糖皮质激素的临床应用

临床应用
3. 防止某些炎症的后遗症
如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性 关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。
对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛， 防止角膜混浊和粘连。
临床应用
4. 休克
对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。
对感染性休克（首选）
对感染性休克（首选），在有效足量的抗生 素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效 果后立即停药。
后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
• 长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及 反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。维持治疗可采用每日或隔日给药，
停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
• 终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于 各种应激情况下适当增加剂量。
糖皮质激素减量指征
病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应
出现严重毒副作用
出现机会菌感染不能控制
糖皮质激素减量原则
疗程< 10天者可突然停药 冲击治疗后可恢复原口服剂量
早期快减,晚期慢减
病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服 3 次/ 日 顿服 隔日顿服 停药 尽早加用其他免疫抑制剂
疗程
• 冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救。冲击治疗须配合
其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复 冲击治疗。
• 短程治疗：疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病。短程治疗须
配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 • 中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病。生效
– 作用完全相同，可等剂量交换使用
泼尼松（强的松）
在代谢中相互转化
肝脏
糖皮质激素糖盐代谢作用
药物名称 可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 地塞米松 抗炎强度 0.8 1 4 4 5 20-30 水钠潴留强度 0.8 1 0.8 0.8 0.5 0 等效剂量(mg) 25 20 5 5 4 0.75 短效糖皮质激素( t1/2 < 12h )
关联与差异
泼尼松龙（强的松龙） 泼尼松龙（强的松龙）
泼尼松（强的松） 泼尼松（强的松）
CH2OH O C O OH
外 源 性 糖 皮 质 激 素
CH2OH OH CH3 CH3 C O OH
=
C1=C2双键结构 糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8
O
O
甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙）
中效糖皮质激素( t1/2=12-36h )
长效糖皮质激素( t1/2 > 36h )
倍他米松
25-30
0
0.6
生理作用
氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用 疾病特点
原发性、继发性(垂体性) 肾上腺皮质功能减退症 肾上腺酶系缺乏所致 的肾上腺增生 急性肾上腺皮质功能减退 慢性患者发生严重应激状况 中枢神经系统抑制 肝功能不全
糖皮质激素的临床应用
糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS)
糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激
素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激
素，也可由化学方法人工合成。
糖皮质激素的药理作用
• 对物质代谢的影响
• 允许作用
• 抗炎作用
• 免疫抑制、抗过敏作用
• 抗休克
• 其它
糖皮质激素对物质代谢的影响
F
O
糖皮质活性 ↑ 盐皮质活性↑↑↑
亲脂性增加 糖皮质活性 ↑↑↑ 20 盐皮质活性 ↓↓↓ 0
泼尼松龙(强的松龙)vs泼尼松(强的松)
关联与差异
• 其中具有生理活性的是？ • 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 泼尼松龙（强的松龙）
• 两者之间的关系？
• 发生代谢转换的部位是？ • 药代动力学： – 代谢差异：肝功能障碍患者适于直接使用活 性成分泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能 有效代谢成为活性产物。 • 药效学：
内源性 糖皮质激素
O
O= CH3
CH3 C
O OH
氢化可的松 氢化可的松
可的松C11位羟化
CH2OH OH CH3 CH3 C O OH
糖皮质激素活性
O
氢化可的松 vs 可的松
关联与差异
氢化可的松 可的松
• 内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效 作用的药物)有哪些？
• 其中具有生理活性的是？
氢化可的松
• 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？
• 两者之间的关系是什么？
• 发生代谢转换的部位是？
可的松
在代谢中相互转化
肝脏
氢化可的松 vs 可的松
• 药代动力学 – 吸收差异 • 生物利用度-氢化可的松96%，高于可的松，因此同等疗效， 用量小于可的松， – 代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者 • 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可 的松，应直接使用无需代谢的活性成分 – 急性或严重应激状态下： • 使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用 • 药效学 – 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因 此适用于生理性替代治疗。 – 用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑 制作用
不能长期使用 可安全使用
总
百度文库
结
• 中效激素 –用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱 • 甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定， 适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲 击治疗。 • 泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼 松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。 • 长效激素 –生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用 • 抗炎治疗指数高，用药剂量小 • 是短期使用的最佳药品 • 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合
性糖皮质激素分泌减少。 – 连续使用强的松（20~30mg/d）2周以上，可以导致HPA轴反应迟钝，突 然停药可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血压等撤药反应。 – 预防的方法是合理地逐渐撤药。
