证据的分类分级与
临床研究证据的分类、分级和来源
观察性研究（描述性和分析性研究）
特点： - 研究者不能主动控制研究条件 - 可为前瞻性和回顾性 类型： - 队列研究 - 病例对照研究 - 横断面研究 - 叙述性研究
试验性研究
---- 临床试验 特点： - 研究者可主动控制研究条件 - 可随机分配 - 前瞻性研究 类型： - 随机对照试验 - 交叉试验 - 自身前后对照试验 - 临床同期对照试验
Quasi-randomized control trial
与随机对照试验相似 唯一区别：采用半随机分配方式
按试验对象的生日、住院日或住院号等末尾数 字的奇数或偶数分配研究对象 交替分配研究对象
容易受偏倚因素的影响 结果的真实性、可靠性不及RCT
半随机对照试验设计模式
试验组
研究 合格研 半随机 对象 究对象
例：乙型肝炎病毒与原发性肝癌病因学研究 Lancet 1981;11:1129
肝癌（40）
HBsAg(+) 台湾 社保 人员 无肝 Ca者 （？） 无肝癌（3414）
观察5年
HBsAg(-)
肝癌（1）
无肝癌 (19252)
样本指向
+ -
HBsAg
肝 癌 有 无 40 3414 1 19252
两组发生肝癌的相对危险度： RR=[40/(40+3414)]/[1/(1+19252)] =223
第三章 临床研究证据的 分类、分级和来源
内
容
临床研究证据的分类
临床研究证据的分级
临床研究证据的来源
证据的分类
按研究方法分类
原始临床研究证据
按研究问题分类
病因临床研究证据
按用户需要分类
系统评价
2011版ocebm证据等级标准分级
2011年版OCEBM（牛津中心证据医学）证据等级标准是一项用于评估医学证据可信度的指导性标准，通过对研究设计和结果的客观评价，为医学决策提供了科学依据。
该标准将医学证据分为5个等级，即从最可信到最不可信的依次是1a、1b、2a、2b、3级。
下面将详细介绍每个等级的定义和特点。
1a级证据：系统评价和meta分析结果1a级证据是指通过对大量临床试验进行系统评价得出的结论，或者是多个随机对照试验的meta分析结果。
这类证据具有最高的可信度和科学性，其结论一般可以直接应用于临床实践。
对于1a级证据，医生可以在治疗和诊断上有很高的信心，并将其纳入临床指南和决策支持系统中。
1b级证据：来自多个随机对照试验的直接证据1b级证据是指来自多个随机对照试验的直接结果，这类证据虽然没有通过系统评价和meta分析的处理，但是由于试验本身采用了科学严谨的设计和方法，因此具有较高的可信度。
对于1b级证据，虽然其结论没有系统评价那么全面和准确，但在一定程度上也具有指导临床实践的作用。
2a级证据：来自一项高质量的异质性研究的证据2a级证据是指来自一项高质量的异质性研究的结论，例如一篇随机对照试验或者观察性研究。
虽然这类证据没有通过多个试验的复核和综合分析，但是由于其设计和实施都具有较高的质量，因此也具有一定的参考价值。
2b级证据：来自一项低质量的异质性研究的证据2b级证据是指来自一项低质量的异质性研究的结论，这类证据可能受到多种偏倚和干扰，因此具有较低的可信度。
对于2b级证据，医生在进行临床决策时需要谨慎对待，需要结合其他证据进行综合判断。
3级证据：专家意见和临床经验3级证据是指来自专家意见和临床经验的结论，这类证据虽然对于一些疾病和情况下具有一定的指导意义，但是在整体上其可信度较低。
因此在进行临床决策时，医生需要根据具体情况综合考虑。
通过对2011版OCEBM证据等级标准的了解，我们可以更加准确地评估医学证据的可信度，为临床实践提供科学依据。
临床研究证据的分类分级和来源
临床研究证据的分类分级和来源在当代医学领域中，临床研究证据扮演着至关重要的角色。
它们可以为医生们提供决策和诊疗方案的依据，帮助他们与患者共同制定治疗计划。
然而，如何判断临床研究证据的可信度和推荐程度，却成为了一个备受关注的问题。
本文将探讨临床研究证据的分类分级和来源，为读者拓宽知识视野，帮助其理解和应用这些研究证据。
I. 临床研究证据的分类临床研究证据可以按照其研究设计和方法的可靠程度进行分类。
常见的分类包括：1. 随机对照试验（RCT）随机对照试验是一种被广泛认可的高质量研究设计，其将患者随机分配到接受不同干预措施的组别，旨在比较不同干预措施的效果。
RCT通常采用双盲方法，以减少主观偏见的影响。
这类研究被认为是证据等级最高的类型，因为其方法学严谨，结果可靠性较高。
2. 病例对照研究病例对照研究是通过比较患者群体中接受不同干预措施的人数来评估其效果和安全性。
然而，由于没有为参与者随机分配治疗措施，这类研究在证据等级上较RCT为低。
3. 剖析性研究剖析性研究是对已发生事件进行分析和总结的研究类型。
常见的剖析性研究包括病例报告和系列案例研究。
