急性肝功能衰竭的防治
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症患者的急性 肝损伤与急性肝衰竭的诊治
山东省千佛山医院重症医学科 李涛主任医师
2021/4/9山东省千佛山
1
医院
肝脏的功能
肝脏是人体 最大的消化器官及“化学加工厂
” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物
合成及生物转换三大功能的变化 与其他器官及组织关系密切 导致肝损害的病因众多
2021/4/9山东省千佛山
– 血栓。手术切除正常肝脏的70 80%可以导致AHF。
• 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF
2021/4/9山东省千佛山
9
医院
肝功能监测
• 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。 • 肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝
血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、 卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。
有待于发现，供体来源也制约了手术的开展
2021/4/9山东省千佛山
22
医院
祝大家圣诞快乐！
2021/4/9山东省千佛山
23
医院
• 肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及 色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。
• 胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的 胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血 清酶试验异常 。
• 其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。
2021/4/9山东省千佛山
10
医院
AHI/AHF的诊断
• 脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感 染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身 物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可 发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF–α）在脓毒症级 联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。
➢急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明 确后立即准备肝移植
➢若判定病情凶险，应立即急症肝移植
2021/4/9山东省千佛山
19
医院
肝移植效果
• 手术后患者的1年存活率达84%，5年存活率在70%， 长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参 加社会活动。
• 世界上最长存活超过30年。
• 我国12年
• 至2011年1月我院共行肝移植196例次，最长存活者 已超过11年，其中1年生存率 84.1%，3年 60.7%，5 年 57.1%。
2021/4/9山东省千佛山
15
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
人工肝支持治疗
非生物型 生物型 混合型
2021/4/9山东省千佛山
16
医院
生物型/混合型人工肝是国内外研究的热点
非生物型人工肝
生物型人工肝
• 优点
❖清除有毒物质 ❖补充活性物质
解毒 合成 代谢 分泌
• 优点
❖具有合成、代谢 和转化功能
2021/4/9山东省千佛山
20
医院
重症患者AHI/AHF的预后
大量临床研究证明单纯因AHF本身死亡者 约20%，因并发症致死者约80%。AHF预后 的评估须进行多因素综合分析，才能作 出全面、客观的判断。影响预后的主要 因素有：病因、年龄、中毒症状、生化 及血液学检查指标、HE程度、有无并发 症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。
• 凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发
生中急毒性、缺严血重缺创氧伤发、与病严手时重术间脓打毒击症、、急急性性妊药娠物脂肪与肝有毒以物及质病
毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出 现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即 可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、 呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深， 总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍， 出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或 以上正常值；⑤肝脏进行性缩小。如果出现上述相关 表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。
强调肝性脑病的重要性
2021/4/9山东省千佛山
11
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
➢重症监护与综合治疗 支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 防治并发症
➢人工肝支持治疗 ➢肝移植
2021/4/9山东省千佛山
12
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
一般支持治疗 (1)卧床休息; (2)加强监护; (3)低脂、适量蛋白饮食; (4)积极纠正低蛋白血症; (5)纠正水电及酸碱平衡失调; (6)预防感染发生。
人工肝支持治疗 — 肝衰竭治疗的新途径
借助体外 循环装置
血浆置换 血浆吸附 血液滤过 血浆灌流 白蛋白透析 生物装置
清除各种有害物质 补充蛋白质和凝血因子
维持内环境稳定
暂时替代 肝脏功能
肝细胞再生 肝功能恢复
2021/4/9山东省千佛山
18
医院
肝移植
是治疗危重患者肝衰竭最有效的治疗手段 美国指南
• 存在问题
• 关键技术与难点*
❖缺乏代谢功能
❖缺乏理想肝细胞
❖蛋白、血浆来源紧 混合型人工肝 源
张限制应用
❖缺乏高效生物反
➢优点：整合两者优势
应器
➢关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题
2021/4/9山东省千佛山 医院
17
*Strain AJ,et al.Science,2002,295：1005-9
2021/4/9山东省千佛山
21
医院
问题与展望
重症患者AHI/AHF依然是重症医学专业面临的重要问题 重症患者AHI/AHF的发生发展机制尚需深入研究 非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随
机对照研究 人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破 肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚
2021/4/9山东省千佛山
3
医院
急性肝衰竭时病理改变
➢ 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。
2021/4/9山东省千佛山
4
医院
急性肝衰竭患者的肝脏
2021/4/9山东省千佛山
5
医院
急性肝衰竭时病理改变
2
医院
急性肝衰竭 （acute hepatic failure，AHF ）
