24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小 时 内 入 出 院 记 录
24 小时内入出院记录
姓名:XXX 职业:退休
性别:男入院时间:2011-6-18;16:40
年龄:60出院时间:2011-6-19:15:00
主诉:右侧肢体活动障碍5年。
入院情况:患者于5年多以前无明显诱因出现失语,无明显肢体障碍,遂送往医院就诊,诊断“脑梗塞”,经治疗好转出院,无肢体及语言障碍。
3个月后患者再次出现语言不利,右侧肢体活动不灵,再次入院诊断“脑梗塞”,经过治疗,患者仍遗留有语言不清,右侧肢体活动不灵,患者如记忆力略减退,理解力正常。
患者生活可以自理,饮食、大小便正常。
患者自述曾有“心肌梗死”病史,曾行支架置放。
高血压、2型糖尿病病史15年。
患者目前血压控制在130-150/70-80mmHg,空腹血糖在6-9mmol/L。
查体可见五官无畸形,口眼无歪斜,患者右侧肢体肌力减低、肌张力轻度增高,右侧皮肤浅感觉减退。
入院诊断:1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
诊疗经过:患者入院后,给予询问病史、简单查体等处理,患者拒绝行辅助检查。
由于家庭原因,不能继续住院,故要求出院。
出院诊断:1.脑梗塞后遗症2.高血压病 3.2型糖尿病
出院医嘱:1.清淡饮食。
2.继续口服降糖降压药物控制。
3.坚持康复训练。
4.如有不适,及时就诊。
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者,可以书写24小时内入出院记录。
内容:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写,则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名:×××家庭地址:西藏拉萨市××县××乡性别:男职业:农民年龄:68岁病情陈述者:本人陈述民族:藏可靠程度:可靠籍贯:西藏×××入院日期:2007年10月5日11:30婚姻:已婚记录日期:2007年10月5日16:00 主诉:慢性咳嗽、咳痰16年,加重伴发热2天;反复心前区疼痛1年余。
入院情况:体温38.5℃,脉搏104次/分,呼吸22次/分,血压18.6/8.0kPa(140/60 mmHg)。
神志清楚,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,急性病容,查体合作,自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形,发稀疏,五官端正,巩膜未见黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,鼻通气畅,副鼻窦区无压痛耳廓无畸形,听力可,外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀,牙齿排列整齐无龋齿,口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血,双侧扁桃体不大,无声嘶。
颈软,活动灵活,颈静脉轻度怒张,肝颈静脉回流征阳性。
气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸,两侧对称,呼吸运动尚可,双侧语颤音一致,无胸膜摩擦感,两肺叩诊呈过清音,两肺呼吸音稍低,两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间,搏动无弥散,心前区未触及震颤,心脏浊音界无扩大,心率140次/分,节律规整,P2﹤A2,心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音,杂音向腋下传导。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断:xxx
诊疗经过:依据:①主因:溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查:xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院,向其交待患者需继续住院治疗,患者及家属仍坚持出院,予以办理出院。
出院情况:患者仍有咳嗽及咳痰,痰中带血,昨日夜间发热38℃,口服自备xxxx后体温将至正常。查体:xxx
出院诊断:xxx
出院医嘱:1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
_____________________________________________________________________
主治医生签字: 住院医生签字:
入院时间:2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间:2017年09月21日08时10分
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主 诉:溺水20分钟。
入院情况:20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中,当时意识不清,旁人将其救出,待120到达现场后患者意识清楚,出现咳嗽及咳痰,痰中带血丝,心慌,胸闷及气短,伴有头蒙,无视物旋转,全身发冷,寒战,急诊行胸部CT两肺炎症,两侧胸膜局限性增厚,急诊以“溺水”收入院。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等,并应在其下注明可 能性较大的疾病名称,如“发热原因待查,肠结核?”
(十)医师签名 入院记录由经治医师(执业医师)书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意: 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。 (四)既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意: 1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”)。 (五)个人史,婚育史、月经史、家族史 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、 药物(用量及年限)等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史,有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似 疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄; 如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求( 一)患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
( 二)在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
( 四)如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名:三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消失。
以后在哭闹,咳嗽和用力时出现,并增至拳头大小,但无腹痛、呕吐。
也无发热,家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约 4×3×3 cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧,用手法很容易将包抉还纳,腹股沟外环可容2指。
入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事,不能继续住院治疗,故要求出院。
出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2. 择期手术。
王××附:表格式24小时内入出院记录X X医院科室:24小时内入出院记录住院号:姓名:职业:性别:入院时间:年龄:出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院诊断::出院情况出院医嘱:医师签名:。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成,并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成;急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成,并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人,每天至少记录1次;病重患者,至少2天记录一次;稳定的患者,至少3天记录1次;慢性病稳定患者或恢复期患者,至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录(如胸穿、心包穿刺等),首先注明记录日期和时间,并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成;“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明;术后3天应每日书写。
9、交接班记录:接班医师应于接班后24小时内书写完成;对入院5天的病例可不书写“交班记录”,但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写;发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名,医嘱签名,同一时间上下封口;不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点,提出诊断依据及诊断,列出主要鉴别诊断,制定诊疗计划及实施的诊疗措施等;对新入院病人应进行首次病情评估:包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房,须有详细分析(包括化验结果),对病人进行病情评估,对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准;下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化,要及时记录;发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估,须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时,须有规范的告知同意书,由患者或其委托人签署,并有患者签名的委托书;非手术病人自入院后72小时内,经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话,并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名,必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估,输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因,有无行病原学检查、药敏结果,应用后疗效观察13、住院超过30天病历,要有阶段小结,诊疗情况总结,分析原因,下一步诊疗措施,对病情作出评估14、出院前要有病情评估,描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院;出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名:黄云珍性别:女性
年龄:33 岁职业:会计
入院时间:2005-l0-10,15:00
出院时间:2005-10-11,08:00
主诉:停经37天.下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况:患者末次月经:2005年9月3日,10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛.伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见:下腹隐痛,阴道少许出血,夜寐安,食纳正常,二便调。
查体:体温36.3℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容,神志清楚,检查合作。
舌质淡红,苔白,脉滑。
心肺无异常。
腹平软,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,双肾区无叩击痛。
妇检:宫体如孕40天左右。
尿HCG:阳性;B超示:宫内孕,小于6周。
入院诊断:
中医诊断:胎动不安
气血虚弱
西医诊断:先兆流产
诊疗经过:入院后查血常规未发现异常,予中药益气养血安胎之剂口服,肌注黄体酮以促进黄体功能,现患者诸症消失,要求出院。
出院情况:无腹痛,无阴道出血,纳可,二便调。
神清合作,表情自如,舌质淡红,苔白,脉滑。
出院诊断:
中医诊断:胎动不安
气血虚弱
西医诊断:先兆流产
出院医嘱:注意休息,禁房事,继续门诊治疗。
住院医师:龙正英
(患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
)。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。
(二)在患者出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名:三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。
入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。
入院诊断:背部肿物并感染。
诊疗经过:入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。
出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。
2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。
出院记录完成时限及书写的主要内容
出院记录完成时限及书写的主要内容
出院记录是医院医生所写的一份很重要的医疗文件,记录了病人从入院到出院期间的治疗、药品、检查、护理等情况。
出院记录对病人的治疗、病情观察、病例分析等都具有重要的参考作用,因此医生在书写时需要非常认真,避免出现任何差错,提高病人医疗质量。
出院记录的完成时限是指病人治疗完毕后,医生要在24小时内完成书写。
出院记录需要包含的主要内容有以下几个方面:
1.基本情况:记录病人的姓名、性别、年龄、住院日期、出院日期等基本信息。
2.诊断情况:说明病人的主要诊断、分型、并发症等相关情况。
3.治疗过程:记录病人在住院期间的治疗过程,如用药情况、治疗效果、副作用等情况。
4.检查结果:记录病人的主要检查结果,如实验室检查、影像学检查等。
5.护理情况:记录病人的主要护理情况,如饮食、卫生、安全等情况。
6.随访计划:提出出院随访的时间、地点及注意事项等情况。
7.医嘱:列出病人出院后的医嘱及注意事项,包括饮食、运动、用药等。
除了以上内容,出院记录还要在书写中注意以下几点:
1.用简洁明了的语言,避免使用医学术语或过长的句子。
2.准确表述病情,避免隐瞒或夸大病情。
3.记录细致,避免疏漏,尤其是药物和检查等操作流程的记录。
4.书写规范,字符清晰易懂,易于归档管理。
总之,出院记录是病人治疗结束后的一份非常重要的医学文书,医生在书写时必须非常认真,遵循相关规范标准,确保内容准确、完整、易读,以保障病人的健康。
24小时内入出院记录模板
24小时内住院出院记录主诉:住院情况:住院诊疗:诊疗经过:出院情况:出院诊疗:出院医嘱:主治医师:住院医师:24小时入出院〔死亡〕记录书写说明一、 .书写原那么:①住院不高出 8 小时的出院患者,可仅书写 24 小时内入出院记录;②高出 8 小时而未高出 24 小时出院患者,那么须同时拥有首程及 24 小时内入出院记录;③如住院高出 8 小时而未高出 24 小时,但未知患者 24 小时内出院并已书写了首程及住院记录的,那么需完满住院记录、首程及出院记录。
二、书写要求:1、主诉:患者就诊的主要病症、体征及连续时间。
2、住院情况:①简要介绍起病情况;② 住院时病症、体征、辅助检查结果;③ 有陪同病症的也应书写。
3、住院诊疗:主次清楚。
4、诊疗经过:应准时间序次记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法〔药物治疗应记录药物名称、用量、用法等〕,及其使用时间、收效。
5、出院情况:出院时病症、体征、实验室检查结果。
6、出院医嘱:① 下一步治疗要求;② 出院带药及用法③ 复查及随诊情况。
三、 24 小时住院死亡记录补充说明:1、死亡原因:所有直接以致或间接促进死亡的疾病、病情和伤害,以及造成任何这类伤害的事故或暴力的情况。
2、死亡诊疗:①包括与死亡有关的直接死因〔甲〕、中介死因〔乙〕与原死因〔丙〕。
因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
② 为对死亡有重要影响的疾病或情况,但是在因果关系上其实不会以致第一部份的原死因。
3、尸体办理:家属自行办理,可否拒绝尸体解剖?必定要有患方签字并住注明与死者关系。
4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。