这类研究主要得出临床观察和经验结论，虽然无法证明因果关系，但在一些情况下可以起到引导研究的作用。
II. 临床研究证据的分级为了评价临床研究证据的可信度和推荐程度，研究结果常被分级。
常见的分级体系包括：1. GRADE证据评级GRADE系统是目前应用较为广泛的一种证据评级体系。
该系统根据研究的质量、反应一致性、指导力和安全性等因素来评估证据等级，分为高、中、低和极低四个等级。
高等级的证据意味着人们可以有较大的信心推荐这种干预措施。
2. 联邦机构证据分级一些联邦机构也采用自己的证据分级系统，如美国预防服务工作组（USPSTF）的A、B、C、D等级。
这些等级根据不同证据的质量和推荐程度，来帮助医生们做出决策。
III. 临床研究证据的来源临床研究证据可以来自多个渠道。
以下是常见的几种来源：1. 学术期刊学术期刊是发布临床研究成果的重要渠道。
牛津证据分级标准
牛津证据分级标准
牛津证据分级标准是英国牛津大学循证医学中心制定的一套用于评估和分类临床证据可靠性和推荐强度的方法。
该标准旨在为医疗保健专业人士提供关于最佳实践的可靠依据。
牛津证据分级标准将证据分为四个推荐级别（A、B、C、D）和五个可靠性水平（I、II、III、IV、V）。
以下是牛津证据分级标准的具体划分：
1. 推荐级别：
- A级：基于最佳证据，推荐广泛应用。
- B级：基于良好证据，推荐在大多数情况下应用。
- C级：基于适度证据，推荐在某些情况下应用。
- D级：基于有限证据，不推荐常规应用。
2. 可靠性水平：
- I级：随机对照试验（RCTs）或严格设计的队列研究，证据可靠性高。
- II级：非随机对照试验或观察性研究，证据可靠性较高。
- III级：基于病例报告、专家意见或回顾性分析，证据可靠性较低。
- IV级：基于病例系列、单一病例报告或专家意见，证据可靠性很低。
- V级：基于假设、推测或争议观点，证据可靠性极低。
牛津证据分级标准的核心理念是依据证据的可靠性和研究设计来评估其价值和适用性，从而为医疗保健专业人士提供关于最佳实践的可靠指导。
在应用这些标准时，需注意研究方法的严谨性、数据分析的可靠性以及证据的实际应用场景。
通过这种方式，医疗保健专业人士可以更好地评估和应用现有证据，以提高患者护理的质量和效率。
循证医学证据的分类分级与推荐
荷兰、新西兰、澳大利亚等国先后在临床指南中也引入或修订了各自的 证据分级和推荐标准。
局限性：局限于治疗方面，不适于预防、诊断等其他领域
证据的分类、分级与 推荐
授课内容
第一节 证据分类 第二节 证据分级与推荐 第三节 GRADE标准特点及应用
学习目的
掌握证据的分类依据、GRADE证据分级和 推荐标准的内涵和关系
熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进 过程及内容
了解其他领域的证据分级系统
1、飞速发展医疗科研 （尤其是临床研究）导 致大量科研成果产生(海 量信息）；全球23000余 种生物医学期刊每年发 表数百万篇文献
1992年AHRQ证据分级及推荐强度
四、SIGN标准
1996年，英格兰北部循证指南制定项目(North of England Evidence Based Guidelines Development Project，NEEBGDP)发布了其制定 的证据分级标准和推荐强度，将RCT，Meta分析和系统评价共同作为 最高级别的证据，这是英国继加拿大和美国之后较系统全面发布自己的 分级标准。
卫生技术评估(health technology assessment, HTA)
二、按使用者需求分类
第二节、证据分级与推荐
要实现科学高效的决策，使用者不必花费大量时间和精力 检索和评价证据质量（quality of evidence）,只需要充 分利用研究人员预先确立证据分级标准和推荐意见，参考 各种高质量证据帮助科学决策。
1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次 对研究证据进行分级并给出推荐意见。
证据的分类分级与推荐专家讲座
证据的分类分级与推荐
38
第38页
随机临床试验是最严格方法 随机试验也可能存在受偏倚影响, 对其
方法学质量进行评价是必要。
证据的分类分级与推荐
39
第39页
设置对照组 随机分组 方法: 简单随机化、区组随机、分层随机 双盲（Double blinding） 外观一致对照药或抚慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲
14
第14页
教授意见 个人经验 其它（当地“智慧”、“诀窍”、
“常识”等）
证据的分类分级与推荐
15
第15页
病因：怎样确定疾病原因?
