儿童疫苗补种通知单存根

入托入学儿童预防接种证通知单

金安区入托入学儿童预防接种证
查验及疫苗补种通知单
（新生报名凭证）
（儿童）家长：
按照国家有关规定，儿童入托入学时应查验预防接种证，经查验，您孩子（已完成／未完成）相应年龄的免疫规划疫苗接种。

需要补办接种证情况（是否）。

注：1.接种单位在（）内的选项上打“√”；
2.如未完成相应年龄的免疫规划疫苗接种，在相应空格内打“√”；
3.如查验当日补种疫苗，请将该疫苗接种时间登记在相应空格内。

请家长带孩子务必于年月日前到接种门诊补种相应疫苗。

查验人：
查验单位/接种单位（盖章）：日期：年月日
注：此单一式四联，原接种单位存第一联，儿童家长存第二联，学校存第三联，现居地接种单位存第四联。

— 1 —。

入托入学补证及漏种补种知情同意通知书

附件3
学校入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联
尊敬的家长：
根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：
，其中：为国家免费疫苗；为收费自愿接种疫苗。

家长意见。

（同意接种/不同意接种）
家长签名。

﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉﹉
学校入托入学查验预防接种证漏种补种知情同意通知书
尊敬的家长：
按照《传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》的有关规定，经过查验预防接种证，您的小孩需补种以下疫苗及针次：
请您接到通知后，带上您的小孩及其预防接种证到相关预防接种规范门诊，按接种医生建议完成所有疫苗补种。

完成疫苗补种后，请将疫苗补种时间复印交回学校存档。

特别提示：有发热、过敏史及脑、心、肝、肾、肺等部位严重疾病的请主动告知接种医生；接种后可能出现低热、局部红肿、全身轻微出疹等情况，一般不须特殊处理可于两三日内自行消退，如遇其它异常情况，请与接种单位联系，以便及时处理。

补种三联单

补种/补证通知单（存根）
姓名：性别：班级：
需补办接种证：需补种疫苗名称：
家长签字：日期：………………………………………………托幼机构/学校骑缝章………………………………………………………
补种/补证通知单
家长：
经查验，发现您的孩子漏种以下疫苗（/缺预防接种证），请您带孩子及接种证在年月日之前到泰昌
托幼机构/学校盖章：
年月日（注：此通知单由预防接种单位留存）………………………………………………………………………………………………………………………………
补种/补证反馈单1
编号：
姓名：
已于年月日在我单位补种疫苗/补办接种证，其接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！
接种单位名称（盖章）
年月日
注：请家长妥善保存，上交给所在的托幼机构、学校复验。

………………………………………………………………………………………………………………………………
补种/补证反馈单2
编号：
姓名：
已于年月日在我单位补种疫苗/补办接种证，其接种记录（请复验预防接种证）符合国家免疫程序，特此证明！
接种单位名称（盖章）
年月日
注：请家长妥善保存，上交给所在的托幼机构、学校复验。

预防接种通知单

需补种的疫苗名称
剂次（第几剂）
预约时间
补种时间
接种单位盖章：
预防接种通知单
尊敬的家长：
您小孩未完成本年龄段应接种的一类免费疫苗，请您带小孩及预防接种证到居住地就近社康接种单位完成接种，接种后必须将此单交回给班主次（第几剂）
预约时间
补种时间
接种单位盖章：
预防接种通知单
尊敬的家长：
您小孩未完成本年龄段应接种的一类免费疫苗，请您带小孩及预防接种证到居住地就近社康接种单位完成接种，接种后必须将此单交回给班主任登记。谢谢您的配合。

入托入学儿童免疫预防接种漏种补种通知

入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人
经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。

查验单位：（签章）
时间：201年月日
同意：不同意：家长签名：
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。

入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人
经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。

查验单位：（签章）
时间：201年月日
同意：不同意：家长签名：
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。

