中医病历书写基本规范培训考试试卷
病案书写相关规范试题库及答案
病案书写相关规范试题库及答案试题1一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名二、填空题：1、手术记录应在（）小时内由（）完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
三、简答题：1、应在24小时内完成的记录有哪些？2、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？3、出院记录内容包括什么？参考答案一、单选：1-5DDEAB二、填空题1.24手术者2.248723.交班医师24三、简答题：1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。
2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题
阎良区中医医院三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题姓名：科室：成绩：一、选择题：（每题2分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、4二、是非题：（每题2分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)
2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）科室姓名职称成绩一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。
输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。
10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。
二、选择题：30分（每题1分）1、肿瘤上报病种为：（）A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
中医院病历书写规范考核试题(2024年)
中医院病历书写规范考核试题（2024年）一、单选题（共30题，每题2分） [单选题]1.入院记录中四测的正确顺序为（）A、脉搏、呼吸、血压、体温B、体温、脉搏、呼吸、血压(正确答案)C、呼吸、血压、体温、脉搏D、体温、血压、脉搏、呼吸2.以下哪项不是望诊的内容：（） [单选题]A、双目有神，反应灵敏B、鼻色明润，鼻部形态无异常C、虚里搏动应手，一息四至(正确答案)D、目窠无水肿，白睛无黄3.中医对疾病的调护应在（）中描述。
[单选题]A、首次病程记录的诊疗计划(正确答案)B、入院记录C、辨病辨证依据D、中医望、闻、切诊4.严格落实《十八项核心制度》中的三级医师查房制度。
科室若缺主治医师，则（）亦可代主治医师查房。
[单选题]A、主管医生B、副主任医师C、副主任医师或主任医师(正确答案)D、主任医师5.输血不良反应必须有（）。
[单选题]A、输血不良反应记录(正确答案)B、药物不良反应记录C、抢救记录D、操作记录6.输血超过（）必须履行报批手续。
[单选题]A、12uB、6uC、10uD、8u(正确答案)7.手术主刀医师在术后（）内完成手术记录。
[单选题]A、12小时B、24小时(正确答案)C、8小时D、即时8.手术记录必须有（）签名。
[单选题]A、一助B、主管医生C、主刀医师(正确答案)D、科主任9.下列哪项不是阴阳学说的基本内容（）。
[单选题]A、阴阳平衡(正确答案)B、对立制约C、互根互用D、相互转化10.五行与五脏的关系错误的是（）。
[单选题]A、心属火B、肝属木C、脾属水(正确答案)D、肺属金11.关于心的主要生理功能，正确的是（） [单选题]A、主藏血B、主统血C、主疏泄D、主血脉(正确答案)12.关于肾的主要生理功能，错误的是（） [单选题]A、藏精B、通调水道(正确答案)C、主生长、发育与生殖D、主水13.气的运动形式不包括（）。
[单选题]A、升B、上(正确答案)C、出D、降14.气的分类不包括（）。
2021病历书写基本规范规培考试卷及答案
2021病历书写基本规范规培考试卷及答案1、医疗告知的形式包括（）。
A 口头告知B 公示告知C书面告知D以上都包括2、下列（）情况不属于医疗活动的告知内容。
A 患者病情B 所采取医疗措施的理由C 告知药物的服用方法D 夸大医疗风险3、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写后需经治医师签名。
A 经治医师B 实习医师C 试用期医师D 以上均可4、下列哪种情况可以不用书写术前讨论记录。
（）A 住院期间急性阑尾炎B 择期剖宫产手术C 住院期间突发心肌梗死D 膝关节置换术5、入院记录、再次或多次入院记录应当与患者入院后（）小时内完成；24小时内出院记录应当在患者（）完成。
A 8小时出院24小时之内B 24小时出院离开病房前C 12小时出院24小时之内D 24小时出院离开病房后24小时之内6、手术前、后（）小时内应有术者亲自查看记录，术后连续（）应有病程记录。
A 24小时 3天B 12小时 2天C 8小时 4天D 24小时 7天7、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者至少（）天记录一次病程记录。
A 1B 2C 3D 58、普通会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）时间内完成。
A 12小时B 8 小时C 24小时D 6小时9、主诉的写作要求下列哪项要求不正确（）。
A 提示疾病主要属何系统B 提示疾病的急性或慢性C 指出疾病发热发展及预后D 文字精炼术语准确10、病历书写不正确的是（）A 入院记录应在24小时之内完成B 出院记录应在患者离开病房前完成C 接收记录有接收科室医生书写D 手术记录凡参加手术者均可书写11、委托代理授权采用书面形式的，授权委托书应当载明代理人的（）A 姓名B 代理事项C 权限D 期限12、因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列哪种情形可以经医疗机构负责人或者授权的负责人签字批准后立即实施相应的措施（）。
A 患者近亲属不明的B 不能及时联系到患者近亲属的C 患者近亲属拒绝发表意见的D 患者近亲属达不成一致意见的13、手术安全核查表需有（）、（）、（）第三方核对并签字。
2010病历书写基本规范试卷和答案
2010《病历书写基本规范》考试姓名科室成绩一、选择题：（10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12二、是非题：（10分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
中医药基础知识及病历书写试卷