诊疗：怎样正确解释从病史、体检得到资料? 怎样选择、决定诊疗试验?某种诊疗或治疗 办法价值？
治疗：怎样选择对病人有好处而无坏处治疗 伎俩，从效果和花费来看，是否值得应用? 某种药品临床应用？
应该对文件等证据进行评价。
证据的分类分级与推荐
23
第23页
可作为是否纳入研究标准； 用于解释研究结果间差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重依据, 即
结果越准确或质量高赋予较大权重
证据的分类分级与推荐
24
第24页
研究质量低可能与研究汇报不恰当相 关
与作者联络，补充或核实情况 真实性测量标准与实际研究结局之间
2）研究结果不一致
不一样研究间大相径庭疗效评定(异质性或结果差异)意味着各种疗法疗效确 实存在差异。差异可能源于人群(如药品对重症人群疗效可能相对显著)、干 预办法(如较高药品剂量会使疗效更显著)或结局指标(如随时间推移疗效降低 )。
当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合了解释时, 证据质量亦降低 。
证据的分类、分级与推荐
评价：这是第一个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准，以易于 理解、方便使用为特点。
认 可 度 ： 由 于 其 更 加 科 学 合 理 ， 过 程 透 明 ， 适 用 性 强 ， 目 前 包 括 WHO 和 Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已经采纳GRADE标准，已成为证据 发展史上的里程碑事件。
4、质量高低不一（技术、方 法和手段？？？）
如何认真、慎重地将在临 床研究中得到的最新、最 佳的证据用于处理各个个 别的病人？？？
循证医学证据分类、分级 与推荐的标准和方法
证据分类
(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)
一、按研究方法分类
1、原始研究证据（primary research evidence）指直接在受试者中进行单 个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据， 进行统计学处理、分析、总结后得出的结论
事按使用者需求分类政策制定者研究者卫生保健人员患者和公众人群政府官员机构负责人团体领袖等基础临床教学研究者等临床医生护士医学技术人员等普通民众患病人群和健康人群来源法律法规报告原始研究证据为主原始研究方法学研究等二次证据为主指南摘要手册等科普材料健康教育材料大众媒体为主电视广播网络报纸特点关注宏观层面侧重国计民生解决复杂重大问题关注中观层面侧重科学探索解决研究问题关注微观层面侧重实际应用解决专业问题关注微观层面侧重个人保健解决自身问题阿迪达斯三条纹标志是由阿迪达斯的创办人阿迪达斯勒设计的三条纹的阿迪达斯标志代表山区指出实现挑战成就未来和不断达成目标的愿望
能性较大
任何疗效的评估都很不确定
GRADE标准特点及应用
grade证据分级标准
grade证据分级标准
证据分级标准是将证据划分为不同等级，以确定应使用哪种处理方式，以及如
何使用证据。
为了确定最佳证据处理方案，需要仔细评估证据的可靠性和可操作性。
因此，分类证据有助于审计师以最合理的方式理解并处理证据。
通常，证据分级标准的等级为四级：
一级：最可靠的证据：这些证据提供的直接证明，可充分借以支持审计结论。
例如，审计师可以信赖的原始记录，凭证和其他可用记录，以及来自专业和保留记录的其他数据都属于此类证据。
二级：表明对审计目标存在重要性质差异的证据：这类证据并不能直接支持审
计结论，但是，它明确表明存在特定财务报表原因的重要性质差异。
例如，审计师可以将合同，政策，程序和政府法规等列为第二级证据。
三级：可协助定性审计过程的证据：因为这类证据并不能直接证明凭证是否正确，但是可以提供有助于审计意见讨论的背景信息。
例如，审计师可以将调查，报告，过去审计发现和其他类似信息列为第三类证据。
四级：不可靠的证据：这些证据不能提供太多相关信息，它们只能作为补充。
例如，审计师可以将怀疑的或可疑的收据，账号的描述，建议和支付凭据等列为第四类证据。
此外，应注意证据等级可以按需更改，以更好地满足客户的要求。
审计师还应
该在确定最后审计结论时考虑证据和结果的整体印象。
总之，证据分级标准是审计师有意构建的一个评估过程，可以根据不同类别的
证据在科学的角度提出有用的结论。
为了便于审计师客观地划分一个证据级别，一般有四级分类：最可靠的证据，表明对审计目标存在重要性质差异的证据，可协助定性审计过程的证据，和不可靠的证据。
临床研究证据的分类和分级
l l l l l 病因 诊断 预防 治疗 预后
可以是原始研究证据和二次研究证据
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分类
用户需要
