《方剂学》讲课稿：补益剂

《方剂学》讲课稿：补益剂上次我们讨论完了温里剂，接下来是第七章补益剂。

补益剂是体现了八法中的补法。

补法，严格讲，在其它相关的各章里，有时作为合用的方法，有经常兼用。

这一章的方剂，它是以补法为主。

在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类，可以有补气、补血、补阴、补阳。

这个思路分类，就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益。

也有以脏腑系统来补益，也就是补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。

我们的教材以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补，这样分成六节。

各选一些代表性的方剂。

包括基础方、代表方、常用方作为范例。

第一节补气因为每一节，它在使用上，配伍上有它的特点。

所以我们在各一节的前面概述，简要的提一下这个特点。

补气的方子是针对气虚证。

气虚，气在人体有先天之气，后天之气，气蓄积在气海，有上气海，下气海之分。

我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。

后天之气，因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气，和摄入的天阳之气结合而成。

先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气。

所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气，这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。

补气方配伍基本结构补气方它的配伍基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄芪这类补气药为主。

常配伍除湿药，由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”。

脾的特点，它是把水谷精微化生为气血津液，如果气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿。

所以既然用补气药，是治疗脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以脾就有喜燥恶湿这个特点。

用药来说，就要配伍一定的除湿药。

根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配桔梗一类的。

可以用苦燥的，像苍朮、白朮苦温燥湿的，可以在补气健脾的基础上燥湿。

祛除脾湿。

可以用一些芳化的药。

比如像白蔻、砂仁，芳香化湿。

如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水，来祛除病里产物。

除湿药是在补气方里应该说配得最多的。

它既能兼顾病里产物，又能使得你用的补气药补而不滞，这是第一类。

第二类，补气经常配伍行气。

行气当然有助于化湿，同时行气也可以使补气药补而不滞，体现通补的方法。

因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类。

所以在补气方里，有时要配一些升提药。

像补中益气汤里的升麻、柴胡。

小量的这类的使用。

就是说针对气虚引气的气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。

补气的配伍方式，往往这一类多。

其它比如还有一些，有的气血兼顾，可以配一点养血药，当归是常配的。

因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用的。

前面配除湿、行气，这是最普遍的。

这是补气方的基本结构。

四君子汤补气的代表方，基础方是四君子汤。

从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上，人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构，在仲景时代就有了。

唐代类似这类的结构更多了。

到《和剂局方》把它确定下来，这个基础方。

特别对它的主治的描述就比较全面，奠定了一种对气虚症基础见证、基础病机一种基本治法。

四君子汤在方剂学上，或者我们对补法研究，补气方剂的系列的形成，有很重要的意义的。

在《伤寒论》里面，典型的一种补气方，比较平和的，偏温的，温而不燥，不热，这类补气方，就是说我考虑，历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出。

应当是在相当于汉代的当时的整个文化，包括社会经济建筑各方面。

都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙，应该是类似四君子之类的结构。

南方方位上属火的，朱雀是苦寒的，北方真武是大辛大热的。

东方青龙，西方白虎。

青龙应该温，白虎应该凉。

等于说整个是一个很平衡的。

那就没有像四君子汤这样一个方，它是属于偏温补，补气而并不温燥的这样一个方。

而且形成这样一个五行的中间黄龙这样，应该有这种地位的方。

所以按照这五脏系统，五颗星来布局的话，应该是说缺了黄龙、朱雀。

四君子汤在宋代，把它从大量的方当中，类似这种结构当中，提取出来，组成一个基础方。

基础气虚证《医方考》上把基础的气虚证，用望闻问切，各取一诊来反映它。

这也对中医的辨证是个证候规范的，古代的一种过程。

一望他，面色萎黄，或萎白。

闻诊，声低息短，问诊，倦怠乏力，切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软，望闻问切各一诊。

相当于气虚的基础见证。

而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。

胃主受纳，脾主运化，如果临床反应上，食少便溏为主的，那就是脾气虚，相当于加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见证侧重在脾气虚上。

如果反应出心气虚，不能行血，心气虚，不能温养心体，可以心悸，严重的怔忡。

肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气涉及到摄卫固表，所以表现出自汗、恶风，易感风寒。

两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。

肾气乃肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候，涉及到肾，肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现，“肾主骨”，“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。