中医药基础知识及中医病历书写试卷姓名科室得分一、选择题1、“肝火犯肺”是属于A.子病犯母B.克C.乘D.侮E.母病及子2、阴阳偏胜形成：A.实证B.里证C.热证D.寒证E.表证3、津液输布的主要通道为：A.血管B.经络C.三焦D.腠理E.脏腑4、五脏配五色哪一项不对：A.黄—脾B.青—肾C.白—肺D.赤—心5、患者恶热，汗出口渴，疲乏，尿黄，舌红苔白，脉虚，此属：A.火淫证候B.风淫证候C.暑淫证候D.湿淫证候6、下列舌形哪一项与热证最无关：A.红星舌B.芒刺舌C.胖嫩舌D.肿胀舌7、独取寸口诊法始见于：A.《内经》B.《难经》C.《脉经》D.《伤寒论》8、下列除（）外，均为栀子的主治证：A.热病烦闷B.湿热黄疸C.肠燥便秘D.血热吐衄E.疮疡肿毒，跌打损伤9、既能发汗解表，又能温通经脉的药物是：A.麻黄B.紫苏C.桂枝D.羌活E.防风10、下列哪项不属于舌体强硬的主病：A.热入心包B.高热伤津C.痰浊内阻D.寒凝经脉11、小青龙汤组成药物中无：A.麻黄B.桂枝C.生姜D.炙甘草E.五味子12、患者大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。
治宜：A.大黄附子汤B.温脾汤C.济川煎D.麻子仁丸E.黄龙汤13、脾胃气虚，湿浊阻滞之泄泻证，治宜选用：A.补中益气汤B.四君子汤C.参苓白术散D.理中丸E.痛泻要方14、黄芪桂枝五物汤的主治证是：A.行痹B.寒痹C.血痹D.湿痹E.热痹15具有温阳健脾，行气利水功用的方是：A.真武汤B.五苓散C.实脾散D.平胃散E.厚朴浊中汤16、具有温中祛寒，补气健脾功用的方剂是：A.桂枝汤B.四君子汤C.理中丸D.归脾中汤E.黄芪桂枝五物汤17、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确18、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天19、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻20、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确二、填空题1、中医望、闻、问、切应当记录（）、（）、（）、（）、（）、（）等。
住院医师三基培训病历书写试卷
住院医师三基培训病历书写试卷科室：姓名：得分：1.新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A.7月1日B.5月1日C.4月1日D.3月1日2.主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
A.12B.20C.24D.253.病程记录的书写下列哪项不正确（）。
A.症状及体征的变化B.检查结果及分析 C,各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录1次E.临床操作及治疗措施4.非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A.24B.48C.72D.125.病历书写不正确的是（）。
A.入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收（转入）记录由接受科室医师书写D.转科 (转出）记录由转出科的住院科室医师书写E.手术记录由参加手术者均可书写6.首次病程记录完成的时限是（）。
A.12小时B.24小时C.8小时D.48小时E.6小时7.与目前的病历书写规范比较，新“病历书写规范（试行）”在入院记录既往史的书写要求中增加的内容是（）。
A.输血史B.外伤史C.手术史D.过敏史E.遗传史8.下列描述错误的是（）。
A.手术患者病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书属于丙级病历B.上级医师首次查房应于患者入院48小时内完成C.门诊、急诊诊断应包括中西医双重诊断D.住院病历质量评价标准中丙级病历＜70分E.长期医嘱内容超过2张时应及时整理9.书写体格检查部分的内容时，首先应当书写的是（）。
A.一般情况B.皮肤、黏膜C.生命体征D.淋巴结E.头部及其器官10.必须于入院当天完成的病历记录内容是（）。
A.会诊记录B.转科记录C.首次病程记录D.特殊检查结果及其分析E.各级医师对诊断及治疗的意见11.书写过程中出现错字，正确的修改方法是（）。
A.刀刮B.双线划在错字上 C巴氏液涂改 D.黏贴 E.红笔涂改12.日常病程记录中，病重患者（）。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范病历书写基本规范测试题答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准少天记录一次病程记录。
（C）A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48 C、36 D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、 5B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院中医病历书写基本规范培训考试试卷姓名科室得分一、名词解释（每题3分，共6分）1、抢救记录：2、法定代理人：二、填空题（每格1.5分，共72分）1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
10、请写出下列记录的书写时限：首次病程录：入院记录：主治医师首次查房记录：阶段小结：有创诊疗操作记录：手术记录：术后首次病程录：抢救记录、抢救医嘱：11、日常病程记录书写的要求：病危患者，根据病情变化随时记录，每天至少次，时间要具体到；病重患者，至少天记录一次病程录；病情稳定的患者，至少天记录一次病程录。
12、手术安全核查记录应有、、三方核对、确认并签字。
13、首次病程录中中医辨病辨证依据及鉴别诊断应当包含有、、、、等内容。
三、是非题（对打“√”，错打“×”，每题1分，共2分）1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。
2010病历书写基本规范试卷和答案
2010《病历书写基本规范》考试姓名科室成绩一、选择题：（10分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12二、是非题：（10分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
中医病历书写基本规范培训考试
中医病历书写基本规范培训考试您的姓名：1、入院记录可分为（）。
A、入院记录B、再次或多次入院记录C、24小时内入出院记录D、24小时内入院死亡记录E、以上均是2、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。