临床医师: 系统评价
临床实践指南 临床决策分 析 临床证据手册 卫生管理人员：卫生技术评估报告
公众：健康教育资料
2004-9-6 EBM
临床研究证据的分类
获得渠道
2004-9-6
EBM
设计方案的级别
四级设计方案
特点: 无对照
偏倚因素多
常用设计方案:
临床系列病例分析
个案总结
专家意见、评论及评述
2004-9-6
EBM
研究方法
l l
原始研究证据(primary studies) 二次研究证据（secondary studies)
是尽可能全面地收集某一问题的全部原始研 究证据， 进行严格评价、整合处理、分析总 结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证 据再加工后得到的更高层次的证据。
临床研究证据的分类和分级
四川大学华西医院老年病科
吴红梅
2004-9-6
概
l l l
论
循证医学的基本概念 循证医学的基本原则 循证医学证据本质
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分类
l l l l 研究方法 研究问题 用户需要 获得渠道
2004-9-6
EBM
临床研究证据的分级
证据分级及临床推荐使用级别的原则 l 防治性、病因性研究证据分级 l 预后性研究证据分级 l 诊断性研究证据分级
2004-9-6
EBM
临床实践指南
是针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级 临床证据，系统制定出帮助临床医师做出恰当处理的 指导意见。
循证医学证据分级标准5级
循证医学证据分级标准5级循证医学是一种以科学证据为基础的医疗实践方法。
为了确立证据的可靠性和可行性，循证医学采用了一套严谨的证据分级标准。
这些标准将不同类型的证据分类为五个级别，用以评估证据的质量和推荐适用的治疗方案。
以下是循证医学证据分级标准的五个级别及其特点：一级证据：系统评价和荟萃分析系统评价和荟萃分析是一种高级别的证据，它聚合了多个相关研究的数据。
这些研究必须具备高质量的设计和方法，以确保研究结果的可靠性。
系统评价和荟萃分析通常由专家小组进行，他们会对各个研究的质量进行评估，并综合研究结果得出结论。
一级证据在循证医学中具有最高的权威性，因此对于制定治疗指南和推荐方案具有重要意义。
二级证据：随机对照试验随机对照试验是循证医学中最常见的研究设计。
在随机对照试验中，研究参与者被随机分配到不同的治疗组或对照组，以评估不同治疗方案的效果。
随机对照试验的设计和执行能够排除干扰因素，提高研究结果的可靠性。
二级证据在循证医学中具有较高的权威性，因为它们能够提供更加可靠的治疗效果信息。
三级证据：临床队列研究临床队列研究是一种通过跟踪观察参与者的实际治疗结果来评估治疗效果的研究方法。
参与者的选择不是由研究人员随机确定的，而是由临床实践和患者自身选择所决定。
临床队列研究提供了更贴近真实临床环境的治疗效果信息，但由于没有随机分组，存在一定的偏差风险，因此其证据级别较低。
四级证据：病例对照研究病例对照研究是一种回顾性的观察性研究方法，它通过对患者群体中已经发生事件的个体进行研究，来评估治疗方案的效果。
病例对照研究设计简单，成本低廉，但存在较大的回忆偏差和选择偏差的风险。
因此，其证据级别较低，只能作为辅助证据来支持其他更可靠的研究结论。
五级证据：专家意见或临床经验专家意见或临床经验是循证医学中最低级别的证据。
它们基于医生的个人经验和专业知识，可能受到主观因素和偏见的影响。
因此，专家意见和临床经验只能作为经验性的指南，而不能被视为可靠的科学证据。
临床研究证据的分类分级和来源
临床研究证据的分类分级和来源临床研究证据的分类分级和来源在医学领域中具有重要的意义。
准确的分类和分级可以帮助医生和研究人员了解不同证据的可靠程度和适用范围，从而为临床决策提供可靠的依据。
本文将讨论临床研究证据的不同分类和分级，以及这些证据的来源。
一、临床研究证据的分类临床研究证据可以根据研究设计和方法的不同进行分类。
常见的分类方法包括：1. 随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)：随机对照试验是临床研究中最可靠的证据来源之一。
在这种类型的研究中，研究人员通过随机分组的方式将参与者分为对照组和实验组，用于比较不同干预措施的疗效。
随机对照试验具有很高的内部效度，可以控制干预因素对结果的影响。
2. 系统综述与Meta分析(Systematic Reviews and Meta-analyses)：系统综述与Meta分析是对多个独立研究进行综合分析的方法。
通过对多个研究的结果进行合并，可以提高研究的统计功效和结论的可靠性。
系统综述与Meta分析通常属于二级证据，对于某项研究提供了更高水平的证据支持。
3. 前瞻性队列研究(Prospective Cohort Studies)：前瞻性队列研究是对一组特定人群进行观察的长期研究，以确定暴露因素与疾病发生的关系。