激素的不良反应
• • • • • 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖 功能的影响 • 行为与精神异常
给药剂量
生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应 按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松 为例）可分为以下几种情况： （1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d； （2）小剂量：<0.5mg· kg-1· d-1； （3）中等剂量：0.51.0 mg· kg-1· d-1； （4）大剂量：大于1.0 mg· kg-1· d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg· kg-1· d-1
激素的不良反应
临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个：
• 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型 • 不适当的停药方式
激素的不良反应
• 药源性肾上腺皮质功能亢进
– 表现为向心性肥胖，低血钾、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自 行消失。
• 医源性肾上腺皮质功能不全
– 大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源
用药特点
长期或终生服用 生理替代剂量
危象时，静脉给药 迅速发挥作用
静脉滴注氢化可的松
无需肝药酶活化， 直接发挥药理作用
口服：氢化可的松 静脉：氢化可的松琥珀酸钠
不能使用氢化可的松注射液含 50%乙醇
药理作用
服用等效剂量 糖皮质激素
相同的抗炎作用
泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)
有效性
＞＞氢化可的松 x 4倍 可用于抗炎治疗 用量小于氢化可的松 5mg﹕20mg
糖皮质激素应用注意事项
一、持续超生理剂量应用
1、医源性肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡 4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫
5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮
质功能不全 二、停药后 1、医源性肾上腺皮质功能不全 2、反跳现象与停药症状
2
CH2OH
1
H O
11
20 C=O CH3 16 17
O H
CH3
19
9
F
C9位氟化 - 抗炎活性 - 对HPA轴的抑制 - 肌肉毒性 同时增加疗效和副作用
O
3 6
C6甲基化 - 亲脂性,快速到达作用靶位 - 组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性
CH3
可的松 可的松
CH2OH
安全性
中效激素，生物半衰期较短 对HPA轴抑制作用较弱
可长期使用 泼尼松龙 ∨ 泼尼松 ×
水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍
肝功能不全是否适用
甲泼尼龙(甲强龙)
有效性
＞＞氢化可的松 x 5倍
安全性
中效激素，生物半衰期较短
＞泼尼松龙 x 1.25倍
对HPA轴抑制作用较弱
可用于抗炎治疗 用量小于泼尼松龙 4mg ﹕ 5mg
性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板
水钠潴留作用小于 氢化可的松和泼尼松龙
可长期使用 可安全使用
肝功能不全
地塞米松和倍他米松
有效性
＞＞＞氢化可的松 x 20-30倍 ＞＞泼尼松龙 x 5-6倍 ＞＞甲泼尼龙 x 4-5倍 抗炎治疗指数高 等效剂量小 0.6mg ，0.75mg
安全性
长效激素，生物半衰期最长 大于36小时 对HPA轴抑制作用显著增加，最 强 水钠潴留作用明显降低 几乎为 0 肝功能不全
过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺 素，再合用糖皮质激素。
临床应用
5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。
过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性 鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素 自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织 可缓解症状。 细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风 湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质 器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。 激素可缓解症状，不能根治。
双键 C1 = C2 C 11羟基 CH2OH OH CH3 CH3 C
地塞米松 地塞米松 or or 倍他米松 倍他米松
C9氟代
双键 C1 = C2
OH CH3 CH2OH CH3 C O OH CH3
无需肝脏代谢活化
O OH
C16甲基
O C 6甲基 取代
CH3
亲脂性增加 糖皮质活性↗5 盐皮质活性↘0.5
• 糖代谢
• 蛋白质代谢
• 脂肪代谢 • 核酸代谢 • 水和电解质代谢
其
他
• 退热作用
• 血液和造血系统
• 中枢神经系统 • 骨骼 • 心血管系统
糖皮质激素常用药物
• 内源性 • 外源性 – 可的松 Cortisone – 泼尼松 Prednisone – 泼尼松龙 Prednisolone – 氢化可的松 Hydrocortisone – 甲泼尼龙 Methylprednisolone – 倍他米松 Betamethasone – 地塞米松 Dexamethasone
临床应用
6. 肾脏疾病 • 大部分原发性肾小球疾病 一般建议在肾活检明确病理诊断的基础 • 部分继发性肾小球疾病 上，结合临床特点确定是否应用糖皮质 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血管炎和血管炎相关性肾炎 激素。 • 间质性肾炎 药物导致的急性间质性肾炎
部分特发性间质性肾炎
• 肾移植排异反应
临床应用
7. 血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急
糖皮质激素禁忌症
• 活动性消化道溃疡 • 严重高血压 • 精神病
• 糖尿病
• 骨质疏松 • 青光眼 • 库兴综合征 • 抗菌药不能控制的感染等
有以下情况一般不 使用：
• 活动性消化性溃疡 • 肝硬化和门脉高压引 起的消化道大出血 • 新近接受胃肠吻合术
有以下情况时应严 格掌握指征：
• 严重感染(病毒、细 菌、真菌和活动性结 核等) • 严重的骨质疏松 • 严重糖尿病 • 严重高血压 • 精神病 • 病毒性肝炎
临床应用
1.替代疗法（肾上腺皮质功能不全）
适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能 减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。
2. 严重感染
如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作 注意：必须与足量、有 辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素， 效的抗生素合用 直至感染完全控制再停用抗生素。
糖皮质激素的基本结构
2
CH2OH
1
H O
11 9
20 C=O CH3 16 17
O H
CH3
19
O
3 6
21碳的四环结构
糖皮质激素的基本结构及变异
C11位羟基化 - 具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化 - 肝功能不全时则不能转化 无需经肝脏转化直接起效 C1=C2双键结构 - 糖皮质激素作用 - 盐皮质激素作用 加强抗炎活性