A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发热发展及预后E、文字精练、术语准确3、术后首次病程记录完成时限为（）。
A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时4、死亡病历讨论记录应在（）时间内完成。
A、7天B、9天C、14天D、3天E.24小时5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责E、医院授权的人员6、病程记录内容包括（）。
A、患者病情变化情况B、重要辅助检查结果及临床意义C、上级医师查房意见D、所采取的诊疗措施及效果E、向患者及近亲属告知的重要事项7、手术同意书中包含的内容有（）。
A、术前诊断，手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名8、病历书写不正确的是（）。
A、入院记录需在2小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录D、转出记录由原住院科室医书写E、手术记录由参加手术音书写9、主治医师首次登房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括（）。
A、查房医师姓名B、专业技术职务C、补充的病史和体征、理法方药D、诊断依据与鉴别诊断的分析E、诊疗计划10、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份，手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对，应有（）核对确认并签字。
A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士E、病房当班护士11、患者住院时同较长，应有经治医师（）写阶段小结作为病情及诊疗情况总结。
2020年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)
2020年《病历书写基本规范》考试题（A卷）科室姓名职称成绩一、填空题：30分（共30个空，每空1分）1、手术记录由（）书写。
特殊情况下由第一助手书写，应由（）签名。
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备（）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）或者（）签字。
3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（）和（），记录简明扼要，并注明（）。
4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按（）书写；现病史中主要症状特点及其发展变化情况要按发生的（）描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；体格检查应当按照（）进行书写。
5、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的（ )及（）；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行（），然后再书写本次入院的（）。
6、2010年7月1日开始实施的对医疗活动有重大影响的法律是（）7、定期医患沟通至少包括（）、（）、（）、（）四个环节。
8、对于急会诊，必须在会诊结束后（）书写病程记录。
输血当天应由（）在输血结束后书写病程记录。
9、主诉症状多于一项时应按（）顺序分别列出，一般不超过（）个。
10、首次病程记录中的病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括（）和具有（）的阴性症状和（）等。
11、介入诊疗按照《山东省病例书写基本规范2010版》按（）书写记录，但对于高风险操作三级以上（包括三级）的必须书写（）。
二、选择题：30分（每题1分）1、肿瘤上报病种为：（）A、全部良、恶性肿瘤，包括各种白血病和中枢神经系统的良性肿瘤。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24 小时B．48 小时C．72 小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A . “一”B .阴性C.无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A .长期定期随访B .终身随访C.> 5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A ．高年资住院医师B ．高年资主治医师C ．主治医师5 ．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A ．综合方式B ．选择性C ．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A .经治医师书写由患者签名B •《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A ．6 小时B ．8 小时C ．12 小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A ．24 小时B ．48 小时C ．72 小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A ．8 小时B ．12 小时C ．24 小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A ．24 小时内完成B ．12 小时内完成C ．及时完成，最迟不超过24 小时二、填空题1．进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明、、，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至、，采用制和记录方式。
3．门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写、，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括、、。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过个。
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鹿泉区中医院
住院医师病历书写考试试卷
姓名 _____________ 得分________________________________________
一、单项选择题
1、入院记录可分为（ E ）。
A、入院记录