学生入学接种查验登记

附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。

3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。

4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。

5、接种单位在接种前，做好告知工作。

6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

免疫规划疫苗补种通知单

免疫规划疫苗补种通知单
﹙﹚儿童家长您好：
为有效控制传染病的发生和传播，更好保障学生健康，按照国家扩大免疫规划疫苗接种程序要求，学校统一开展疫苗查漏补种工作，请您在日后带孩子携预防接种证到濂溪区疾控预防接种门诊来补种疫苗。
地址：濂溪区疾控中心大门口（十里大道1480号，区电视台对面），周一至周日上班，上午9：00-11：30，下午1：30到4：30。咨询电话：7088555、8250523。
查漏补种回执单，查漏补种后需交回小学班主任手中。
学生姓名
年级级
接种时间、医生签名
;
如拒种，说明原因
家长签名

入托入学儿童补种补证通知单

xxx区xxxx年入托、入学儿童补种/补证通知单
学生的家长：(班级：序号：) 班级编号：
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证查验制度。

我们对您孩子的预防接种证进行检
查，发现其接种记录不全，请您持本通知及儿童预防接种证原件于年月日
到预防接种中心补种，并将反馈单上交学校。

接种中心咨询电话：
学校名称（盖章） xxxx年月日
拒绝接种声明：本人已经接到学校补种（含补证）通知，并悉知儿童预防接种的
重要性，因等原因无法补种（含补证），由此造
成的后果由本人自行承担。

家长（监护人）签名：与学生关系：
xxx区xxxx年入托、入学儿童补种/补证反馈单
儿童姓名：出生日期：年月日班级：序号
□该儿童已完成补种，符合免疫程序；□该儿童需要在月日再次补种(请班主任再次通知) 接种单位（盖章） xxxxx年月日。

流脑疫苗接种知情告知书存根

流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。

一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。

人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。

学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。

流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。

病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。

该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。

接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。

【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。

一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

适用于6月龄-2岁儿童。

二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。

适用于2岁以上的人群。

已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。

托幼机构、中小学疫苗补种通知单

（家长联，补种后交回学校）
学校：
班级：
姓名：
根据 XX 市入园/入学预防接种查验证明结果，您小孩需补种以下疫苗：疫苗名称是否需补种疫苗名称是否需补种疫苗名称是否需补种
乙肝
□
麻疹
□
乙脑
□
脊灰
□
甲肝
□
A+C 群流脑
□
百白破
□
A 群流脑
□
白破二联
□
请您及时带小孩、预防接种证、补种通知单到当地防保科或接种机构补种疫苗。
接种后，请医生填写本通知单交回幼儿园/学校，谢谢您的配合！
疫苗，接种时间：
经手人：
（接种单位填写）
疫苗，接种时间：
经手人：
（接种单位填写）
疫苗，接种时间：
经手人：
（接种单位填写）
幼儿园/学校
年
月日
Байду номын сангаас托幼机构/中小学疫苗补种通知单
（学校存根联）
学校：
班级：
姓名：
根据 XX 市入园/入学预防接种查验证明结果，您小孩需补种以下疫苗：
疫苗名称是否需补种疫苗名称是否需补种疫苗名称是否需补种
乙肝
□
麻疹
□
乙脑
□
脊灰
□
甲肝
□
A+C 群流脑
□
百白破
□
A 群流脑
□
白破二联
□
通知时间：
年月日
家长签字：
托幼机构/中小学疫苗补种通知单

入学入托查验证三联单

附表1
丰泽区儿童入学入托国家免疫规划疫苗补证/补种通知单(存根编 ) 儿童姓名：班级：需补办接种证/补种疫苗。

通知时间：年月日家长签字：
丰泽区儿童入学入托国家免疫规划疫苗补证/补种通知单
学生家长：您好！
预防接种是预防疾病最有效的手段，经查验接种记录，您的孩子还需补办接种证或接种以下疫苗：
为保护您孩子的健康，请您及时带您的孩子按预约的日期前往（接种点）补办接种证或补种疫苗。

家长签字：；签字日期：年月日
丰泽区疾病预防控制中心
丰泽区儿童入学入托国家免疫规划疫苗补证/补种反馈单(编 )
儿童姓名：
该儿童已到我单位补办接种证/补种疫苗（见下表），其接种记录均符合国家免疫程序，特此证明！
注：此单盖章有效，请家长妥善保存，补种完后将反馈单上交给儿童所在的幼儿园、学校。

