环境污染申报表简表(应用版)2

排放污染物申报登记统计简表

申报年度：□□□□

行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）

法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日

包头市环境保护局青山分局制

一、填报要求

1.表中污染物排放申报情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。

2.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

3.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

4.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。

二、填表说明

1.[申报年度]：为报出日期所在年份。

2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。

3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。个体工商户由业主签章。

5.[申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级以下单位为填报报表的基本单位，按属地管理原则向环境监察机构申报。前述不具有法人资格的二级以下单位在填写企业法人代码时，除填写上级单位（独立核算单位）的法人代码外，还应在九位法人代码后的括号内填写其在上级单位中的顺序编号（两位）。

个体工商户填写业主身份证件号码。

6.[填表人]：由填写报表的人员签名。

7.[报出日期]：填写报表报出日期。

8.[排污类型]：按照申报单位排放污染物的类型，在污水、废气、固体废物、噪声后划“√”。

三、须知

请你单位收到此报表后7日内填报完毕并报送至包头市环保局青山分局环境监察大队。你单位如未按包头市环保局青山分局规定的申

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报登记时限申报，将视为拒报，不如实填报将视为谎报，根据《中华人民共和国环境保护法》第三十五条第一款第(二)项之规定、《中华人民共和国水污染防治法》第四十六条第一款第(一)项《中华人民共和国水污染防治法实施细则》第三十八条第一款第(一)项之规定、《中华人民共和国大气污染防治法》第四十六条第一款第(一)项规定、《中华人民共和国环境噪声污染防治法》第四十九条规定、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第六十八条第一款第(一)项规定，予以相应处罚。（地址：天外天东，包头市环境监测站西侧联系电话：3144999 ）

审核意见

备注：

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一、单位基本情况

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二、污染物排放申报

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三、单位平面示意图(一)图例

1.按各单位的具体情况自行确定比例。

2.标明单位方位，四邻。

3.标明办公区域、主要生产车间（场所）及主要设备的位置。

4.标明各种污染治理设施的位置。

5.标明污水、废气排放口、噪声源及其监测点位、固废处置场所等的编号及其名称（编号必须与排放情况表中一致）。

6.若有的车间不在厂区内，应另绘该车间所在地的平面示意图。

7.编图图式（右图）。厂界锅炉

铁路工业窑炉

公路烟囱

桥梁油库

河流固体废物堆放场污水管道及流向噪声源

车间污水排放口放射性污染源出厂污水总排放口电磁辐射源

固体废物排放口热污染源

废气有组织排放口污水处理装置废气无组织排放口废气处理装置渗坑、渗井污水监测点

自备水井废气监测点

水塔噪声监测点

有害废弃物排放口其他监测点

有害废弃物堆放场监测点编号

（二）示意图

四、生产工艺示意图

（一）说明

1.生产工艺按方框图绘制；工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。

2.标明投加的原料和辅助材料。

3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。

4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。

5.标明各监测点的位置和编号。

（二）示意图

五、主要污染治理工艺示意图

对污水、废气、固体废物和噪声等的污染治理工艺分别绘出示意图

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