24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳,女,26岁,农民,2005-3-15,8:00入院,2005-3-15,16:00出院。
住院8小时。
主诉:右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况:于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛,深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适,咳嗽加重,无痰。
2周来午后出现畏寒、发热,无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所,按“上感”处理,症状不缓解,仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差,咯少量白色粘痰,不咯血。
今日晨来我院诊治,在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液,收住院。
近一年来,偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况,服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常,浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移,右侧胸腔饱满,呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱,浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失,右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处,叩诊心浊音界略向左移,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断:右胸腔积液原因待查诊疗经过:为尽快明确诊断,入院后即查血常规,白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%;入院2小时做右胸腔穿刺,抽取胸腔积液20ml,呈深黄色,比重1.022,细胞数1500⨯106/L,以中性粒细胞为主,涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片,见右胸腔中等量积液,右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影,边缘模糊不清,有条索样、网状改变,并可见有钙化点。
24小时内入出院记录模板
24小时内入出院记录模板入院时间:_____________患者姓名:_____________性别:______年龄:______入院科室:_____________床号:_____________主诉:____________________________________________________现病史:__________________________________________________既往史:__________________________________________________个人史:__________________________________________________家族史:__________________________________________________体格检查:一般状况:_______________________________________________意识:____________________________________________________体温:______摄氏度脉搏:______次/分钟呼吸:______ 次/分钟血压:______ mmHg身高:______ cm 体重:______ kg面容:____________________________________________________皮肤:____________________________________________________全身浅表淋巴结:_________________________________________头颅:____________________________________________________胸部:____________________________________________________心脏:____________________________________________________肺部:____________________________________________________腹部:____________________________________________________腰骶部:__________________________________________________四肢:____________________________________________________神经系统:________________________________________________辅助检查:实验室检查:血常规:__________________________________________________尿常规:__________________________________________________肝功能:__________________________________________________肾功能:__________________________________________________心电图:__________________________________________________胸部X光片:_____________________________________________其他检查:______________________________________________影像学检查:____________________________________________诊断:____________________________________________________出院时间:_____________出院科室:_____________出院病情:______________________________________________出院诊断:______________________________________________治疗经过:______________________________________________住院费用:______________________________________________指导与建议:____________________________________________出院医嘱:1.定期复诊:_____________时间:_____________2.用药指导:____________________________________________3.饮食调理:____________________________________________4.休息与运动:________________________________________5.注意事项:____________________________________________6.病情观察标准:______________________________________7.紧急情况处理:______________________________________8.其他特殊指示:______________________________________总结:患者在本次住院期间,经过治疗和护理,病情有所好转。
-入院记录书写要求
入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1.入院记录是入院病历的浓缩。
书写要求原则上同入院病历,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
2.入院记录由住院医师亲自书写,不得由实习医师代笔。
要求每份住院病案中均要有“入院记录”3.入院记录应在病人入院后24小时内完成。
4。
电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。
二、入院记录内容要求(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间(急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、发病节气、病史陈述者。
(二)主诉1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断.3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1年,入院第4次化疗。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;发现血糖升高3个月。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发烧4天,咳嗽1天”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
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24小时内入出院记录书写要求及格式
一、24小时内入出院记录的书写要求
(一) 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院
时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格
式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式
24小时内入出院记录
姓名: 职业:
性别: 人院时间:
年龄: 出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名:
三、24小时内入出院记录示例
24小时内入出院记录
姓名: 李××职业: 学生
性别: 男人院时间:
2010-03-02,15:00
年龄: 7岁出院时间: 2010-03-03,13:30
主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块,不痛,扪
之质软,平卧后自行消失。
以后在哭闹,咳嗽和用力时出现,并增至
拳头大小,但无腹痛、呕吐。
也无发热,家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块,约4×3×3 cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧,用手法很容易将包抉还纳,腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝
诊疗经过: 入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家
中有急事,不能继续住院治疗,故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝
出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××
附:表格式24小时内入出院记录
X X 医院
科室:24小时内入出院记录住院号:
姓名:职业:
性别:入院时间:
年龄:出院时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院诊断::
出院情况
出院医嘱:
医师签名:。