医院手术室护理安全质量管理

手术室护理安全质量管理（一）严防手术患者、手术部位及术式错误1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。

2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。

运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。

3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。

4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（二）严防手术物品遗留体内1.建立手术物品清点制度及工作指引。

2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。

3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。

4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。

5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。

6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。

7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。

（三）严防手术患者意外伤发生1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。

2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。

3.监测患者护理意外伤发生率（%）。

（四）手术体位安全舒适1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。

2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。

对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿手术时间较长等压疮高危患者，应采取抗压软垫保护受压部位。

3.在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒患者参与体位摆放过程。

4.截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的患者恢复平卧位时应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。

5.正确使用压疮风险评估表，根据患者的病情、年龄营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。

6建立压疮评估制度和程序。

术后发生不可避免压疮时有记录及相应措施。

7.建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选择合适的体位及保护用具，通过术后随访评价手术体位的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。

8.监测手术体位摆放不合格率（%）。

（五）提高用药安全1.建立、健全药品管理制度和安全用药管理制度。

注射药、静脉输液、消毒液必须分开放置，标识清晰。

看起来或听起来类似的药物分开放置。

2.手术室使用的外用药物必须由医院药房直接领用，不得自行稀释。

3.手术台上、台下所有药物和盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名称、浓度、剂量、有效期等。

在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。

4.每台手术患者设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量及加入输液中的药品名称剂量，双人核对并签名。

5.落实口头医嘱管理规范。

建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。

（六）严防手术患者低体温1.术前、术后转运患者过程中做好保暖工作。

2.患者进入手术间前1h室温应适当调高（以26~28℃为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22~24℃，湿度以50%~60%为宜。

新生儿及早产儿室温宜保持在27~29℃。

3.安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。

4.设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。

专人管理，定期清洁。

5.输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以37℃左右为宜。

6术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至36~37℃后才供应手术台使用。

7.对护士进行手术患者保暖的相关知识及工具使用的培训。

（七）手术植入物安全1.所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。

建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。

2.外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24h前送到中心供应室（或手术室），中心供应室（或手术室）接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌，并与手术室做好沟通。

3.植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果阴性时方可使用。

4.一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。

当出现紧急情况（如突发性创伤性患者需要骨钉、钢板等）时应记录备案后，在生物灭菌过程验证装置（PCD）中加入5类化学指示物，5类化学指示物合格才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。

在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。

对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。

5.植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。

以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其他指定位置），另一份保存于设备科或药械科。

6.可植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可在包装使用。

例如：可吸收吻合器、可吸收闭合夹。

（八）安全正确留置手术标本1.建立标本留置、送检的制度及操作流程。

2.标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜，标本留置液应有医院药剂科或药厂统一配制。

3.器械护士妥善保管手术中切下的任何职责，严防丢失或弄错标本。

对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。

4.标本袋外粘贴标签，标签上应注明患者姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。

5.冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签。

标签上注明患者姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。

6.建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

7.监测手术标本漏送、遗失发生例数。

（九）安全正确使用电外科设备1.建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。

定期做好仪器设备的维修、保养。

2.手术需要同事使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。

3.避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术，气管内、头颈面部手术开放给氧时。

4.对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的患者，应使用双电凝器。

5.使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。

6.对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论知识及操作培训。

（十）严防手术室的医院感染1.建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生管理制度等，并严格执行。

2.新建、改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关法规，根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污染区。

各区域之间有清晰标志，不同区域应设隔断门。

3.手术器械应集中在医院的消毒供应中心清洗、消毒及灭菌处理。

医院消毒供应中心不能集中处理手术器械室，手术室应建立规范的清洗、消毒灭菌工作流程。

4.快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛房裸露物品灭菌。

4h内使用，不能储存。

5.预防性应用抗生素用药起始时间、持续时间及给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定：术前0.5~2h内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24h。

使用后应在《手术护理记录单》上做好记录。

6.贯彻并落实医护人员手卫生规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

7.医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

8.对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术、术后手术间的用物按有关规定处理。

9.手术患者皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。

根据手术患者年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。

10.人工关节、人工椎体、钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级以上的标准，人工关节置换手术间净面积建议不小于40m2。

11监测不同风险指数手术部位感染发病率。