保险基础知识：健康保险的特征与作用

保险基础知识：健康保险的特征与作用健康保险的特征

（1）保险期限。健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病保险外，绝大多数为一年期的短期合同。主要原因：一是医疗服务成本呈递增趋势；二是疾病发生率每年变动较大，保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，而人寿保险的合同期限多为长期合同，在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。

（2）精算技术。健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。人寿保险在制定费率时是依据人的生死概率、费用率、利息率来计算的，而健康保险计算费率是依据发病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间等因素，并以保险金额损失率为基础，同时结合药品价格和医疗费用水平对费率进行调整。年末到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。

（3）健康保险的给付。健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同，而分为补偿性给付和定额给付。费用型健康保险，即对被保险人因伤病所致的医疗花费或收入损失提供保险保障，属于补偿性给付，类似于财产保险。定额给付型健康保险，则与人寿和意外伤害保险在发生事故时依据保险合同事先约定的保险金额予以给付相同。因为健康保险的特性，一些国家把健康保险和意外伤害保险列为第三领域，允许财产保险公司承保，我国也遵从国际惯例，放开短期健康保险和意外伤害保险的经营限制，财产保险公司也可以提供短期健康保险和意外伤害保险。

（4）经营风险的特殊性。健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。因为，一方面健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是的。例如，被保险人的疾病可选择的合理的诊疗方法有多种，但其花费是不同的，有的相差甚远。另一方面，健康保险的构成环节较多，包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔，其中任一环节都可能发生道德风险。例如，小病大治，冒名顶替他人就诊，带病投保等。因此，为降低逆选择和道德风险，健康保险的核保要严格得多，对理赔工作的要求也高得多，同时也要求精算人员在进行风险评估及做

好计算保费时，不仅依据统计资料，还要获得医学知识方面的支持。此外，在医疗服务的数量和价格的决定方面保险人难以控制，也是健康保险的风险之一。

（5）成本分摊。在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款，以此来分摊成本和降低经营风险。例如，住院医疗费用，采取分级累进制的报销方法；用药必须属于医保中心颁布的药品目录中的药品，并分等级按比例报销；医用材料与器械使用以国产标准价格报销等。

（6）合同条款的特殊性。健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为条件，受益人与被保险人为同一人，所以无须指定受益人。健康保险条款中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有条款，如体检条款、免赔额条款、等待期条款、既存状况条款、转换条款、协调给付条款等。此外，健康保险合同中有较多的医学方面的术语和名词定义，有关保险责任部分的条款也显得比较复杂。

（7）健康保险的除外责任。健康保险的除外责任主要有两方面：一是因为战争和军事行动造成的损失程度较高，且难以预测。在制定正常的健康保险费率时，不可能将战争和军事行动的伤害因素和医疗费用因素计算在内，故将其作为除外责任。另一方面，健康保险只承担偶然发生事故的风险，对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾，不属健康保险的责任。

健康保险的作用

（1）对个人和家庭的作用。疾病风险对于个人和家庭是客观存在的，大多数人在自己或家人身患重病或遭遇严重身体伤害时，都无法独立承担全部医疗费用，也可能会因为疾病导致暂时或永久失能，减少或失去经济收入能力而面临严重经济困难。防止因疾病造成贫困的风险，健康保险就是转移这种风险最常用的方法。

（2）对企业和单位的作用。健康保险作为员工福利体系中的重要组成部分，其在维护企业和单位的正常生产，抵御疾病造成的减员给生产带来的影响

中发挥日益重要的作用。特别是对于运用商业医疗保险来管控疾病风险的企业和单位，可以把不可控制的疾病风险转变为固定的保费支出，不仅便于成本核算，也减轻了企业的负担。此外，为企业重要员工提供健康保险对于增强企业凝聚力，留住人才，促进企业持续稳定发展具有重要意义。

（3）对国家和社会的作用。健康保险在不同医疗保障制度模式的国家中所起的作用是不同的。在以国家税收模式和社会医疗保险模式中，商业健康保险起到的是重要的补充作用。在以商业性健康保险作为国家的健康保险模式中，商业健康保险发挥的是主要作用。在我国，商业健康保险和社会医疗保险同为社会保障体系的重要组成部分，为全社会成员提供健康保障。