第7讲：心律失常(内科学8版)

<60bpm
病因，山莨菪碱， 阿托品等 严重者心
脏起搏
不齐
√
√ 常<60bpm >0.12s
本身不必治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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3、窦性停搏
又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动 心电图特点：
较长时间内无P波，或/和QRS波均不出现 长PP间期与窦性PP间期无倍数关系 常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律 如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-
窦性心动过速 窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征
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正常窦性心律
窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立， avR导联倒置
P-R间期≥0.12秒 心率：60~100次/分 P-P间期互差＜0.12秒
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正常窦性心律心电图
1、P波：Ⅰ、Ⅱ、 avF直立，avR倒 置 2、P-R间期 0.16s 3、心率： 65bpm 4、P-P间期互差 ＜0.12s
心室顺序收缩 血供通常来源于右冠
房室纤维环（舒张期）
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房室束（希氏束）
是房室结的延续 很短，很快分出左
束支 本身则向下延伸成
为右束支
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束支和普氏纤维、激动的传导
左束支宽大室间隔左室 面---最早的激动部位
左束支分成：左前分支； 左后分支
右束支较细 普肯野纤维是各分支的
心动过缓、哮喘、严重 心衰！ 甲状腺功能紊乱、角膜 色素、肺纤维化 心动过缓、心衰加重
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其他抗心律失常药物
抗快速性心律失常：
洋地黄 腺苷
抗缓慢性心律失常：
山莨菪硷、阿托品 异丙肾上腺素
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3. 机械刺激治疗
提高迷走神经的张力,减慢SN频率和 AVN的传导,达到终止心动过速和减慢心 率的作用
酮等。
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电复律的种类
种类：
交流和直流电 体内、体外 同步、非同步 经食管内低能量电复律 经静脉电极导管心内电
复律 植入式心脏复律除颤器
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电复律的能量选择
心律失常 心房扑动 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 心室扑动、颤动
能量（J） 50~100 100~150 100~200 100~200 200~360
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3、心律失常的分类
按发生的原理
按发作时的心率
冲动起源异常 冲动传导异常 混合性 起搏器介导
快速性心律失常 缓慢性心律失常
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按发生原理分成
冲动的起源异常
窦性：过速、过缓、不齐、窦停等 异位：
主动：早搏、心动过速、扑动、颤动 被动：逸搏、逸搏心律
冲动的传导异常
生理性：干扰和房室分离 病理性：各种传导阻滞 途径异常：预激综合征
心房扑动 心房颤动 室上性心动过速 性质未明
预激综合征伴发的快速心律失常
不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、
加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄 者
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心房颤动电转复适应症
符合下列条件者可考虑电转复：
①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm ②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 ③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 ④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持
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心房起搏模式（AAI）
起搏信号
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房室顺序起搏模式 （DDD）
起搏信号
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各种起搏模式的电极位置
5、直流电复律治疗
机制：将一定强度 的电流通过心脏， 使全部或大部分心 肌在瞬间同时除极 后，心脏自律性最 高的起搏点重新主 导心脏节律。
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适应证与禁忌证
适应证
恶性心律失常：室速、室扑、室颤 伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者
传导性：传导速度（m/s）
心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌 0.4 1.0 0.02 4.0 1.0
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动作电位与心电图的时相关系
激动的传导与心电图的形成-动画
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心电图各波段的测量
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复习传导系统-心电图
简单目测心率
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2、心律失常的发生机制
冲动形成异常
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6. 导管射频消融治疗
定义：
通过导管头端电极释放低电压高频电能， 使局 部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和 传导性，根治心律失常。
适应症：
预激综合征合并快速心律失常 各种心动过速：尤其室上性心动过速 房扑，房颤
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房室结双径路的射频消融
消融电 极(大头)
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7.手术治疗
内容
第一节、心律失常概述 第二节、窦性心律失常 第三节、房性心律失常 第四节、结性心律失常 第五节、室性心律失常 第六节、各种传导阻滞
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第一节、心律失常概述
传导系统的解剖与电生理 心律失常发生机制 心律失常的分类 心律失常的诊断 心律失常的治疗
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1、心脏的传导系统解剖（右面观）
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1、窦性心动过速
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窦速的临床意义和处理
原因：
生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等
处理原则：
去除诱因 治疗原发病 必要时给予β受体阻滞剂
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2、窦性心动过缓
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窦缓的临床意义和治疗
病因：
生理性：运动员、睡眠状态 病理性：
第七讲：心律失常（7版内科 学第三章）
贺桂彬
学习特点和要求
特点：
是循环系统乃至内科学的重点、难点 量大、范围广、图多
要求：
复习诊断，看图学习 复习心脏电生理，弄懂机制 抓住重点，看懂难点
讲解：
调整顺序、突出重点、穿插图例、思考题
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心电学发展史
魏晋时期医学家任叔和著 《脉经》被世界公认为心脏 病学的鼻祖之一
不明原因的晕厥
发现有无各种心动过速和传导阻滞
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心脏电生理检查
多导心 电生理
仪
C臂X光机
X光显示屏
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经皮外周动静脉插管
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心内电生理检查
HIS HRA
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RVA
PA间期25ms AH间期70ms HV间期45ms
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5、心律失常的治疗