这种研究可以提供一定的证据支持，但相对于RCTs来说，其内部效度较低，易受其他干预因素的影响。
4. 回顾性案例对照研究(Retrospective Case-Control Studies)：回顾性案例对照研究通过回顾病例的历史数据，比较患病群体与非患病群体之间的差异，以确定暴露因素与疾病发生的关系。
然而，这种研究设计存在回顾性偏倚，结果的可靠性较差。
二、临床研究证据的分级为了对临床研究证据的可靠程度进行评价，研究人员通常使用证据分级系统。
常见的分级系统包括：1. GRADE证据分级系统：GRADE证据分级系统是目前应用最广泛的证据分级系统之一。
证据分级、分类和推荐 李静
2011年再次推出GRADE系列文章
2008年推出的系列文章主要针对使用GRADE 结果的临床医生和决策者，这些结果包括证 据概要表、结果总结表和推荐强度分级 未能为负责使用GRADE 方法生产结果的人 提供详尽指导：包括系统评价及卫生技术评 估作者、指南委员会成员及为指南委员会提 供支持的方法学家们 2011年推出的系列文章弥补了上述不足，为 使用GRADE 的每一个步骤提供指导
Guideline 1 created equal!!
Article 1
Guideline 2
Article 2 Textbook
CME
Expert
What’s the truth?
证据分级
20世纪60年代，美国社会学家Campbell和Stanley首次提出了研究证据分级的 思想，评价教育领域部分原始研究的设计，将随机对照研究的质量定 为最高并引入内部真实性和外部真实性的概念
Ⅱ2
证据来自于比较了不同时间、地点有无干预措 施的研究；或无对照研究但疗效巨大（如1940
年青霉素的应用）
Ⅲ
基于临床研究、描述性研究或专家委员会的报
告，或权威专家的意见
B 考虑该疾病的证据尚可 C 支持考虑该疾病的证据缺乏
D 不考虑该疾病的证据尚可 E 不考虑该疾病的证据充分
Oxford Centre for Evidence-based Medicine
GRADE证据推荐强度
根据研究结果对患者的利弊关系，将推荐强度分为强和 弱两级
推荐强度
定义
强
干预措施明显利大于弊、或弊大于利
弱
干预措施因研究质量低而利弊不确定或利弊 相当
术语
解释
利
包括降低发病率和病死率、提高生活质量、
证据的分类和种类
证据的分类和种类一、直接证据和间接证据直接证据是指能够直接证明案件事实的证据，即案件需要确认的事实通过直接证据就能够得以明确。
例如，目击证人的证言，可以直接证明人是否在一些时间、地点做了一些行为。
另一方面，间接证据是指由推理、推断或综合其他证据得出的结论，间接证据不能直接证明事实，但可以通过合理的推论与结合其他证据来证明案件事实。
例如，通过被告人的身体损伤或DNA检测结果判断被告人是否犯罪。
二、物证和文证物证是指案件中的实物或物理证据，例如，案发现场的痕迹、被告人的衣物、凶器等。
物证通常是通过现场勘查、扣押、检验、技术检验等方式获取的，作为审判的有力佐证。
物证的特点是客观真实、直观性强，更具既有性和不易伪造。
文证则是通过书面或口述形式的证据，例如，合同、证明、记录、证言等。
文证的特点是被制造出来较为容易，容易掌握，但其真实性需要根据其他证据与可能具有的伪造性、立场、主观性等进行综合判断。
三、自证证据和他证证据自证证据是指通过当事人自己提供的、直接与该案相关的证据。
根据刑事诉讼法第50条的规定，自证证据可以作为证据使用，除非被作为证据的一方在自证证据使用前提供纠正原有证据错误的事实。
例如，被告人的书面供述中对犯罪事实的陈述等。
他证证据则是除当事人外第三方提供的证据，例如对被告人的目击证人证言、鉴定人的专业鉴定结论等。
在法庭审理中，借助不同种类的证据可以更好地还原案件的真实情况，确保司法公正和正义。
因此，了解证据的分类和种类对于执法人员、辩护律师和法官来说都是非常重要的。
第三章证据的分类、分级与推荐
加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE标准)： 1979年，三级标准
美国胸内科医师学会（ACCP标准) ：1986年， 五级标准
HTA) 实践参数(practice parameter)
14
专家意见 个人经验 其他（当地的“智慧”、“诀窍”、
“常识”等）
15
病因：如何确定疾病的原因? 诊断：如何正确解释从病史、体检得到的资
料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治 疗措施的价值？ 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治 疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用? 某种药物的临床应用？ 预防：如何防止疾病的发生、复发？ 预后：如何估计病人可能产生的并发症?
