护理程序的五个步骤

一、评估：
责任护士能在病人入院后迅速与病人或其家属沟通，掌握第一手材料，如：一般情况、住院经过、医疗诊断、阳性体征、生活自理能力等，并在本班完成记录，向下个班次交代清楚观察、执行、宣教内容。

如果有一种表格，既能陈述病人情况，为护理诊断与计划提供依据，又避免与住院病历首页相重复，甚至产生误差，收集资料的目的①为正确确立护理诊断提供依据。

②为制订合理护理计划提供依据。

③为评价护理效果提供依据。

④积累资料，供护理科研参考。

既“言多必资料的类型根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

二、诊断：
以从接触、了解到逐步标准化，并能按马斯诺层次需要论顺序排列，能找到充足的资料支持护理诊断，并通过护理手段达到预期目的。

(1)观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收
集病人的健康资料的方法。

观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。

常用的观察方法如下：
1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，
如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂
音等。

4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化
三、计划：
能对每个病人情况进行系统和周密的思考，制定出切实可行的措施，对每个病人提供有针对性的护理干预。

但记录中不明确的词语如
“了解”、“掌握”、“欠佳”等有待探索，我个人认为，“能够复述”、“按要求达到……”、“进食后无不适”较适用。

四、实施：
能准确、及时、灵活实施计划，从直接提供护理——协助完成——家属参与——病人自觉执行的过程多在入院后1——2天内完成，由管床护士每天督促执行并检查结果，如实记录，准确及时，具有连续性。

但记录重复太多，如PIO记录中PI与计划单几乎完全重复，而且记录与计划互相牵制。

记录不但繁复耗时，也大大地影响了护理病历的质量医学教育|网搜集整理。

五、评价：
修改诊断、计划实施不及时、收集的新资料没有准确的记录方式，难以查阅。

出院指导过于草率，如果有书面材料陈述宣教内容，如：治疗效果、注意事项、预防再骨折、下地时间、负重时间、锻炼中的不适如何处理、不按规定可能造成的后果、营养、休息等，让病人带回，使整体护理在病人完全康复前不致于中断。