单位名称（盖章）
年月日。

疫苗接种登记、补种通知及补种登记表

疫苗接种登记、补种通知及补种登记表（一式三联，班级、儿童家长及接种点各保留一份）(学校名称) 年级班一、基本信息儿童姓名：儿童出生日期: 家长姓名：联系电话:二、疫苗接种及补种注：教师负责填写接种时间，补种安排由接种人员根据补种标准安排时间，对漏种的剂次一次性安排。

对漏种疫苗补种后，在相应针次下方由接种人员签字或者盖章。

三、补种通知尊敬的家长：根据查验预防接种证结果，您的小孩需补种（或接种）剂次疫苗、补办接种证（是，否），请带领孩子携带相关证件及该登记表（两份）前往为儿童安排疫苗补种（或接种）事宜。

疫苗接种后携带本登记表前往学校办理入学手续。

请妥善保管该登记表、牢记儿童疫苗补种（或接种）时间。

学校年月四、接种单位意见______________学校：我单位按照疫苗补种原则已为该同学补种了疫苗，请为该同学办理入学手续。

_____________单位（盖章）年月日附件2：甘肃省免疫规划疫苗补种标准漏种2剂次的儿童补种时2剂次间隔不少于3个月，同时补种情况需在接种卡、册、证上予以登记注明。

2、未接种卡介苗的3月龄～3 岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。

附件3：表1 儿童预防接种证查验工作情况汇总表注：县级填报时“单位”为乡镇名，市级填时为县（区）名。

“总数”为所在辖区的学校（托幼）总个数；“调查数”为本次开展查验工作的单位数；“目标人群”为被调查单位当年入托、入校的新生人数；“调查人数”为实际调查的人数。

表2 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-1）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表3 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-2）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表4 入托儿童疫苗查漏补种汇总表（3-3）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表5 入学儿童疫苗查漏补种汇总表（3-1）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

表6 入学儿童疫苗查漏补种汇总表（3-2）注：补种疫苗的名称按实际接种情况填写。

入托入学查验预防接种证和补种补证表格(20140910)

— 1 —附表1四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作操作流程附表2苍溪县幼儿、学生免疫状况登记表学校（或托幼机构）名称：查验时间：年月日注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。

全程免疫的和未完成全程免疫的都要填上。

（二）有预防接种证的儿童填“1”，无预防接种证的儿童填“2”。

（三）各苗免疫状况填写，疫苗接种日期在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/rr），未接种的留“空格”，查验后此表复印一份，于查验当年的9月25日前交回各接种单位。

（四）学生补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。

学校登记人：班主任：接种点查验人员：— 2 —附表3四川省学校（托幼机构）入托、入学儿童预防接种证查验情况报表托幼机构及学校名称：注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。

（二）此表报告时间为查验当年9月25日前。

（三）收报表单位为乡（镇）卫生院、辖区社区卫生服务中心（含免疫规划接种门诊的医疗机构）。

— 3 —四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（托幼机构）注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。

（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。

— 4 —注：（一）本表适用各学校、乡镇卫生院社区接种门诊及疾控中心。

（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。

— 5 —附表5四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作宣传、培训和督导情况表注：（一）本表适用各级疾控中心；（二）各市（州）县疾控中心于查验次年4月30日将本表报四川省疾控中心。

— 6 —附件2：广元市入托入学儿童预防接种证查验及补种工作流程第一阶段托幼机构和学校资料收集环节（7月学校放假前）。

由县级教育行政部门将辖区内托幼机构和学校名单（附表1）提供给同级卫生行政部门，并上报市级教育行政部门。

第二阶段人员培训环节（7-8月）。

市级疾病预防控制机构负责对县级疾病预防控制机构组织开展人员培训，县级疾病预防控制机构负责对辖区内预防接种机构组织开展人员，预防接种单位组织开展辖区内托幼机构和小学查验人员培训。