27
➢ 研究结果科学性：是否真实可信? ➢ 研究结果的是什么?有多大? ➢ 研究结果能否应用于我的病人，解
决临床问题。
28
是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
38
随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，
对其方法学质量进行评价是必要的。
39
设立对照组 随机分组
方法：简单随机化、区组随机、分层随机 双盲（Double blinding）
外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲
40
退出和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例
应当对文献等证据进行评价。
23
可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，
证据的分类分级与推荐
证据水平表明一个研究的真实性不代表临床实 用性
推荐级别的确定还需要考虑其他因素（如费用、 执行的难易及疾病的重要性等）
8
• CTFPHE标准：1979，首次基于试验设计将证据分为三级
• 不足之处：样本量小、质量低的RCT还是I级证据吗？结果互相矛 盾的RCT仍属I级证据吗？高质量观察性研究属于II级证据吗？
强推荐的含义：对患者来讲，大多数患者会采纳推荐方案；对临床医 生，多数患者应该接受该推荐方案。
弱推荐的含义：对患者来讲，多数会采纳，也有相当一部分患者不采 用；对医生来讲，应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助患者 作出体现其价值观和意愿的决定。
影响推荐强度的因素：证据质量；利弊平衡；价值观和意愿；成本。
证据分级与推荐
ห้องสมุดไป่ตู้
证据的强度等级
系统综述/Meta-分析 有明确结论的RCT
– 如：可信限范围不包含临床意义的临界值
未得到明确结论的RCT
– 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值
队列研究 病例对照研究 横断面研究 病例报告
医学研究中证据的分级
系统综述
RCT
9
• ACCP标准：1986年，David Sackett针对CTFPHE标准的不 足修改而成，采用了五分法。
10
• AHRQ标准：1992年制订的临床实践指南中的标准。
11
• 牛津大学EBM中心标 准：1998年制订的， 2001年5月发布在网 络上，目前使用最为 广泛。
12
• 牛津大学EBM中心标 准：1998年制订的， 2001年5月发布在网 络上，目前使用最为 广泛。
第4讲
EBM-3 证据的分类、分级与推荐
原始临床研究证据
二次临床研究证据
病因临床研究证据
诊断临床研究证据
系统评价
临床实践指南
公开发表的临床研究证据
灰色文献
预防临床研究证据
治疗临床研究证据
临床决策分析
临床证据手册
在研的临床研究证据
网上信息
预后临床研究证据
卫生技术评估
健康教育资料
2013-12-29
针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，
推荐意见的强度与证据级别相对应
最大的不足：
内容复杂、应用局限、标准各异
2013-12-29
中国循证卫生保健协作网
11
（六）GARDE标准
2000年，包括WHO在内的19个国家和国际组织共同创立“
推荐分级的评价、制定与评估”（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）工作组
数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间的逻 辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程 中修改和完善检索表达式。
2013-12-29
中国循证卫生保健协作网
32
步骤5：
判断和评估检索到的证据能否回答临床问题
如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临
床适用性来判断检索结果的质量。
如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应
IV
V
非随机的历史对照试验
无对照的系列病例报道
2013-12-29
中国循证卫生保健协作网
7
（三）1992年AHRQ标准
证据资源级别和分类
证据资源级别和分类循证医学的证据已经历了最初针对有效性的老五级分级(见表3)、2001年英国循证医学中心修订的过渡阶段的混合新五级分级(见表4),到2004年美国学者提出的新九级分级(见表5)等阶段。
新九级证据遵从了循证医学对临床指导价值的原则，前六级涉及人体病例研究，对于论述、观点等典型的专家意见归为第七级的专家证据。
从上到下体现了有效性评价对临床的指导价值从大到小。
以上都是从研究者的角度和设计质量方面来评价证据的好坏。
循证信息资源主要有知识/事实型和文献型两大类，其中文献信息资源又按加工深度分为一次研究文献和二次研究文献。
在实际应用中，根据临床研究方法对一次文献和二次文献进行了详细的划分，如，将原始临床研究证据分为随机对照试验、队列研究、病例-对照研究、无对照的研究等；而二次临床研究证据分为系统评价、Meta分析、临床实践指南、卫生技术评估等。
迈特思创循证医学文献检索平台能够帮助医务工作者轻松过滤出一次、二次文献资源。