多种因素（如严重感染、创伤、休克、药 物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生 严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和 黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临 床症候群。
肝衰竭诊疗指南. 中华内科杂志, 2006,45(12):1053
2021/4/9山东省千佛山
13ห้องสมุดไป่ตู้
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
针对不同基础病因的药物治疗
免疫调节治疗：胸腺素α1 促进肝细胞生长：HGF 其它：调节肠道功能、改善微循环等
2021/4/9山东省千佛山
14
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
防治并发症
(1)肝性脑病; (2)脑水肿; (3)肝肾综合征; (4)感染; (5)出血。
2021/4/9山东省千佛山
6
医院
急性肝损伤 （acute hepatic injury，AHI）
为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病 理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除 损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围 ；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将 导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直 至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合 征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）则预后凶险。
广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发 病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和 66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。 • 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要 与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移 植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉
2021/4/9山东省千佛山
7
医院
AHI/AHF的病因与发病机制
• 临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非 常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：
• 缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常， 使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基 也可引起肝功能损害
• 药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很 多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏 的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如 此。
2021/4/9山东省千佛山
8
医院
AHI/AHF的病因与发病机制
– • 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2% 47%。 机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒 素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生 理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官， 是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。 • 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞
山东省千佛山医院重症医学科 李涛主任医师
2021/4/9山东省千佛山
1
医院
肝脏的功能
肝脏是人体 最大的消化器官及“化学加工厂
” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物
合成及生物转换三大功能的变化 与其他器官及组织关系密切 导致肝损害的病因众多
2021/4/9山东省千佛山
– 血栓。手术切除正常肝脏的70 80%可以导致AHF。
• 其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF
2021/4/9山东省千佛山
9
医院
肝功能监测
• 肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶 。 • 肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝
血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、 卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等 。
有待于发现，供体来源也制约了手术的开展
2021/4/9山东省千佛山
22
医院
祝大家圣诞快乐！
2021/4/9山东省千佛山
23
医院
• 肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及 色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。
• 胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的 胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血 清酶试验异常 。
• 其他：肝血流量监测 、肝脏的形态学监测。
2021/4/9山东省千佛山
10
医院
AHI/AHF的诊断
• 脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感 染引起的全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身 物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可 发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF–α）在脓毒症级 联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。
➢急性肝衰竭患者应收入ICU，诊断明 确后立即准备肝移植
➢若判定病情凶险，应立即急症肝移植
2021/4/9山东省千佛山
19
医院
肝移植效果
• 手术后患者的1年存活率达84%，5年存活率在70%， 长期存活者身心健康，能进行正常工作、生活，参 加社会活动。
• 世界上最长存活超过30年。
• 我国12年
• 至2011年1月我院共行肝移植196例次，最长存活者 已超过11年，其中1年生存率 84.1%，3年 60.7%，5 年 57.1%。
2021/4/9山东省千佛山
15
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
人工肝支持治疗
非生物型 生物型 混合型
2021/4/9山东省千佛山
16
医院
生物型/混合型人工肝是国内外研究的热点
非生物型人工肝
生物型人工肝
• 优点
❖清除有毒物质 ❖补充活性物质
解毒 合成 代谢 分泌
• 优点
❖具有合成、代谢 和转化功能
2021/4/9山东省千佛山
20
医院
重症患者AHI/AHF的预后
大量临床研究证明单纯因AHF本身死亡者 约20%，因并发症致死者约80%。AHF预后 的评估须进行多因素综合分析，才能作 出全面、客观的判断。影响预后的主要 因素有：病因、年龄、中毒症状、生化 及血液学检查指标、HE程度、有无并发 症、肝脏大小、生化及血液学检查结果。