1. 病因治疗 2. 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗
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心脏的传导系统解剖（左面观）
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窦房结(SN)
位置和大小 细胞组成 内含丰富的神经纤维 窦房结动脉（SNA）
60%来自RCA；40% 来自LCX 是心脏的最高起搏点， 发出正常冲动
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房室结（AVN）
房室间唯一正常的通路 呈网状结构，有双路传
导的作用 是潜在的次级起搏点 减慢传导，保证心房、
处理原则：
无症状时动态观察 有症状时
病因治疗 药物：提高心率 严重时心脏起搏治疗
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常见窦性心律失常
窦性 心律 正常
过速
过缓
P形态
PⅡ↑,Pa v↓ √
√
P-R 间期 >0.1 2s
√
√
P频率
同导PP间 距相差
治疗
60~100bp <0.12s m
>100bpm
病因治疗， β受体阻滞剂
延续，将激动最终传导 到心室肌
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2、心肌细胞的电生理特性
窦房结 房室结 希-浦氏系统 心房肌 心室肌
起搏功能 传导功能 收缩功能
自律性 兴奋性 传导性 收缩性
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自律性细胞的电生理特性
自律性：
窦房结 → 房室结 → 希-普纤维以下 （60~100bpm） (40~60bpm）
(20~40bpm）
续存在者 ⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先
心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者 ⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。
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心房颤动电转复禁忌症
下列情况不适于电转复：
病情危急且不稳定 心室率缓慢，疑诊病窦综合征 心室率可用药物控制，尤其是老年患者 洋地黄中毒引起 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕
自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药 物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋
触发活动（后除极）
冲动传导异常：
折返：最常见机制，基本条件是传导异常 传导阻滞：生理性、病理性
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触发活动（后除极）
触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、 低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与 希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动 （后除极）。
心律平
Ⅱ 美托洛尔、
阿替洛尔
Ⅲ 胺碘酮
索他洛尔
Ⅵ 维拉帕米
各种早搏、心动过速、 房扑、房颤、室速 室性快速心律失常
房性和室性早搏、心动 过速（抑制旁道）
房性和室性早搏、心动 过速、长QT综合征 各种室上性和室性快速 心律失常 快速室上性心律失常
晕厥、发热、皮疹、药 物性狼疮 眩晕、心动过缓
致心律失常
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2. 药物治疗
基础心脏病、病因、诱因的治疗 正确选用抗心律失常的药物
要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用
抗心律失常药物的分类
抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)
抗缓慢心律失常药物 实用文档
药物的致心律失常作用
概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或 使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常 作用。发生率5~10%。
机制：
复极延长 早期后除极 减慢心室内传导 易化折返
常见心律失常：持续性室速、长QT间期、TDP
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Vaughan Williams
药物
适应证
不良反应
Ⅰa Ⅰb Ⅰc
奎尼丁、 普鲁卡因酰胺 利多卡因、 美西律
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按发作时心率快慢分类
快速性心律失常
早搏
(房性、室性、交界性)
心动过速（室上性、室性）
扑动 （房扑、室扑）
颤动 （房颤、室颤）
预激综合症
缓慢性心律失常
窦性心动过缓，病态窦房结综合征
传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）
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4、心律失常的诊断
病史：
判定大致类型，诱发因素，严重程度
Stokes综合征、甚至死亡。
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窦性停搏心电图
窦性停搏常见病因
迷走张力增高 颈动脉窦过敏 急性下壁心梗 窦房结变性与纤维化 脑血管意外 洋地黄、乙酰胆碱的药物
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4、窦房传导阻滞
窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 按照阻滞的程度可以分成三度
其中Ⅰ度SAB在心电图上无法辨别 Ⅲ度SAB和窦性静止无法区分 以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常见
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第二度Ⅰ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅰ型即文氏阻滞
S SA A
第二度Ⅱ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅱ型阻滞
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临床意义和处理
病因：
暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变→窦房结病变
处理原则：
暂时性不必处理 慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理
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5、病态窦房结综合征
sick sinus syndrome, SSS
病因治疗：
室壁瘤、瓣膜病、CABG等
针对心律失常本身：
切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织
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第一节思考题
何为心律失常？ 传导系统的特性和组成？ 心律失常的分类 折返形成的条件？ 抗心律失常药物的分类？ 心脏直流电复律及其适应证？ 心电图各波段的命名和意义
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第二节、窦性心律失常
1901年，Willem Einthoven 创制出第一台改进的弦线型 心电图机
上世纪50年代，黄宛教授， 首先使用弦线型心电图机
1982年，蒋文平教授最先在 国内应用食管电生理检查
郭继鸿教授
心律失常
指心脏激动的起源、频率、 节律、起源部位、激动的次序以 及激动的传导等任一过程的异常。
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折返形成的条件
1. 传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路 2. 其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞) 3. 另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时
间恢复兴奋性 4. 原先阻滞的通道再次被激动
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常见折返示意图
1. 窦房折返 2. 房内折返 3. 房室结折返 4. 房室折返 5. 束支折返 6. 心室内折返
包括
颈动脉窦按压 按压眼球 咽部刺激 冷水刺激等
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4、心脏起搏治疗
基本适应证
SSS
AVB
颈动脉窦晕厥
束支-分支水平阻滞
须用减慢心率药物+？
拓展适应证
LQTS
No Image
ICD Syncope
AF CHF
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HOCM
心室起搏（VVI）模式 （窦性心率伴三度房室
传导阻滞）
起搏信号
体征：
心率、心律、心音、大炮音、
心电图：
ECG、Holter、经食道ECG、运动后
心内电生理检查
窦房结功能测定 希氏束电图
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心脏电生理检查的适应症
窦房结功能
窦房结恢复时间(SNRT) 窦房结传导时间(SACT)
房室和室内传导阻滞
各部位的不应期和传导时间
心动过速
诱发和鉴别室上性与室性