证据类型知识概要系统综述（SR）：系统综述又称系统评价，是基于特殊人群的某一具体临床问题，系统全面地检索全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的标准，筛选出合格的文献，进行综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床决策，并随着新的临床研究的出现及时更新。
SR被公认为全世界最高级别的证据之一，是治疗性临床问题的一级证据文献（老五级）。
META分析（荟萃分析）：用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为RCT试验结果）进行比较和综合分析的研究方法。
从广义来说，META分析就是系统评价的一种，用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价就称为META分析。
目前，国外文献常常将系统评价与META分析交叉使用。
也是最高级别的循证证据之一。
随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）：采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，对结果进行测量或评价。
EBM-3 证据的分类、分级与推荐
五种因素可导致证据质量下降，三种因素则可 提升证据质量
最终，每一结局相应的证据质量归属于从高到 极低的四类之一
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Significance of the four levels of evidence
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Quality assessment criteria
Oxford Centre for Evidence-based Medicine, Levels of Evidence
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以上分级标准的共同点：
针对临床，用于指南，传播广泛，影响权威，
推荐意见的强度与证据级别相对应
最大的不足：
内容复杂、应用局限、标准各异
2004年正式推出 第1个从使用者角度制定的综合性证据分级和推荐强度标准 28个国际组织已采纳GRADE标准
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GRADE步骤——定义问题、收集证据
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GRADE步骤——证据质量评级
RCTs开始被定为支持干预效果估计的高质量证 据，观察性研究定为低质量证据
且结果一致时
剂量-效应关系
药物剂量及其效应大小间有明显关联
可能的混杂因素
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GRADE步骤——分级推荐
指南制定者（而非系统评价员）综合所有信息 做出最终判定，得出哪些结局是关键性的，哪 些结局是重要（而非关键性）的，然后做出证 据总体质量级别的最终决策。
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13
二次研究类型
系统评价(systematic review, SR/Meta analysis) 临床实践指南(clinical practice guidelines, CPG 临床决策分析(clinical decision analysis) 临床证据手册(handbook of clinical evidence) 卫生技术评价(health technology assessment,
HTA) 实践参数(practice parameter)
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非研究证据
专家意见 个人经验 其他（当地的“智慧”、“诀窍”、
“常识”等）
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按研究问题分类
病因：如何确定疾病的原因? 诊断：如何正确解释从病史、体检得到的资
料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治 疗措施的价值？ 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治 疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用? 某种药物的临床应用？ 预防：如何防止疾病的发生、复发？ 预后：如何估计病人可能产生的并发症?
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按用户需要分类
政策制定者：政府官员、机构负责人 等（禁烟、禁反应停）
研究者：临床和基础研究教学人员等 （研究立项）
卫生保健人员：医生、护士、技师等 （诊断和治疗）
患者和公众：患病和健康人群（个人 保健、康复）
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19
临床研究证据的来源
数据库资源 网站资源 杂志 会议文献 在研和未发表的临床试验
20
各种证据如何分辨质量？
21
第二节 临床研究评 价
22
为什么要评估证据的质量?
