个案流调表
个案流调表
个案流行病学调查表[请参考使用导语] 为了更好地预防控制艾滋病，防止感染更多的人以及救助更多的感染者或病人，我们可能需要问您一些很隐私的问题，但我们会注意保密，这些结果只用于防病，其他人不会知道您说过什么，希望您能如实回答我们的问题。
《个案流行病学调查表》填写说明1.报表编号：网络报告系统自动生成。
2.确认（替代策略）检测报告单编号:由确认（替代策略）检测单位自行编号。
3.实足年龄：如出生日期不详，则必须填写患者实足年龄数值，并在相应的年龄单位“岁、月、天”的位置前划“√”，只划其中一项。
4.现住址：填写发现的艾滋病感染者或确诊为艾滋病病人目前实际居住的详细地址，能够随访到，可以是家庭住址，也可以是寄居的宾旅馆，但如填写的是非长期住址，还应询问其迁移动向或其他更长期居住的现住址，并记录于备注中。
5.否有HIV阳性的配偶/固定性伴：配偶/性伴包括阳性者的配偶、同居者或与阳性者有过多次性行为的人。
根据情况在相应的内容前划“√”。
6.主要死因：按公安、医院等有关部门确定的死亡原因填写，如无上述依据。
按调查了解的状态填写。
7.确认（复检）阳性日期：根据情况填写一个即可，确认试验阳性可只填写确认阳性检测阳性日期。
8.艾滋病确诊日期：病人被首次诊断为艾滋病的日期。
高危行为和危险因素（一）吸毒史9.是否有吸毒史：包括口吸、鼻吸和静脉或肌肉注射毒品史。
10.首次吸毒时间：如果患者记不清楚，应询问其吸毒的大概年限，再推算其开始吸毒的年份。
11.吸毒方式：注射是指将毒品溶解或稀释后注射入静脉或肌肉等体内。
12.首次注射毒品时间：了解患者首次注射毒品的时间。
如果患者已记不清楚，应询问其吸毒的大概年限后推算。
13.共有共用注射器史：共用注射器是指注射毒品时使用他人用过未经合格消毒的任何注射器具或其接触血液的部件以及其他用于溶解、过滤毒品和冲洗注射器具的容器。
14.最多和几个人共用过注射器：指自注射毒品以来共用过注射器的总人数（不含本人）。
伤寒流调表
伤寒、副伤流行病学个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6 现住址户口地1.7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7是否住院⑴是⑵否□2.7.1住院时间年月日时□□□□□□□□2.7.2出院时间年月日时□□□□□□□□3．临床资料3.1临床表现3.1.1发热⑴有⑵无□3.1.1.1发热持续天□□3.1.1.2最高体温℃□□.□3.1.1.3热型⑴稽留热⑵驰张热⑶不规则□3.1.2畏寒⑴有⑵无□3.1.3头痛⑴有⑵无□3.1.4头晕⑴有⑵无□3.1.5腹痛⑴有⑵无□3.1.6腹胀⑴有⑵无□3.1.7便秘⑴有⑵无□3.1.8腹泻⑴有⑵无□3.1.9便血⑴有⑵无□3.1.10恶心⑴有⑵无□3.1.11呕吐⑴有⑵无□3.1.12表清淡漠⑴有⑵无□3.1.13谵妄⑴有⑵无□3.1.14昏迷⑴有⑵无□3.1.15相对缓脉⑴有⑵无□3.1.16玫瑰疹⑴有⑵无□3.1.17脾大⑴有⑵无□3.1.18肝大⑴有⑵无□3.2有无下列并发症？3.2.1肠出血⑴有⑵无□3.2.2肠穿孔⑴有⑵无□3.2.3其它（注明）3.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡□3.4诊断依据3.4.1确诊依据⑴临床⑵病原学⑶血清学□3.4.2检验结果（1）培养（细菌型别）日期血粪尿其它（2）肥达氏反应日期O H A B C（3）白细胞计数、分类日期总数中性淋巴嗜酸性其它4．流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）：4.1.1外出史⑴有⑵无□4.1.1.1去过何地4.1.1.2在该地有无下列活动（1）住宿⑴有⑵无□（2）用餐⑴有⑵无□（3）带回食品⑴有⑵无□食品名称：4.1.1.2.4该地同样疾病⑴有⑵无□4.1.2外人来家⑴有⑵无□4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病⑴有⑵无□4.1.2.3来后有无下列活动（1）在家住宿⑴有⑵无□（2）在家用餐⑴有⑵无□（3）带来食品⑴有⑵无□食品名称：4.1.3接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.3.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.3.2接触地点4.1.3.3接触方式（1）同吃⑴有⑵无□（2）同住⑴有⑵无□（3）护理⑴有⑵无□（4）其他⑴有⑵无□4.2饮食情况（病前1个月）4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□4.2.5.2就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无□4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.3预防接种⑴有⑵无□4.3.1最近一次接种时间年月日□□□□□□□□4.3.2接种次□6．疫点疫区处理6.1县级疾控中心接到报告时间年月日时□□□□□□□□6.2县级疾控中心到达现场时间年月日时□□□□□□□□6.3疫点个□□6.4范围户个□□□□6.5解除时间年月日时□□□□□□□□6.6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□7．小结调查者单位：调查者：审核者：调查日期：。
