点 原因
外观
透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类
细菌学检查
渗出液与漏出液的鉴别要点
漏出液
渗出液
非炎症所致
炎症、肿瘤、化学或物理
性刺激
淡黄，浆液性
不定，可为血性、脓性、
乳糜性等
透明或微混
多浑浊
低于 1.018
高于 1.018
不自凝
能自凝
临床表现– 体征
• 少量积液 体征不明显 • 中至大量积液 患侧胸廓饱满,触觉语颤减
弱,叩诊浊音,呼吸音减低或消失,可伴有气 管,纵隔健侧移位.
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
• 外观 ❖ 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜
1.016～1.018 ❖ 渗出液黄色浑浊，有凝块，比重＞1.018 ❖ 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 ❖ 乳性胸水：乳糜胸 ❖ 巧克力样胸水：阿米巴感染 • PH值 ❖ 正常胸水PH值≈7.0， PH值降低见于结核、肿
• 抗感染治疗 • 积液量多需胸穿抽液
治疗---脓胸
• 抗感染治疗：足量，足疗程。体温正常继续用 药2周以上。联合抗厌氧菌治疗。
• 引流及胸腔冲洗：反复胸穿或闭式引流。 2液%清N亮aH。CO3或NS甲硝唑反复冲洗胸腔至引流
❖ 支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔 • 外科手术：慢性脓胸引流效果差者，可考虑行
移位 • 液气胸可见气液平面 • 包裹性积液：不随体位变动 • 肺底积液：假性膈肌抬高 • CT：可显示胸水及肺内病变
X- ray
超声检查
• 探测胸腔积液灵敏度高，定位准确 • 探测胸腔积液量和深度 • 包裹性和少量胸腔积液可于B超引导下胸
腔穿刺
胸膜活检
• 胸腔积液病因诊断的重要方法 • 优点 简单易行，损伤小 • 禁忌 出血倾向，脓胸
白血症，肝硬化 • 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻
塞 • 损伤：胸导管破裂
临床表现– 症状
• 呼吸困难：最常见症状 ❖ 与胸廓顺应性下降,膈肌受压,纵隔移位，
肺容量下降刺激神经反射有关. • 胸痛和咳嗽 • 发热
• 与积液量有关：积液量少于0.3～0.5L,症 状不明显.中量以上或大量积液症状明显.
❖ 假性乳糜胸呈黄色或黄褐色，有胆固醇结晶及 退变细胞，胆固醇＞5.18mmol/L，甘油三酯含 量正常。见于陈旧性积液。
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
• 葡萄糖
❖ 漏出液与多数渗出液葡萄糖含量正常 ❖ 脓胸,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,结核及
恶性胸水葡萄糖含量＜3.3mmol/L
•酶
❖ 渗出液LDH＞200U/L，胸水/血清LDH ＞0.6 ❖ LDH＞500U/L提示并发细菌感染或恶性肿瘤 ❖ 腺苷脱氨酶(ADA) 结核性＞45U/L
❖ 胸腔内注入生物免疫调节剂，如白介素，干扰 素等。
• 胸腔引流：细管引流—创伤小，易固定，效果 好，随时胸腔内注入药物。
• 手术：胸-腹腔分流术或胸膜切除术。 • 原发病的治疗
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
• 蛋白质
❖ 漏出液蛋白含量低＜30g/L，以白蛋白为主， Rivalta试验阴性。
❖ 渗出液蛋白含量高＞30g/L，胸水/血清比值＞ 0.5， Rivalta试验阳性。
• 类脂
❖ 乳糜胸呈乳状，甘油三酯含量＞1.24mmol/L， 胆固醇不高，脂蛋白电泳见乳糜微粒，见于胸 导管破裂。
胸腔镜或开胸活检
• 临床少用 • 恶性胸腔积液诊断率高 • 可全面检查胸膜腔及病变形态等，多处
活检
支气管镜
• 适用于肺内占位并胸腔积液 • 纵隔淋巴结肿大者，可行经气管镜纵隔
淋巴结穿刺活检（TBNA）
诊断与鉴别诊断
• 确定有无胸腔积液 ❖ 症状、体征及X-ray、CT、超声检查
• 漏出液与渗出液的鉴别（见表）
不同原因胸腔积液表现不同
• 结核性胸膜炎: 多见于青年人,有发热,干 咳,胸痛,胸闷气促等
• 恶性胸腔积液: 见于中年以上,多无发热, 胸闷胸痛多见,可伴消瘦,原发肿瘤症状.
• 炎性积液: 常有发热,胸痛,咳嗽,咳痰等 • 心功能不全所致:多有心脏病史,伴有心
力衰竭的表现,为漏出液
胸腔积液主要病因和性质
胸腔积液
pleural effusions
青岛大学医学院附属医院 杜春华
概念
• 胸膜腔
• 肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙
• 胸腔积液(pleural effusions)
• 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓,即形成胸腔积液,简称胸水.
胸水循环机制
• 以往认为：胸水的交换取决 于流体静水压和胶体渗透压 之间的压力差
瘤、炎症等胸水。 ❖ PH值＜7.0仅见于脓胸及食管破裂所致胸水。
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
• 细胞 ❖ 漏出液细胞数＜100×106/L，以淋巴细胞和间
皮细胞为主 ❖ 渗出液细胞数＞500×106/L，脓胸时更高。 ❖ 中性粒细胞增多提示炎症，淋巴细胞为主多为
结核或肿瘤。 ❖ 寄生虫感染或结缔组织病嗜酸粒细胞增多。 • 病原体 ❖ 胸水涂片可查找结核杆菌，肿瘤细胞等
少见。 ❖ 胸水：多为血性，量大，增长迅速，CEA＞
20μg/L，LDH＞500U/L。 ❖ 胸水脱落细胞检查，胸膜活检，气管镜及胸腔
镜协助诊断
• 特点---多、快、血、痛
治疗—结核性胸膜炎
• 休息，营养支持及对症处理 • 胸腔穿刺抽液
❖ 原则：积极抽液，每周2～3次或隔日1次 ❖ 量：首次＜700ml，以后＜1000ml/次 ❖ 并发症：胸膜反应，气胸，出血，局部组织损伤，复
阴性
阳性
〈25g/L
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〉30g/L
与血糖相近
常低于血糖水平
常〈100×106/L
常〉500×106/L
以淋巴细胞、间皮细胞为 根据不同病因，分别以中
主
性粒细胞或淋巴细胞为
主
阴性
可找到病原菌
漏出性胸腔积液
• 充血性心力衰竭：双侧胸腔积液，右侧 多
• 肝硬化：多伴有腹水及肝硬化表现 • 肾病综合征：双侧多见 • 低蛋白血症：伴有低垂部位及全身水肿
张性肺水肿,纵隔移位。 ❖ 禁忌：出血倾向或凝血障碍者
• 抗结核治疗 • 糖皮质激素：正规抗结核治疗的前提下
❖ 适应症--重症结核（结核性脑膜炎），全身毒性症状 严重，大量胸腔积液
❖ 强的松10mg，tid. 体温正常，毒性症状减轻，胸水量 明显减少或消失，则逐渐减量至停药。疗程4～6周。
治疗—类肺炎性胸腔积液
❖ 致病菌：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓 性链球菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌，假单 胞菌等，多合并厌氧菌感染。
❖ 急性：高热，胸痛，可伴大量黄脓痰。
❖ 慢性：消瘦，慢性消耗，胸廓塌陷，胸膜肥厚， 杵状指（趾）。
❖ 胸水：脓性，可有腥臭味。涂片染色可找到细 菌或脓液培养阳性。
渗出性胸腔积液
• 恶性胸腔积液 ❖ ＞45岁多见 ❖ 表现：胸部隐痛或钝痛，痰血，消瘦等，发热