《高危药品管理制度》

妇女儿童医院

高危药品管理制度

为规范我院高危药品临床应用，减少不良反应，尽可能避免医疗差错的发生及保障患者用药安全，根据中华人民共和国《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，参照美国药物安全使用协会（ISMP）及中国药学会医院药学专业委员会公布的高危药品目录，同时结合我院用药实际情况，特制订本管理办法。

1．高危药品

1.1 高危药品定义

高危药品（High-alert medications）:由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，临床上一般指药理作用显着且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药品及抗血凝制剂等。

1.2 高危药品分级（高危药品目录见附录1）

2.1.1 A级高危药品为高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护。

2.1.2 B级高危药品为高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。

2.1.3 C级高危药品为高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。

表1 高危药品分级

2．高危药品日常管理

2.1 高危药品的贮存与保管

2.1.1 药剂科高危药品的贮存与保管

2.1.1.1药品调剂室高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。其中A级高危药品应专区贮存。

2.1.1.2 高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌（黑底黄字）提醒药学人员注意。其中A、B级高危药品应有明显专用标识。

2.1.1.3 高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。

2.1.1.4 各调剂室需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

2.1.2 护理部高危药品的贮存与保管

2.1.2.1 护理单元原则上不存放高危药品（抢救药品除外）。如确实需要，须单独贮存在固定的地方，限量存放，并定期核查备用情况。

2.1.2.2 高危药品存放设置统一黑色警示牌提示牌（黑底黄字）作为警示标志。其中A、B级高危药品应有明显专用标识。

2.1.2.3 高危药品实行专人管理。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每日核对，严格交接，由治疗护士负责。

2.1.2.4 各护理单元需加强高危药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。

2.2 高危药品的调剂与使用

2.2.1 高危药品的调剂

2.2.1 药剂科负责高危药品的调剂。高危险药品调配发放要实行双人复核，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

2.2.2 药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。药师在发放B、C级高危药品时也应有明显的警示信息，如放入专用配药箱等。

2.2.2 高危药品的使用

2.2.2.1 护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士、有执业资格的但不具备独立值班能力

的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

2.2.2.2 护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行给药的5R原则，核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等5项内容。并实行双人复核，确保配制与使用准确无误。

5R原则：确认药物的剂量正确；核对处方确认药物名称正确；给药时正确执行患者身份的辨识；确认正确的给药途径；确认正确的用药时间。

2.2.2.3 医生、护士在处置A、B、C三级高危药品时应有明显的警示信息（如处方盖有高危药品印章等）。

2.2.2.4 护理人员执行A、B级高危药品医嘱时应注意高危标识，双人核对后给药；核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

2.2.2.5 A、B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

2.3.2.6 临床科室使用高危药品前，要进行充分的安全性论证，有确切适应证时才能使用。

3．高危药品的监督管理

3.1 药剂科对高危药品的监督管理

3.1.1 药剂科定期对高危药品目录进行更新，新引进高危药品要经过充分论证，并将新引进高危药品信息及时告知相关

科室和护理单元，促进临床合理应用。

3.1.2 药剂科定期对各调剂室及护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查。

3.1.3 临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。

3.1.4 调剂室需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的措施。

3.2 护理部对高危药品的监督管理

3.2.1 护理单元原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，根据药剂科备案，定量存放，严格管理。

3.2.2 各护理单元需安装药剂科的管理要求，对与高危药品外观相似、发音相似的药品采取相应的防范措施。

3.2.3 护理部定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与护理质量分数挂钩。各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。

附录1 高危药品目录