幼儿园版 -麻疹、脊灰疫苗补种通知单

麻疹、脊灰疫苗补种通知单家长：您好！麻疹、脊灰是严重危害儿童身体健康的急性传染病，接种疫苗是预防这两种疾病最有效的手段。

2012年2月，全省统一开展麻疹、脊灰疫苗查漏补种活动。

所有2007年1月1日后出生的儿童，未按规定程序完成相应疫苗接种或接种情况不详的，均需补种。

18月龄—4周岁：麻疹类疫苗须接种完2剂次；脊灰疫苗接种完3剂次≥4周岁：麻疹类疫苗须接种完2剂次；脊灰疫苗接种完4剂次若发现有漏种情况，为避免孩子罹患相应疾病，请及时带上您的孩子和《预防接种证》于周二至周六上午8:00—11:00到新嘉街道社区卫生服务中心接种门诊补种疫苗。

地点东升路1889号，联系电话82206638 。

接种前，请务必如实提供您孩子的健康状况，如有以下情况，不能接种：1）已知对疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期；3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；5）家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种疫苗，可在条件适宜时补种：1）最近3个月内注射过免疫球蛋白；2）有发热等症状者，待恢复健康后补种。

注：麻风（麻腮风）疫苗和脊灰疫苗（口服剂型）为国家免疫规划规定的疫苗，对所有儿童均实行免费接种。

嘉兴市疾病预防控制中心–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––儿童姓名：出生日期：年月日联系电话：我已仔细阅读上述内容，我的孩子身体健康，无接种禁忌症，同意接种。

家长签名：201 2年月日－ 1 －。

致家长的一封信(流脑)

致家长的一封信尊敬的家长：您好！近年来我市每年均有流脑病例的报告，加之我市适龄儿童流脑疫苗接种率，尤其是加强接种率普遍偏低，一旦发生流脑病例，很容易引起暴发和流行。

为进一步贯彻落实卫生部《流脑防控工作方案》，提高我区流脑疫苗接种率，在全区范围内开展流行性脑脊髓膜炎疫苗查漏补种工作。

流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)是由脑膜炎奈瑟氏菌通过呼吸道传播所引起的化脓性脑膜炎，常在冬春季节引起发病和流行，患者以儿童为多见，流行时成人发病亦增多，病死率较高。

吉林省属于流脑高发地区，吉林省的主要病例集中在长春，回顾性调查分析结果显示，近五年来，我市每年都有流脑病例的报告，并且有逐年升高的趋势，加之疫苗接种后保护性抗体水平随着时间推移逐渐下降，防控形势不容乐观。

而接种流脑疫苗是预防控制流行性脑脊髓膜炎的有效途径。

尤其是4-15岁儿童，存在安全隐患。

学校是儿童主要的聚集场所，一旦发生流行性脑脊髓膜炎的传播，很容易造成暴发流行，会严重影响学校的教学秩序，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。

为了您孩子的身体健康，请家长在规定时间内带孩子到户籍所在的社区卫生服务中心接种疫苗。

接种目标人群：所有6月龄到14岁的儿童凡是流脑疫苗没有按照常规免疫程序完成接种剂次者，按照程序补足剂次，免疫史以接种卡、证和家长回忆为依据。

免疫程序（1）A群流脑疫苗：初免在6月龄，三个月后复种1剂次。

（2）A+C群流脑疫苗：3周岁、6周岁各接种1剂次。

以上既往没有按照免疫程序完成流脑疫苗接种的儿童。

接种须知：3岁以下儿童接种A群流脑疫苗，与上次A群流脑疫苗接种时间间隔至少三个月；3岁以上人群接种A+C群流脑疫苗，与上次A+C群流脑疫苗接种时间间隔至少三年，与上次A群流脑疫苗接种时间间隔至少一年。

儿童流脑疫苗查漏补种通知单编号：（存根）儿童家长：根据《长春市流脑疫苗查漏补种及应急接种实施方案》的通知，您家儿童（姓名：）如果流脑疫苗没有按照程序接种，请带孩子到社区卫生服务中心接种疫苗。