关于出院记录的书写要求课件
病历书写规范与管理规定PPT课件
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病程记录书写规范PPT课件
法、主方、处方。
预后分析及与家属谈话要点 治疗上要体现最新进展。
主任主治查房
1.对病情的分析，目前治疗方案的评估。 2.理化检查结果的分析。 3.对下级医师诊疗计划的更正。 4.新的诊疗意见。 要求简明扼要，重点突出，少重复。
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手 术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关 的情况，如术前诊断、手术计划、治疗效果、术中可 能发生的意外及危险、术后病人可能发生的并发症等， 向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况 下也可由患者本人签署。 重要脏器的有创检查，如漂浮导管、脑动脉造影等， 也要签署手术同意书。
四、接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进
一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
五、转出记录
患者在住院期间出现他科情况或因病情需要需他科治 疗者，经有关科室会诊同意转他科者，应书写转科 （转出）记录。要求转科前完成，不需另立专页。 转出记录应包括以下内容： 患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。 入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊 断、转出理由。
十六、死亡记录
内容包括：
一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、 住院天数。 主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原 因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后 的诊断为准）。
十七、死亡病例讨论记录（另起一页）
要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必 要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、 死亡诊断等。
2. 理化检查结果，（前后对比变化及其分析）。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-X X X人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录的书写要求
1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
注意：出院记录有专页，按要求 书写，如果出院记录内容很多， 可用病历纸书写并按出院记录的 格式及顺序书写。计算机书写出 院记录时，应按出院记录的格式 或模板书写，不能以Word 文档 形式书写打印。
出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。
最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院记录及出院指导ppt课件
• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免 形成造口旁疝或造口脱垂等。
• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
急性胰腺炎出院指导
• 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素
• 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术
• 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊 • 出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强
出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅 • 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖
啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复
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出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录书写要求及格式
出院记录书写要求及格式一、出院记录书写要求(一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
(二)出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。
(三)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。
2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。
3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。
各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。
4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。
(四)书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。
二、出院记录的格式出院记录姓名：人院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数:入院情况:入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱:医师签名：三、出院记录示例出院记录姓名:李××入院日期:2017-11-23 8:55性别:女出院日期:2017-11-28 10:00年龄:45岁住院天数:5天入院情况:发现甲状腺结节5年。
T36.5℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。
颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约1.5cmⅹ1.3cm大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。
甲状腺彩超。
示:甲状腺右叶实性结节,考虑高风险。
入院诊断:1.右侧甲状腺结节2.甲状腺癌?诊疗经过:入院后完善辅助检查,于2017年11月25日在全麻下行右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
病历书写规范——出院记录的书写要求
出院记录是病⼈住院诊治过程的⼩结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。
出院记录书写在“出院记录”专页上，⼀式两份，⼀份与病历⼀起留存归档，另⼀份附在门诊病历上。
出院记录内容包括：
（1）⼀般项⽬：姓名、性别、年龄。
⼊院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、⼊院时间、出院时间、住院天数、⼊院诊断、出院诊断等。
（2）住院治疗经过：⼊院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括⼿术⽅式、药物⽤量、⽤法）及疗效等。
（3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切⼝愈合情况、是否带有引流管等。
（4）出院时医嘱：包括休息时间、饮⾷、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动⼒鉴定、复诊时间及要求等。
（5）记录⽇期、记录者签名。
实习医师书写时须经上级医师审签（交病⼈保存的⼀份，上级医师签字⽤蓝笔）。
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最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
关于出院记录的书写要求
出院记录由本院住院医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老
师签名以示负责。
出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。
6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。