• 凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发
生中急毒性、缺严血重缺创氧伤发、与病严手时重术间脓打毒击症、、急急性性妊药娠物脂肪与肝有毒以物及质病
毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出 现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即 可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、 呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深， 总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍， 出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或 以上正常值；⑤肝脏进行性缩小。如果出现上述相关 表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI。
强调肝性脑病的重要性
2021/4/9山东省千佛山
11
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
➢重症监护与综合治疗 支持治疗 针对病因和发病机制的治疗 防治并发症
➢人工肝支持治疗 ➢肝移植
2021/4/9山东省千佛山
12
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
一般支持治疗 (1)卧床休息; (2)加强监护; (3)低脂、适量蛋白饮食; (4)积极纠正低蛋白血症; (5)纠正水电及酸碱平衡失调; (6)预防感染发生。
人工肝支持治疗 — 肝衰竭治疗的新途径
借助体外 循环装置
血浆置换 血浆吸附 血液滤过 血浆灌流 白蛋白透析 生物装置
清除各种有害物质 补充蛋白质和凝血因子
维持内环境稳定
暂时替代 肝脏功能
肝细胞再生 肝功能恢复
2021/4/9山东省千佛山
18
医院
肝移植
是治疗危重患者肝衰竭最有效的治疗手段 美国指南
• 存在问题
• 关键技术与难点*
❖缺乏代谢功能
❖缺乏理想肝细胞
❖蛋白、血浆来源紧 混合型人工肝 源
张限制应用
❖缺乏高效生物反
➢优点：整合两者优势
应器
➢关键技术与难点：二者有机结合的装置及参数等问题
2021/4/9山东省千佛山 医院
17
*Strain AJ,et al.Science,2002,295：1005-9
2021/4/9山东省千佛山
21
医院
问题与展望
重症患者AHI/AHF依然是重症医学专业面临的重要问题 重症患者AHI/AHF的发生发展机制尚需深入研究 非生物型人工肝治疗肝衰竭疗效确切，但缺乏大规模、严格的随
机对照研究 人工肝尤其是生物型人工肝细胞源和生物反应器研究有待突破 肝移植技术尚有待于进一步完善，高效低毒价廉的抗排异药物尚
2021/4/9山东省千佛山
3
医院
急性肝衰竭时病理改变
➢ 组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏 死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接 坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网 状支架可出现非完全塌陷。
2021/4/9山东省千佛山
4
医院
急性肝衰竭患者的肝脏
2021/4/9山东省千佛山
5
医院
急性肝衰竭时病理改变
2
医院
急性肝衰竭 （acute hepatic failure，AHF ）
多种因素（如严重感染、创伤、休克、药 物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生 严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和 黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临 床症候群。
肝衰竭诊疗指南. 中华内科杂志, 2006,45(12):1053
2021/4/9山东省千佛山
13ห้องสมุดไป่ตู้
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
针对不同基础病因的药物治疗
免疫调节治疗：胸腺素α1 促进肝细胞生长：HGF 其它：调节肠道功能、改善微循环等
2021/4/9山东省千佛山
14
医院
重症患者AHI/AHF的治疗
防治并发症
(1)肝性脑病; (2)脑水肿; (3)肝肾综合征; (4)感染; (5)出血。
2021/4/9山东省千佛山
6
医院
急性肝损伤 （acute hepatic injury，AHI）
为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病 理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除 损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围 ；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将 导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直 至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合 征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）则预后凶险。
广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发 病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和 66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。 • 肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要 与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移 植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉
2021/4/9山东省千佛山
7
医院
AHI/AHF的病因与发病机制
• 临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非 常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：
• 缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常， 使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基 也可引起肝功能损害
• 药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很 多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏 的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如 此。
2021/4/9山东省千佛山
8
医院
AHI/AHF的病因与发病机制
– • 创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2% 47%。 机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒 素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生 理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官， 是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。 • 急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