大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚 至可对病人造成伤害。
应当对文献等证据进行评价。
23
对文献质量进行评价的意义：
可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，
➢ 是否用双盲； ➢ 是否交待全部研究结果； ➢ 随访的完整性，有无干扰；
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预后研究评价
患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，
失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价
标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的
43
代表性分级标准
加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE标准)： 1979年，三级标准
美国胸内科医师学会（ACCP标准) ：1986年， 五级标准
美国卫生保健政策研究所(AHRQ标准) ：1992 年，四级标准
苏格兰院际指南网络(SIGN标准 )：2001年，四 级
牛津大学循证医学中心：1998年，五级 推荐分级的评价、制定与评估(GRADE标准)：
解决临床问题，包括： 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
询证医学五步法
第三章 证据的分类、分 级与推荐
9
什么是证据？
10
第一节 临床研究证 据的分类
具体描述
未来研究几乎不可能改变现 有疗效评价结果的可信度 未来研究可能对现有疗效评 价有重要影响，可能改变评 估结果的可信度 未来研究很有可能对现有疗 效评估有重要影响，改变评 估结果可信度的可能性较大 任何疗效的评估都很不确定
推荐级 具体描述 别
强
明确显示干预
措施利大于弊
弱
利弊不确定或
者利弊相当
56
各种证据是否具有相同的重要性？
33
第三节 临床研究证 据的分级
34
分级的依据
证据来源 证据科学性
证据可靠程度
35
分级始于研究设计 各类设计具有不同的优缺
点
36
非系统性临床观察研究
临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论
无对照、样本量小 存在较大的偏倚
37
非随机研究
第四节 GRADE标准 的特点及应用
57
一 GRADE标准特点
证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性； 推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊； 反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度
58
【GRADE标准的优势】 1．由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定； 2．明确界定了证据质量和推荐强度； 3．清楚评价了不同治疗方案的重要结局； 4．对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准； 5．从证据到推荐全过程透明； 6．明确承认价值观和意愿； 7．就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制
强调做任何事情都应该： 以事实为依据 —— 询证决策 不断补充新证据 —— 与时俱进 后效评价实践效果 —— 止于至善
结果是： 强调实事求是，提高了决策的科学性 注重决策质量，提高了决策的成本-效果
询证医学的特点
基于问题，立足于用，以人文本 需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价
询证医学的目的
临床问题 疗效评价
治疗的不良反应
最佳的研究设计 RCT
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
队列研究
无法进行RCT或有伦理问 队列研究 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
病例对照研究
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不同临床问题的相似评价标准
➢ 研究结果科学性：是否真实可信? ➢ 研究结果的是什么?有多大? ➢ 研究结果能否应用于我的病人，解
WHO，2004年，四级
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CTFPHE标准
ACCP标准
首次对Ⅰ级水平的RCT规定了质量； 将证据等级与推荐强度一一对应； 但忽视了低级别的证据。
证据质量等级标准的发展
老五级证据ຫໍສະໝຸດ 新五级证据53新九级证据
54
GRADE标准
55
GRADE 证据分级及推荐强度
证据水 平 高 中
低
极低
当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽 时，将降低该研究的证据质量。
5）发表偏倚
若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是 公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助， 此时不得不质疑存在发表偏倚。
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二）可能增加证据质量的因素 1）效应值很大
当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时， 将提高其证据质量。 2）可能的混杂因素会降低疗效 例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常 营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较 轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度 将降低。 3）剂量-效应关系 药物剂量及其效应大小间有明显关联。
循证医学
1
学习循证医学的目的是什么？
2
经典询证医学：一个询证实践的医 学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果
经验医学和询证医学的异同
广义询证观：一个管理理念上的 飞跃
设立对照组 随机分组
方法：简单随机化、区组随机、分层随机 双盲（Double blinding）
外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲
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随访
退出和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例
41
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证据质量与推荐强度的表达方式
证据质量 高质量
中级质量 低质量
极低级质量
表达方式 ⊕⊕⊕⊕或A ⊕⊕⊕○或B ⊕⊕○○或C ⊕○○○或D
推荐强度
支持使用某干预措施的 强推荐
支持使用某干预措施的 弱推荐
反对使用某干预措施的 弱推荐
反对使用某干预措施的 强推荐
表达方式 ↑↑或1 ↑？或2 ↓？或2 ↓↓或1
不同亚型，不同特征的患者人群。
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结果是否有助于处理我的病人
✓ 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
✓ 是否考虑到临床上所有的重要结果 ✓ 治疗的利与弊
① 治疗作用；肺癌，保守/开放治疗 ② 不良事件；SARS，类固醇治疗 ③ 费用：公费，自费,病人经济状况 32
治疗组和对照组之间预后因素分布的 差异
由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间
的差异、控制该混杂因素，但对于未 能识别的混杂因素，仍可能影响结果。
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随机对照临床试验（RCT）
随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，
对其方法学质量进行评价是必要的。
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随机对照临床试验的三大要素
即结果越精确或质量高的赋予较大权重
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质量评价的局限性
研究质量低可能与研究报告不恰当有 关 与作者联系，补充或核实情况
真实性的测量标准与实际研究的结局 之间的联系？
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临床研究评价的目的
减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的 临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。
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不同临床问题需要不同的研究设计
决临床问题。
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诊断试验评价
是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
29
治疗措施评价
➢ 有无对照；治疗分配是否随机？
随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比 性)；
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按研究方法分类