再加上一种肾不纳气，呼多吸少，动则气喘，都反应出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。

有一类的是共同的。

在这里我们说的气虚，主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。

在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的。

历来把这个看做是证型的基础。

这在中医的理论实践中，今后我觉得这个方面也是要不断发展的。

根据社会经济各种不同，应该不断发展的，古代对脾胃非常重视，现在应该说，肺也是很重要的。

所以将来就是说，对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映。

实际上后天之本，脾肺都是生化系统。

功用益气健脾。

从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，是一个基础的气机见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成。

因为从刚才这个表推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。

方解这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构？功用是益气健脾，当然补气主要，这补气，要结合帮助脾胃运化，人参为君，补气的常用药，补脾肺之气。

通过补脾肺之气，这个后天，补益后天的元气。

白朮为臣，白朮苦温，它能帮助脾胃运化，益气健脾的同时，可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白朮茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。

把湿邪从中焦的苦燥，下焦的淡渗，除湿。

这里要注意茯苓的淡渗(利水)有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里挺要紧的，古人用药上也很考虑，你比如说像车前、泽泻、猪苓，利水药很多，茯苓也利水，泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类。

它与小肠，心与小肠以相比，小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿，脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，我们一般要用起点在下焦的，特别是有些，比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的。

同样像完带汤里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。

这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。

那用车前而不用茯苓。

茯苓增加它，它在中焦，增加脾湿下流，气机下陷的一种趋势。

所以什么时候用茯苓一类，什么时候用车前、泽泻一类，就要根据它重点应当是在哪里开始。

茯苓、白朮的联合，是有较强的除脾湿作用。

甘草既能帮助人参益气，又能调和、缓和药性。

使这方持久发挥作用。

所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。

成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。

四君子汤与理中丸的比较四君子汤与理中丸有三个药是一样的。

人参、白朮、甘草。

作用上它们都是健脾益气，功用里都有健脾益气，比较的话，从治法和适应证候是不同的。

从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法是温中为主的，用药是以干姜为君。

我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药，多数还是认为干姜为君，以温中为主。

以温为主，补为辅，温补结合。

治疗中焦虚寒这种里寒证，而四君子汤呢，它是补气为主，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要功效。

因此用人参、白朮、茯苓，人参为主，白朮、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。

所以这两个方都是基础方。

针对的基础病机，和它用药的基本结构，和功用的主要方面，都是不同的。

辨证要点面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱就是前面讲到四个望闻问切，各一诊的基本见证。

这里直接反应了脾肺，特别是脾气虚，运化无力。

所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

随证加减·呕吐加半夏·胸膈痞满家枳壳、陈皮·心悸失眠加酸枣仁·畏冷肢寒，脘腹疼痛，加干姜、附子随证加减实际上结合后面附方，因为虚到一定程度，主要体现在脾的运化功能减弱，有能相应产生水湿，湿聚就会成痰。

痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐、恶心、胀闷。

呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合。

到后面六君子汤就是这种思路来的。

如过偏心气虚，心悸失眠，可以增加养心安神。

气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷，四肢不温，四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以又不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附。

对四君子汤，很重要是掌握一部分常用的加减方。

附方─异功散《小儿药证直诀》组成四君子汤加陈皮益气健脾，行气化滞主治脾胃气虚兼气滞证，食少便溏，胸脘痞闷。

四君子汤附方，一般异功散都是放在第一个。

出自《小儿药证直诀》，它针对小儿气虚，脾气虚部运以后产生水湿，很容易阻滞气机。

所以反应出脾虚气滞。

针对的脾虚气滞证。

气机组滞胸脘，有痞闷。

食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。

异功散是常用方，也是一种基础方。

就是脾虚基础上有气滞。

从这个方发展的。

比如说，脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰。

那就成为六君子汤。

六君子汤跟香砂六君子汤不同。

六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰，阻滞气机。

可以又胀闷，恶心，呕吐，咳嗽有痰。

如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛。

那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附砂仁，后来也有用木香、砂仁。

到目前多数用木香、砂仁。

它有历史的一个演变过程。

附方─香(附)砂六君子汤组成四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜功用益气健脾，行气化痰脾胃气虚，痰阻气滞证，呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀满，消瘦倦怠，或气虚肿满。

附方─参苓白朮散《太平惠民和剂局方》主证分析脾虚湿盛证。

·脾气虚：四肢乏力，面色萎黄，形体消瘦·湿盛：肠鸣注泻，胸脘痞闷，饮食不化·左证：舌苔白腻，脉虚缓参苓白朮散是个常用方。