B、再次或多次入院记录
C、24小时内入出院记
D、24小时内入院死亡记录
E、以上均是
2、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）
A.提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出
发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确3、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由除下列哪项外
（E）签署知情同意书。
A、患者本人
B、法定代理人
C、患者授权的人员
D、医疗机构负责
E、医院授权的人员
3、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）
A、提示疾病主要属何系统
B、提示疾病的急性或慢性
C、指出发生并发症的可能
D、指出疾病发生发展及预后
E、文字精练、术语准确
4、病程记录内容包括（）
A、患者病情变化情况C、上级医师查房意见
B、重要辅助检查结果及临床意义D、所采取的诊疗措施及效果
E、向患者及近亲属告知的重要事项
5、手术同意书中包含的内容有（）
A 、术前诊断，手术名称
B 、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、患者签署意见
并签名
E、经治医师或术者签名
6、病历书写不正确的是（）
A、入院记录需在24小时内完成
B、出院记录应转抄在门诊
病历中
C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录
D、转出记录由原住院科室医师书写
E、手术记录由参加手术者书写
7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
内容包括（）。
A、查房医师姓名
B、专业技术职务
C、补充的病史和体征、
理法方药
D、诊断依据与鉴别诊断的分析
E、诊疗计划
8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。
应有（）核对、确认并签字。
A、手术医师
B、麻醉医师
C、器械护士
D、巡回护士
E、病房当班护士
9、术后首次病程记录完成时限为（）
A、术后6小时
B、术后8小时
C、术后10分钟
D、术后即刻
E、术后24小时
10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗
情况总结。
A、每月
B、两月一次
C、由上级医师决定时间长短
D 、病情稳定可不做阶段小结
E 、交接班记录、转科记录可代替
阶段小结
11、既往史包括下列哪几项（）
A、传染病史及接触史
B、手术外伤史
C、家族遗传病史
D、局灶病史
E、预防接种史及药物过敏史
12、下列哪些内容应另立专页书写（）
A、转科记录
B、麻醉记录
C、术前讨论记录
D、阶段小结
E、出院记录
1 3 、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
记录的内容包括（）
A、输血指征
B、拟输血成份
C、拟输血数量
D、输血前有关检查
E、可能产生的不良后果
14、现病史的要求及内容正确的包括（）
A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
C、中医望、闻、切诊，记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象
D、发病以来诊治经过及结果
E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现
病史后另起一段予以记录
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A、7 天B 、9 天C 、14 天D 、3 天E 、24 小时
16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根
据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。
A、《中华人民共和国执业医师法》
B、《医疗机构管理条例》
C、《医疗事故处理条例》
D、《护士条例》
E、《中药处方书写规范》
17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）
A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限
B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对
C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改
D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本
E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验
18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的
申请：（）
A、患者本人或其代理人
B、死亡患者近亲属或其代理人
C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构
D、患者授权委托的保险机构
E、公安、司法机构。
19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：
A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药
B、中成药名称规范
C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名
D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量
E、中药注射剂应单独开具处方
20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：( )
A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求
B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用
C、齐U量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位
D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前
E、中药饮片剂数应当以“剂”为单位
1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE。