第7讲：心律失常(内科学8版)
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第8版内科学课件心律失常
室性期前收缩-ECG
(1) 提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞ 0.12秒。 (2) QRS波群前无相关P波。 (3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。 (4) 完全性代偿间歇。
P P P
X
2X
期前收缩类型
• 偶发性、频发性期前收缩 • 期前收缩二联律、三联律、四联律 • 成对期前收缩 • 间位性期前收缩 • 单形性、多形性、多源性期前收缩
心房颤动-心电图
P消失，快速混乱颤动波(f波)； f 波频率350-600次/分；QRS室上性或 伴差传；室律极不规则；室率多100160次/分
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为 350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
LOWN氏分级
0 级 无室性期前收缩 Ⅰ 级 偶尔单个出现（<1次/分 或 ≦30次/h) Ⅱ 级 频发期前收缩（>1次/分 或 >30次/h） Ⅲ 级 多源性室性期前收缩 Ⅳ 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 Ⅴ 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）
特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律
年龄≥75岁
糖尿病 卒中，短暂性脑缺血发作或血栓栓塞
血管疾病(既往心梗, 外周动脉病变或主动脉斑块)
年龄65- 74岁 性别（即女性）
1
9
总分
表18房颤患者出血评估
HAS-BLED
高血压(收缩压>160 mmHg) 肝肾功能异常(各1分) 卒中
分值
1 1 或2 1 1 1
出血史或出血倾向
INR 不稳定(如果用华法林) 老年人(＞65岁) 药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精
心律失常第八版PPT课件
CHENLI
6
心律失常发生机制
一、冲动形成异常： 1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心
肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高
达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电解质，高血 Ca2+、洋地黄中毒等影响。 3、冲动节律紊乱
CHENLI
7
心脏传导组织自律性分级
教学目的与要求
一、掌握：常见心律失常的临床表现、诊断及治疗 原则。
二、熟悉：常见心律失常的病因和心电图特征。 三、了解：心律失常有关的解剖、分类和心律失常
的发生机制。
CHENLI
1
概述 一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源 部位和传导速度及激动次序发生
异常时，称心律失常。 二、传导系统解剖:
CHENLI
17
[诊断] 心律规则而第一心音强弱
不等（大炮音），尤其是伴颈静脉 搏动间断不规则增强（大炮波）的 ，提示房室分离，多见于完全性房 室传导阻滞或室性心动过速。
CHENLI
18
[诊断]
三、辅助检查
1、常规心电图：心律失常发作时的心电 图记录是确诊心律失常的重要依据。
发作期：应包括较长的Ⅱ或V1导联记录 ；判断基本心律是窦性还是异位；通过 逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源 ，最后判断心律失常的性质。
1.停博 arrest 2.逸博 escape 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心动过速 tachycardia 6.扑动 flutter 7.颤动 fibrilation
CHENLI
8
心律失常的发生机制
冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization
心律失常第八版课件
心律失常的分类
窦性心律失常
室性心律失常
房性心律失常 房室交界区性心律失常
心律失常的病因
遗传因素：家族中有心律失常病史 生理因素：如运动、情绪激动等 病理因素：如冠心病、心肌病等 药物因素：如抗心律失常药物等
03
心律失常的临床表 现
症状表现
窦性心律失常：常见症状包括心悸、胸闷、头晕等 房颤：常见症状包括心悸、胸闷、气短等 室性心律失常：常见症状包括心悸、胸闷、晕厥等 房室传导阻滞：常见症状包括心悸、胸闷、乏力等
心律失常第八版课 件
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汇报人：
目录
添加目录项标题 心律失常的临床表现 心律失常的治疗与预防 心律失常的案例分析
心律失常概述 心律失常的诊断与鉴别诊 断 心律失常的护理与康复
总结与展望
01
添加章节标题
02
心律失常概述
心律失常的定义
定义：心律失常是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导的任一异常 分类：快速性心律失常、缓慢性心律失常 病因：心脏疾病、药物、电解质紊乱、心脏手术等 临床表现：心悸、头晕、乏力、黑蒙等
体征表现
窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 房室传导阻滞
并发症表现
室性心律失常： 室性早搏、室 性心动过速等
房颤：心房颤 动，可引起血 栓栓塞、心力
衰竭等
室上性心动过 速：阵发性室 上性心动过速， 可引起心悸、
胸闷等症状
传导阻滞：传 导系统阻滞， 可引起心率减 慢、心悸等症
状
04
心律失常的诊断与 鉴别诊断
06
心律失常的护理与 康复
护理要点
保持生活规律，避免过度劳累 保持情绪稳定，避免过度紧张和焦虑 定期监测心率，及时发现异常情况 遵医嘱按时服药，注意药物副作用 适当进行运动锻炼，增强体质 饮食清淡，避免刺激性食物
心律失常内科学课件-精品医学课件
(二)提高心室率
• 若Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率>50次/分，无症状者不必治 疗；
• Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率<50次/分，伴头晕、心悸者， 阿 托 品 0.3-0.6mg 皮 下 或 肌 肉 注 射 ， 或 口 服 麻 黄 素 25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴 注。
• Ⅱ°Ⅱ型A-VB或Ⅲ°A-VB有明显头晕、晕厥等脏 器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室 率维持在60-70次/分为宜。
五、心脏传导阻滞
➢病因： ①器质性损害 ②功能性抑制 ③药物作用 ④位相性影响
➢种类： ①窦房阻滞 ②房内阻滞 ③房室传导阻滞 ④室内阻滞
（二）房室传导阻滞
➢是临床上常见的 一种传导阻滞。 ➢种类： 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞
•一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）
特点：心电图上P-R间期>0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦 房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，
特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P 波完全被阻断，出现QR Nhomakorabea波群脱落。
2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又称莫氏现象）：
特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室， 但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有 PR延长。
•三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）
特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房 结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而 匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无 关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。
• 房性期前收缩：
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
(精品)内科学课件：心律失常完整版
心电图形态：可分为单形性和多形性室速
室速的心电图特点
三个或以上室早连续出现，QRS波群呈室性波形， 其时间>0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本 整齐，可略有不匀，频率为100－250次/分，有时 可见到保持固有节律的P波融于QRS波的不同部位。 遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心 室夺获”。
室扑与室颤的急诊处理：心外按压、非 同步电除颤(单向360J，双向200J)。
急诊处理：体外电除颤 二级预防：ICD (植入型心律转复除颤器)
治疗快速性心律失常的药物分类
ⅠA类 奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺 ⅠB类 利多卡因，美西律 ⅠC类 氟卡尼， 恩卡尼，普罗帕酮 (心律平) Ⅱ类 β受体阻滞剂 美托洛尔 (倍他乐克) Ⅲ类 钾通道阻滞剂与延长复极 胺碘酮(可达龙) Ⅳ类 钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定） 另外，洋地黄类
2、窦性停搏与窦房传导阻滞 3、心动过缓-过速综合征，心动过缓与房性快速性
心律失常（房速、房扑、房颤）交替发作 4、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。
病窦的诊断与治疗
典型的心电图表现，以及临床症状与心电图改变存在 明确的相关性，可确定诊断。检查方法包括动态心电 图、食道调搏测定窦房结恢复时间(不应大于2秒)。 无症状可随访，有症状者应接受起搏器治疗，禁用β 受体阻滞剂等抑制窦房结功能的药物。
室早和室速的治疗
无器质性心脏病的室早和短阵室速可不予治疗，从改善症状 角度出发，可予β受体阻滞剂，但不以室性心律失常减少为目 的。副作用较大的药物不应使用。如果特发性室早室速发作 频繁，症状严重或药物无效，可行导管射频消融治疗；
器质性心脏病中以冠心病、心肌病预后差，而高心相对较好
冠心病、心肌病患者严重心功能不全，猝死发生率增加，要 积极治疗，选用胺碘酮、β受体阻滞剂可改善预后。
室速的心电图特点
三个或以上室早连续出现，QRS波群呈室性波形， 其时间>0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本 整齐，可略有不匀，频率为100－250次/分，有时 可见到保持固有节律的P波融于QRS波的不同部位。 遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心 室夺获”。
室扑与室颤的急诊处理：心外按压、非 同步电除颤(单向360J，双向200J)。
急诊处理：体外电除颤 二级预防：ICD (植入型心律转复除颤器)
治疗快速性心律失常的药物分类
ⅠA类 奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺 ⅠB类 利多卡因，美西律 ⅠC类 氟卡尼， 恩卡尼，普罗帕酮 (心律平) Ⅱ类 β受体阻滞剂 美托洛尔 (倍他乐克) Ⅲ类 钾通道阻滞剂与延长复极 胺碘酮(可达龙) Ⅳ类 钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定） 另外，洋地黄类
2、窦性停搏与窦房传导阻滞 3、心动过缓-过速综合征，心动过缓与房性快速性
心律失常（房速、房扑、房颤）交替发作 4、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。
病窦的诊断与治疗
典型的心电图表现，以及临床症状与心电图改变存在 明确的相关性，可确定诊断。检查方法包括动态心电 图、食道调搏测定窦房结恢复时间(不应大于2秒)。 无症状可随访，有症状者应接受起搏器治疗，禁用β 受体阻滞剂等抑制窦房结功能的药物。
室早和室速的治疗
无器质性心脏病的室早和短阵室速可不予治疗，从改善症状 角度出发，可予β受体阻滞剂，但不以室性心律失常减少为目 的。副作用较大的药物不应使用。如果特发性室早室速发作 频繁，症状严重或药物无效，可行导管射频消融治疗；
器质性心脏病中以冠心病、心肌病预后差，而高心相对较好
冠心病、心肌病患者严重心功能不全，猝死发生率增加，要 积极治疗，选用胺碘酮、β受体阻滞剂可改善预后。
第7讲：心律失常(内科学8版)
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6. 导管射频消融治疗
定义：
通过导管头端电极释放低电压高频电能， 使局 部心肌细胞脱水、变性、坏死，改变自律性和 传导性，根治心律失常。
适应症：
预激综合征合并快速心律失常 各种心动过速：尤其室上性心动过速 房扑，房颤
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房室结双径路的射频消融
消融电 极(大头)
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束支-分支水平阻滞
须用减慢心率药物+？
拓展适应证
ICD
LQTS
Syncope
AF CHF
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HOCM
心室起搏（VVI）模式 （窦性心率伴三度房室
传导阻滞）
起搏信号
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心房起搏模式（AAI）
起搏信号
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房室顺序电极位置
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抗心律失常药物的分类
抗快速心律失常药物(Vaughan Williams) 抗缓慢心律失常药物
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药物的致心律失常作用
概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或 使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常 作用。发生率5~10%。
机制：
复极延长 早期后除极 减慢心室内传导 易化折返
1. 病因治疗 2. 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗
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2. 药物治疗
基础心脏病、病因、诱因的治疗 正确选用抗心律失常的药物
要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用
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折返形成的条件
1. 传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路 2. 其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞) 3. 另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时
第8版内科学室性心律失常 ppt课件
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25
心室扑动和心室颤动
• 致命性心律失常。 • 常见于缺血性心脏病。 • 抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合
征合并房颤与极快心室率、电击伤等也 可引起。
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26
心室扑动与心室颤动-ECG
• 心室扑动(ventricular flutter ，VF )简称室扑 无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距
• 偶见正常人。
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15
室性心动过速-临床表现
• 症状： ①非持续性性室速：时间<30秒，能自行终止，可无症状。
②持续性室速：时间>30秒，需药物或电复律。常伴有明显 的血液动力学障碍。 症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。
• 体征：心律轻度不齐，频率多在100～250次/分。第一、 二心音分裂。如心房与心室同时收缩，颈静脉出现巨大a 波。
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16
室性心动过速-心电图
• 3个以上的室性期前收缩连续出现。 • QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒，ST-T方向与主
波方向相反。 • 心率100~250次/分，心律规则或轻度不规则。 • 房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。 • 通常发作突然开始。 • 心室夺获与室性融合波。
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• 症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落 空感。
• 体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有 一长间歇，早搏的第二心音减弱。
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3
室性期前收缩-ECG
(1) 提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限＞ 0.12秒。
(2) QRS波群前无相关P波。 (3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。 (4) 完全性代偿间歇。
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心律失常内科学精品PPT课件
特点：P- R间期随每次心搏逐渐延长直至P 波完全被阻断，出现QRS波群脱落。
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/13
可编辑
36
2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又称莫氏现象）：
特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室， 但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有 PR延长。
•三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
•交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P’- R<0.12S，=0或R-
P’<0.20S，代 偿间期多为不完全性。
•室性期前收缩：
特点：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完全。
3. 进行必要的检 TSH等。
一、 窦性心律失 常
➢窦性心动过速 ➢窦性心动过缓 ➢窦性心律不齐 ➢窦性停搏
➢概念：起 源于窦房结 的心律。为 正常心律。
➢特点：P 波在I、II、 aVF、V4-6 直立；
窦性心律
➢正常窦性心律：心率60-100次/分 ➢窦性心动过速：心率》100次/分 ➢窦性心动过缓：心率《60次/分 ➢窦性心律不齐：P-P间期之差》0.12S
心律失常的诊断与治疗
⒈
教学目的与要求 重点难点
心律失常
1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展
复习思考题 别
1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴
SUCCESS
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2 Ⅱ度 Ⅱ型A-VB （又称莫氏现象）：
特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室， 但P-R间 期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有 PR延长。
•三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
•交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P’- R<0.12S，=0或R-
P’<0.20S，代 偿间期多为不完全性。
•室性期前收缩：
特点：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发 性ST-T变化，代偿间期完全。
3. 进行必要的检 TSH等。
一、 窦性心律失 常
➢窦性心动过速 ➢窦性心动过缓 ➢窦性心律不齐 ➢窦性停搏
➢概念：起 源于窦房结 的心律。为 正常心律。
➢特点：P 波在I、II、 aVF、V4-6 直立；
窦性心律
➢正常窦性心律：心率60-100次/分 ➢窦性心动过速：心率》100次/分 ➢窦性心动过缓：心率《60次/分 ➢窦性心律不齐：P-P间期之差》0.12S
心律失常的诊断与治疗
⒈
教学目的与要求 重点难点
心律失常
1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展
复习思考题 别
1.快速心律失常的射频消融治疗 2.埋藏式自动复律除颤器的应用 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴
第8版内科学课件心脏电复律和心律失常的介入治疗
接通复律器的电源，打开电源开关，置 “同步”档，校 验同步性能，监护的示波屏上要选择R波最大的导联，以 触发同步电路。接好电极板导线。
达到要求能量以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射安定 时，待患者进入安静状态，同时观察术者及其周围人员与 患者及病床处于绝缘状态下，迅速按下放电按钮。
观察示波屏，是否复律成功。
• 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 • 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟
悉 • 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率
高，死亡率高，无频率应答功能
精品PPT
心脏起搏方式
DDD--双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应
精品PPT
DDD 模式
双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起 博器,又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型 起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模 拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺 序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触 发型和抑制型两种，根据电生理情况而自 动选择。
D=( 抗 心 动 过 速起搏+电转 复)
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常见起搏方式
AAI 心房起搏、心房感知抑制 AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答 VVI 心室起搏、心室感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答 VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发 DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发
心室起搏、心室感知抑制 DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发
心室起搏、 心室感知抑制、频率应答
精品PPT
心脏起搏方式
VVI --单腔心室起搏
精品PPT
心脏起搏方式
VVI --单腔心室起搏
达到要求能量以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射安定 时，待患者进入安静状态，同时观察术者及其周围人员与 患者及病床处于绝缘状态下，迅速按下放电按钮。
观察示波屏，是否复律成功。
• 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 • 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟
悉 • 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率
高，死亡率高，无频率应答功能
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心脏起搏方式
DDD--双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应
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DDD 模式
双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起 博器,又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型 起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模 拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺 序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触 发型和抑制型两种，根据电生理情况而自 动选择。
D=( 抗 心 动 过 速起搏+电转 复)
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常见起搏方式
AAI 心房起搏、心房感知抑制 AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答 VVI 心室起搏、心室感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答 VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发 DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发
心室起搏、心室感知抑制 DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发
心室起搏、 心室感知抑制、频率应答
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心脏起搏方式
VVI --单腔心室起搏
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心脏起搏方式
VVI --单腔心室起搏
抗心律失常药物的合理应用(第8版).PPT
抗心律失常药物促心律失常作用
大多数促心律失常现象发生在开始治疗后数天或改变 剂量时，通常表现为持续性室速、长 QT 间期与尖端扭 转型室速。 防治方法：①严格掌握用药指征；②停用致心律失常 作用的药物；③积极纠正诱发因素；④心力衰竭者， 须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种 类、剂量及应用方法。
1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）
连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量 >70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半。
利多卡因的临床应用
1、利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。
2、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗 死后室速或室颤发作。 3、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室 性心律失常。
口服胺碘酮的药代动力学参数
项目 口服生物利用率低 药峰时间（Tmax） 分布容积（Vd）大 主要消除途径 主要代谢物 消除半衰期长 蛋白结合率高 治疗浓度
胺碘酮
药效作用
1、扩冠、抗缺血 2、降压作用 3、增加心输出量 4、抗心律失常作用
胺碘酮适应证
1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准)
① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳 定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者
负荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg。 重 症: 300mg/次，短时间内5~10mg/kg。 维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min 。 每日最大剂量：<1.2g, 最大不超过2.2g。 起效时间：30min 应用天数：3天（2~4天）， 少数2~3周。
心律失常(内科学)
（单纯延长房室结不应期）
• 导管射频消融治疗
室性心律失常
室性期前收缩（PVCs）
[病因]
• 正常人：发生机会随年龄的增长而增长； • 疾病及其他应激：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术； • 药物中毒：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药； • 不良因素诱发：电解质紊乱、精神不安、过量饮酒、烟、咖啡； • 心脏器质性疾病：冠心病、心肌病、风湿性心脏病
窦
1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；
房
2.长的PP间期<两个短PP间期之和。
阻 • Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞
滞
1.长间歇内无P波；
2.长的PP间期为短PP间期的整数倍；
3.停搏间歇规律。
病态窦房结综合征(sss)
[病因]
• 淀粉样变性 • 甲状腺功能减退 • 感染（布氏杆菌病、伤寒） • 纤维化与脂肪浸润 • 硬化与退行性变 • 缺血（急性下壁心肌梗死）
[治疗]
终止发作 • 刺激迷走神经方法（Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦
按摩、压迫眼球）； • 钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或腺苷； • 洋地黄或β受体阻滞剂； • ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物； • 直流电复律； • 食管心房快速起搏；
预防发作
• 导管射频消融治疗 • 药物
–洋地黄； –钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓） –β受体阻滞剂
②心动过速频率较快
AVRT 房颤
房扑
80％以上 15％～30％
5％
③可导致心力衰竭、低 血压、晕厥、猝死
[治疗]
• AVRT 同PSVT治疗 • 房扑、颤动 （延长房室旁路不应期） 普鲁卡因
酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔 • 电复律 晕厥、低血压时
• 导管射频消融治疗
室性心律失常
室性期前收缩（PVCs）
[病因]
• 正常人：发生机会随年龄的增长而增长； • 疾病及其他应激：心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术； • 药物中毒：洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药； • 不良因素诱发：电解质紊乱、精神不安、过量饮酒、烟、咖啡； • 心脏器质性疾病：冠心病、心肌病、风湿性心脏病
窦
1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；
房
2.长的PP间期<两个短PP间期之和。
阻 • Ⅱ型(莫氏型)第二度窦房传导阻滞
滞
1.长间歇内无P波；
2.长的PP间期为短PP间期的整数倍；
3.停搏间歇规律。
病态窦房结综合征(sss)
[病因]
• 淀粉样变性 • 甲状腺功能减退 • 感染（布氏杆菌病、伤寒） • 纤维化与脂肪浸润 • 硬化与退行性变 • 缺血（急性下壁心肌梗死）
[治疗]
终止发作 • 刺激迷走神经方法（Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦
按摩、压迫眼球）； • 钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或腺苷； • 洋地黄或β受体阻滞剂； • ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物； • 直流电复律； • 食管心房快速起搏；
预防发作
• 导管射频消融治疗 • 药物
–洋地黄； –钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓） –β受体阻滞剂
②心动过速频率较快
AVRT 房颤
房扑
80％以上 15％～30％
5％
③可导致心力衰竭、低 血压、晕厥、猝死
[治疗]
• AVRT 同PSVT治疗 • 房扑、颤动 （延长房室旁路不应期） 普鲁卡因
酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔 • 电复律 晕厥、低血压时
919712-西医内科-心律失常.第8版-2
2.洋地黄与β受体阻滞剂； 3.普罗帕酮； 4.食管心房调搏术； 5.直流电复律； 6.其它。
心律失常
延边大学附属医院
心律失常
三、预激综合征 心电图的预激指心房冲动提前激动心室的一部分或
全体。 心电图：
1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分 粗钝（delta 波）； 3. ST-T继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
心律失常
心电图： 1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波,扑动波之
间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、avF或V1导联明显。心 房率通常为250-350次/分；
2.心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是 否恒定,不规则的心室率由于房室传导比率发生变化 ,如2:1与4:1交替；
3.QRS波群形态正常,出现室内差异传导或原先 有束支传导阻滞时,QRS波群增宽,形态异常。
心律失常
一、冲动形成的异常 （一）窦房结发出冲动异常； （二）异位冲动的形成； （三）触发活动。 二、 冲动传导异常
折返激动 1．心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同， 相互连接形成一个闭合环；
延边大学附属医院
心律失常
2．其中一条通道发生单向传导阻滞； 3．另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道 有足够时间恢复兴奋性； 4．原先阻滞的通道再次激动。
心律失常
延边大学附属医院
心律失常
延边大学附属医院
正常窦性心律
心律失常
1. P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，aVR导联倒置 2. PR间期：0.12 - 0.20秒 3. PP间期：PP间期的互差<0.12秒 4. 频率：60-100次/分
延边大学附属医院
心律失常
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心律失常
三、预激综合征 心电图的预激指心房冲动提前激动心室的一部分或
全体。 心电图：
1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分 粗钝（delta 波）； 3. ST-T继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
心律失常
心电图： 1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波,扑动波之
间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、avF或V1导联明显。心 房率通常为250-350次/分；
2.心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是 否恒定,不规则的心室率由于房室传导比率发生变化 ,如2:1与4:1交替；
3.QRS波群形态正常,出现室内差异传导或原先 有束支传导阻滞时,QRS波群增宽,形态异常。
心律失常
一、冲动形成的异常 （一）窦房结发出冲动异常； （二）异位冲动的形成； （三）触发活动。 二、 冲动传导异常
折返激动 1．心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同， 相互连接形成一个闭合环；
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心律失常
2．其中一条通道发生单向传导阻滞； 3．另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道 有足够时间恢复兴奋性； 4．原先阻滞的通道再次激动。
心律失常
延边大学附属医院
心律失常
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正常窦性心律
心律失常
1. P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，aVR导联倒置 2. PR间期：0.12 - 0.20秒 3. PP间期：PP间期的互差<0.12秒 4. 频率：60-100次/分
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内科学之心律失常【84页】
AVRT） + 室性心动过速
.
14
+ 心房扑动 + 心房颤动 + 心室扑动 + 心室颤动
.
15
+ 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏
+ 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室
内传导阻滞 + 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律
.
16
+ 器质性心脏病 + 电解质紊乱 + 药物中毒 + 心脏以外的疾病 + 自主神经异常
38
.
39
+ 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 + 程控刺激可诱发和终止 + 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I
II
V
His d
CS3,4 p
CS2,3 m
CS1,2 d
RV
.
40
+ 发生机制为房室旁路折返
+ 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐 匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性 房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折 返性心动过速
化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 + 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg + 警惕抗凝药物的出血并发症
.
56
+ 房颤经旁路前传 + 容易出现室颤 + QRS波形态多样 + 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 + 减慢心室率：心律平、胺碘酮 + 首选（终止）：电复律 + 治愈：RFCA
.
57
预激合并房颤
.
24
房性前期收缩 （atrial premature beats）
.
14
+ 心房扑动 + 心房颤动 + 心室扑动 + 心室颤动
.
15
+ 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏
+ 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室
内传导阻滞 + 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律
.
16
+ 器质性心脏病 + 电解质紊乱 + 药物中毒 + 心脏以外的疾病 + 自主神经异常
38
.
39
+ 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 + 程控刺激可诱发和终止 + 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I
II
V
His d
CS3,4 p
CS2,3 m
CS1,2 d
RV
.
40
+ 发生机制为房室旁路折返
+ 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐 匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性 房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折 返性心动过速
化比值（INR）维持在 2.0～3.0之间 + 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg + 警惕抗凝药物的出血并发症
.
56
+ 房颤经旁路前传 + 容易出现室颤 + QRS波形态多样 + 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 + 减慢心室率：心律平、胺碘酮 + 首选（终止）：电复律 + 治愈：RFCA
.
57
预激合并房颤
.
24
房性前期收缩 （atrial premature beats）
内科学第八版之欧阳文创编
内科学第七版各病定义背诵一、二、呼吸系统疾病1、肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
2、肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。
临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。
3、支气管扩张症：多见于儿童和青年。
大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。
临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。
4、慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上。
排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着病、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症的疾患）。
5、慢性非阻塞性疾病（COPD）：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。
6、支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症与气道高反应性有关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
7、肺栓塞（PE）：是肺血栓栓塞症的一种类型。
是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
通常所指的PE即指PTE。
8、肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。
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不明原因的晕厥
发现有无各种心动过速和传导阻滞
实用文档
心脏电生理检查
多导心 电生理
仪
C臂X光机
X光显示屏
实用文档
经皮外周动静脉插管
实用文档
心内电生理检查
HIS HRA
实用文档
RVA
PA间期25ms AH间期70ms HV间期45ms
实用文档
5、心律失常的治疗
1. 病因治疗 2. 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗
概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或 使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常 作用。发生率5~10%。
机制：
复极延长 早期后除极 减慢心室内传导 易化折返
常见心律失常：持续性室速、长QT间期、TDP
实用文档
Vaughan Williams
药物
适应证
不良反应
Ⅰa Ⅰb Ⅰc
奎尼丁、 普鲁卡因酰胺 利多卡因、 美西律
1901年，Willem Einthoven 创制出第一台改进的弦线型 心电图机
上世纪50年代，黄宛教授， 首先使用弦线型心电图机
1982年，蒋文平教授最先在 国内应用食管电生理检查
郭继鸿教授
心律失常
指心脏激动的起源、频率、 节律、起源部位、激动的次序以 及激动的传导等任一过程的异常。
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续存在者 ⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先
心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者 ⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。
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心房颤动电转复禁忌症
下列情况不适于电转复：
病情危急且不稳定 心室率缓慢，疑诊病窦综合征 心室率可用药物控制，尤其是老年患者 洋地黄中毒引起 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕
自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药 物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋
触发活动（后除极）
冲动传导异常：
折返：最常见机制，基本条件是传导异常 传导阻滞：生理性、病理性
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触发活动（后除极）
触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、 低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与 希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动 （后除极）。
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2. 药物治疗
基础心脏病、病因、诱因的治疗 正确选用抗心律失常的药物
要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用
抗心律失常药物的分类
抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)
抗缓慢心律失常药物 实用文档
药物的致心律失常作用
延续，将激动最终传导 到心室肌
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2、心肌细胞的电生理特性
窦房结 房室结 希-浦氏系统 心房肌 心室肌
起搏功能 传导功能 收缩功能
自律性 兴奋性 传导性 收缩性
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自律性细胞的电生理特性
自律性：
窦房结 → 房室结 → 希-普纤维以下 （60~100bpm） (40~60bpm）
(20~40bpm）
实用文档
心房起搏模式（AAI）
起搏信号
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房室顺序起搏模式 （DDD）
起搏信号
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各种起搏模式的电极位置
5、直流电复律治疗
机制：将一定强度 的电流通过心脏， 使全部或大部分心 肌在瞬间同时除极 后，心脏自律性最 高的起搏点重新主 导心脏节律。
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适应证与禁忌证
适应证
恶性心律失常：室速、室扑、室颤 伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者
心律平
Ⅱ 美托洛尔、
阿替洛尔
Ⅲ 胺碘酮
索他洛尔
Ⅵ 维拉帕米
各种早搏、心动过速、 房扑、房颤、室速 室性快速心律失常
房性和室性早搏、心动 过速（抑制旁道）
房性和室性早搏、心动 过速、长QT综合征 各种室上性和室性快速 心律失常 快速室上性心律失常
晕厥、发热、皮疹、药 物性狼疮 眩晕、心动过缓
致心律失常
传导性：传导速度（m/s）
心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌 0.4 1.0 0.02 4.0 1.0
实用文档
动作电位与心电图的时相关系
激动的传导与心电图的形成-动画
实用文档
心电图各波段的测量
实用文档
复习传导系统-心电图
简单目测心率
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2、心律失常的发生机制
冲动形成异常
病因治疗：
室壁瘤、瓣膜病、CABG等
针对心律失常本身：
切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织
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第一节思考题
何为心律失常？ 传导系统的特性和组成？ 心律失常的分类 折返形成的条件？ 抗心律失常药物的分类？ 心脏直流电复律及其适应证？ 心电图各波段的命名和意义
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第二节、窦性心律失常
Stokes综合征、甚至死亡。
实用文档
窦性停搏心电图
窦性停搏常见病因
迷走张力增高 颈动脉窦过敏 急性下壁心梗 窦房结变性与纤维化 脑血管意外 洋地黄、乙酰胆碱的药物
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4、窦房传导阻滞
窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 按照阻滞的程度可以分成三度
其中Ⅰ度SAB在心电图上无法辨别 Ⅲ度SAB和窦性静止无法区分 以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常见
折返形成的条件
1. 传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路 2. 其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞) 3. 另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时
间恢复兴奋性 4. 原先阻滞的通道再次被激动
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常见折返示意图
1. 窦房折返 2. 房内折返 3. 房室结折返 4. 房室折返 5. 束支折返 6. 心室内折返
心房扑动 心房颤动 室上性心动过速 性质未明
预激综合征伴发的快速心律失常
不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、
加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄 者
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心房颤动电转复适应症
符合下列条件者可考虑电转复：
①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm ②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 ③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 ④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持
心室顺序收缩 血供通常来源于右冠
房室纤维环（舒张期）
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房室束（希氏束）
是房室结的延续 很短，很快分出左
束支 本身则向下延伸成
为右束支
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束支和普氏纤维、激动的传导
左束支宽大室间隔左室 面---最早的激动部位
左束支分成：左前分支； 左后分支
右束支较细 普肯野纤维是各分支的
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按发作时心率快慢分类
快速性心律失常
早搏
(房性、室性、交界性)
心动过速（室上性、室性）
扑动 （房扑、室扑）
颤动 （房颤、室颤）
预激综合症
缓慢性心律失常
窦性心动过缓，病态窦房结综合征
传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）
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4、心律失常的诊断
病史：
判定大致类型，诱发因素，严重程度
酮等。
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电复律的种类
种类：
交流和直流电 体内、体外 同步、非同步 经食管内低能量电复律 经静脉电极导管心内电
复律 植入式心脏复律除颤器
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电复律的能量选择
心律失常 心房扑动 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 心室扑动、颤动
能量（J） 50~100 100~150 100~200 100~200 200~360
窦性心动过速 窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征
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正常窦性心律
窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立， avR导联倒置
P-R间期≥0.12秒 心率：60~100次/分 P-P间期互差＜0.12秒
实用文档
正常窦性心律心电图
1、P波：Ⅰ、Ⅱ、 avF直立，avR倒 置 2、P-R间期 0.16s 3、心率： 65bpm 4、P-P间期互差 ＜0.12s
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1、窦性心动过速
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窦速的临床意义和处理
原因：
生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等
处理原则：
去除诱因 治疗原发病 必要时给予β受体阻滞剂
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2、窦性心动过缓
实用文档
窦缓的临床意义和治疗
病因：
生理性：运动员、睡眠状态 病理性：
<60bpm
病因，山莨菪碱， 阿托品等 严重者心
脏起搏
不齐
√
√ 常<60bpm >0.12s
本身不必治疗
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3、窦性停搏
又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动 心电图特点：
较长时间内无P波，或/和QRS波均不出现 长PP间期与窦性PP间期无倍数关系 常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律 如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-
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第二度Ⅰ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅰ型即文氏阻滞
S SA A
第二度Ⅱ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅱ型阻滞
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临床意义和处理
病因：
暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变→窦房结病变
处理原则：
暂时性不必处理 慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理
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5、病态窦房结综合征
sick sinus syndrome, SSS
实用文档
3、心律失常的分类
按发生的原理
按发作时的心率
冲动起源异常 冲动传导异常 混合性 起搏器介导
快速性心律失常 缓慢性心律失常
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按发生原理分成
发现有无各种心动过速和传导阻滞
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心脏电生理检查
多导心 电生理
仪
C臂X光机
X光显示屏
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经皮外周动静脉插管
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心内电生理检查
HIS HRA
实用文档
RVA
PA间期25ms AH间期70ms HV间期45ms
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5、心律失常的治疗
1. 病因治疗 2. 药物治疗 3. 机械刺激 4. 心脏起搏 5. 直流电复律 6. 经导管射频消融术 7. 手术治疗
概念：抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或 使原有的心律失常加重，称为药物的致心律失常 作用。发生率5~10%。
机制：
复极延长 早期后除极 减慢心室内传导 易化折返
常见心律失常：持续性室速、长QT间期、TDP
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Vaughan Williams
药物
适应证
不良反应
Ⅰa Ⅰb Ⅰc
奎尼丁、 普鲁卡因酰胺 利多卡因、 美西律
1901年，Willem Einthoven 创制出第一台改进的弦线型 心电图机
上世纪50年代，黄宛教授， 首先使用弦线型心电图机
1982年，蒋文平教授最先在 国内应用食管电生理检查
郭继鸿教授
心律失常
指心脏激动的起源、频率、 节律、起源部位、激动的次序以 及激动的传导等任一过程的异常。
实用文档
续存在者 ⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先
心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者 ⑥预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。
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心房颤动电转复禁忌症
下列情况不适于电转复：
病情危急且不稳定 心室率缓慢，疑诊病窦综合征 心室率可用药物控制，尤其是老年患者 洋地黄中毒引起 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕
自律性增高：原有↑，无→有。心肌缺血、药 物、电解质紊乱、交感神经系统过度兴奋
触发活动（后除极）
冲动传导异常：
折返：最常见机制，基本条件是传导异常 传导阻滞：生理性、病理性
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触发活动（后除极）
触发活动： 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血再灌注、 低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与 希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动 （后除极）。
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2. 药物治疗
基础心脏病、病因、诱因的治疗 正确选用抗心律失常的药物
要注意掌握药物的适应症和禁忌症 注意药物的不良反应 药物的致心律失常作用 注意药物之间的合用
抗心律失常药物的分类
抗快速心律失常药物(Vaughan Williams)
抗缓慢心律失常药物 实用文档
药物的致心律失常作用
延续，将激动最终传导 到心室肌
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2、心肌细胞的电生理特性
窦房结 房室结 希-浦氏系统 心房肌 心室肌
起搏功能 传导功能 收缩功能
自律性 兴奋性 传导性 收缩性
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自律性细胞的电生理特性
自律性：
窦房结 → 房室结 → 希-普纤维以下 （60~100bpm） (40~60bpm）
(20~40bpm）
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心房起搏模式（AAI）
起搏信号
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房室顺序起搏模式 （DDD）
起搏信号
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各种起搏模式的电极位置
5、直流电复律治疗
机制：将一定强度 的电流通过心脏， 使全部或大部分心 肌在瞬间同时除极 后，心脏自律性最 高的起搏点重新主 导心脏节律。
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适应证与禁忌证
适应证
恶性心律失常：室速、室扑、室颤 伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者
心律平
Ⅱ 美托洛尔、
阿替洛尔
Ⅲ 胺碘酮
索他洛尔
Ⅵ 维拉帕米
各种早搏、心动过速、 房扑、房颤、室速 室性快速心律失常
房性和室性早搏、心动 过速（抑制旁道）
房性和室性早搏、心动 过速、长QT综合征 各种室上性和室性快速 心律失常 快速室上性心律失常
晕厥、发热、皮疹、药 物性狼疮 眩晕、心动过缓
致心律失常
传导性：传导速度（m/s）
心房肌→结间束→房室结→希-普纤维→心室肌 0.4 1.0 0.02 4.0 1.0
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动作电位与心电图的时相关系
激动的传导与心电图的形成-动画
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心电图各波段的测量
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复习传导系统-心电图
简单目测心率
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2、心律失常的发生机制
冲动形成异常
病因治疗：
室壁瘤、瓣膜病、CABG等
针对心律失常本身：
切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织
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第一节思考题
何为心律失常？ 传导系统的特性和组成？ 心律失常的分类 折返形成的条件？ 抗心律失常药物的分类？ 心脏直流电复律及其适应证？ 心电图各波段的命名和意义
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第二节、窦性心律失常
Stokes综合征、甚至死亡。
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窦性停搏心电图
窦性停搏常见病因
迷走张力增高 颈动脉窦过敏 急性下壁心梗 窦房结变性与纤维化 脑血管意外 洋地黄、乙酰胆碱的药物
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4、窦房传导阻滞
窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象 按照阻滞的程度可以分成三度
其中Ⅰ度SAB在心电图上无法辨别 Ⅲ度SAB和窦性静止无法区分 以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常见
折返形成的条件
1. 传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路 2. 其中一通道存在单向阻滞 (通常为前向阻滞) 3. 另一通道传导缓慢，使发生阻滞的通道有足够的时
间恢复兴奋性 4. 原先阻滞的通道再次被激动
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常见折返示意图
1. 窦房折返 2. 房内折返 3. 房室结折返 4. 房室折返 5. 束支折返 6. 心室内折返
心房扑动 心房颤动 室上性心动过速 性质未明
预激综合征伴发的快速心律失常
不宜电复律：房速、非阵发性交界性心动过速、
加速性室性自主心律（自律性增高）；服用洋地黄 者
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心房颤动电转复适应症
符合下列条件者可考虑电转复：
①房颤史＜1年，既往窦性心率≥60bpm ②房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 ③房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 ④原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持
心室顺序收缩 血供通常来源于右冠
房室纤维环（舒张期）
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房室束（希氏束）
是房室结的延续 很短，很快分出左
束支 本身则向下延伸成
为右束支
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束支和普氏纤维、激动的传导
左束支宽大室间隔左室 面---最早的激动部位
左束支分成：左前分支； 左后分支
右束支较细 普肯野纤维是各分支的
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按发作时心率快慢分类
快速性心律失常
早搏
(房性、室性、交界性)
心动过速（室上性、室性）
扑动 （房扑、室扑）
颤动 （房颤、室颤）
预激综合症
缓慢性心律失常
窦性心动过缓，病态窦房结综合征
传导阻滞（窦房、房内、房室、室内）
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4、心律失常的诊断
病史：
判定大致类型，诱发因素，严重程度
酮等。
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电复律的种类
种类：
交流和直流电 体内、体外 同步、非同步 经食管内低能量电复律 经静脉电极导管心内电
复律 植入式心脏复律除颤器
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电复律的能量选择
心律失常 心房扑动 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 心室扑动、颤动
能量（J） 50~100 100~150 100~200 100~200 200~360
窦性心动过速 窦性心动过缓伴或不伴窦性心律不齐 窦性停搏 窦房传导阻滞 病态窦房结综合征
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正常窦性心律
窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立， avR导联倒置
P-R间期≥0.12秒 心率：60~100次/分 P-P间期互差＜0.12秒
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正常窦性心律心电图
1、P波：Ⅰ、Ⅱ、 avF直立，avR倒 置 2、P-R间期 0.16s 3、心率： 65bpm 4、P-P间期互差 ＜0.12s
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1、窦性心动过速
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窦速的临床意义和处理
原因：
生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等
处理原则：
去除诱因 治疗原发病 必要时给予β受体阻滞剂
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2、窦性心动过缓
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窦缓的临床意义和治疗
病因：
生理性：运动员、睡眠状态 病理性：
<60bpm
病因，山莨菪碱， 阿托品等 严重者心
脏起搏
不齐
√
√ 常<60bpm >0.12s
本身不必治疗
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3、窦性停搏
又称窦性静止，是指窦房结不能产生冲动 心电图特点：
较长时间内无P波，或/和QRS波均不出现 长PP间期与窦性PP间期无倍数关系 常有下位起搏点的逸搏或逸搏心律 如无逸搏，可出现黑曚、晕厥、Adams-
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第二度Ⅰ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅰ型即文氏阻滞
S SA A
第二度Ⅱ型窦房传导阻滞：莫氏Ⅱ型阻滞
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临床意义和处理
病因：
暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变→窦房结病变
处理原则：
暂时性不必处理 慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理
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5、病态窦房结综合征
sick sinus syndrome, SSS
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3、心律失常的分类
按发生的原理
按发作时的心率
冲动起源异常 冲动传导异常 混合性 起搏器介导
快速性心律失常 缓慢性心律失常
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按发生原理分成