中医病历书写基本规范培训考试试卷

鹿泉区中医院

住院医师病历书写考试试卷

姓名 _____________ 得分________________________________________

一、单项选择题

1、入院记录可分为（ E ）。

A、入院记录

B、再次或多次入院记录

C、24小时内入出院记

D、24小时内入院死亡记录

E、以上均是

2、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）

A.提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出

发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确3、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由除下列哪项外

（E）签署知情同意书。

A、患者本人

B、法定代理人

C、患者授权的人员

D、医疗机构负责

E、医院授权的人员

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A、提示疾病主要属何系统

B、提示疾病的急性或慢性

C、指出发生并发症的可能

D、指出疾病发生发展及预后

E、文字精练、术语准确

4、病程记录内容包括（）

A、患者病情变化情况C、上级医师查房意见

B、重要辅助检查结果及临床意义D、所采取的诊疗措施及效果

E、向患者及近亲属告知的重要事项

5、手术同意书中包含的内容有（）

A 、术前诊断，手术名称

B 、上级医师查房记录

C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D、患者签署意见

并签名

E、经治医师或术者签名

6、病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成

B、出院记录应转抄在门诊

病历中

C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录

D、转出记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者书写

7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括（）。

A、查房医师姓名

B、专业技术职务

C、补充的病史和体征、

理法方药

D、诊断依据与鉴别诊断的分析

E、诊疗计划

8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。

A、手术医师

B、麻醉医师

C、器械护士

D、巡回护士

E、病房当班护士

9、术后首次病程记录完成时限为（）

A、术后6小时

B、术后8小时

C、术后10分钟

D、术后即刻

E、术后24小时

10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗

情况总结。

A、每月

B、两月一次

C、由上级医师决定时间长短

D 、病情稳定可不做阶段小结

E 、交接班记录、转科记录可代替

阶段小结

11、既往史包括下列哪几项（）

A、传染病史及接触史

B、手术外伤史

C、家族遗传病史

D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

12、下列哪些内容应另立专页书写（）

A、转科记录

B、麻醉记录

C、术前讨论记录

D、阶段小结

E、出院记录

1 3 、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）

A、输血指征

B、拟输血成份

C、拟输血数量

D、输血前有关检查

E、可能产生的不良后果

14、现病史的要求及内容正确的包括（）

A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况

B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

C、中医望、闻、切诊，记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象

D、发病以来诊治经过及结果

E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

病史后另起一段予以记录

15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A、7 天B 、9 天C 、14 天D 、3 天E 、24 小时

16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根

据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。

A、《中华人民共和国执业医师法》

B、《医疗机构管理条例》

C、《医疗事故处理条例》

D、《护士条例》

E、《中药处方书写规范》

17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）

A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限

B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对

C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改

D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本

E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验

18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的

申请：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近亲属或其代理人

C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构

D、患者授权委托的保险机构

E、公安、司法机构。

19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：