蒋伟狂犬病流调表
狂犬病病例个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□1、一般情况1.1姓名：蒋伟 1.2性别：□1男□2女 1.3年龄：18 岁1.4职业：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它装潢工1.5详细住址：甘肃省（自治区、直辖市）天水市（地区）甘谷县（区）六峰镇乡（镇、街道）牛家庄村（居委会）三组（门牌号）2、暴露（被伤）及伤口处理情况2.1暴露（被伤）日期： 2013 年3-7月间日时（具体（具体不详））2.2暴露详细地址：甘肃省（自治区、直辖市）天水市（地区）甘谷县（区）六峰乡（镇、街道）觉皇村（居委会）组（门牌号）2.3暴露方式: □1咬伤□2抓伤□3其它2.4暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度2.5暴露部位（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂□5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下2.6伤口处理：□1未处理（转至3） □2自行处理□3医疗机构处理2.6.1处理时间：年月日时（具体不详）2.6.2处理单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构□4其他2.6.3处理方式（可多选）：□1挤压出血 □2冲洗□3消毒 □4伤口缝合 □5其他（具体不详）3、预防注射3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间年月日，免疫针次针），□2无3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）3.2.1种类：□1免疫球蛋白 □2抗血清3.2.2注射时间：年月日3.2.3注射剂量：3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现：） □2无3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）3.3.1注射单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构 □4其他3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾不详3.3.3首针时间：年月日时，首针剂量：□1剂□2剂（具体不详）3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他3.3.5疫苗注射针次，如未全程，原因：3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次：针）， □2否3.3.7疫苗生产单位：，批号：，失效期：年月日4、临床资料4.1发病时间： 2013 年 11 月 2 日 4.2 死亡时间：年月日4.3诊断单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院□3县级及以上医疗机构□4其他4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁□2恐水 □3怕风 □4畏光□5抽搐□6精神失常5、实验室检测5.1采样时间： 2013 年 11 月 9 日 5.2标本种类：□1唾液 □2血 □3脑脊液5.3检测项目：□1抗体检测 □2病原检测□3核酸检测5.4检测结果：□1阳性 □2阴性6、伤人动物情况6.1动物种类：□1狗□2猫 □3其它6.2伤人动物来源：□1自家养 □2邻居养 □3流浪动物 □4野生动物□5其它6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期：年月日），□2否6.4动物伤人原因：□1主动袭击□2自卫伤人□3嘻逗□4其他6.5.是否同时咬伤多人：□1是，□2否 □3不详6.6伤人后：□1如常（转至7）□2打死□3失踪□4病死□5宰杀□6其他6.6.1死亡时间：年月日6.6.2动物死后处理方式：□1焚烧 □2深埋 □3出售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □7其‘它7、如为一犬伤多人7.1共伤人 7.2本例为第例次 7.3共死亡_____人被调查人与患者关系：父子调查人签名：魏霞魏政琴调查人单位：城关区疾控中心调查日期： 2013 年11 月9 日填表说明1． 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。
疟疾个案流调表（2011年版）
疟疾个案流调表（2011年版）疟疾病例流行病学个案调查表编号1.病例基本情况1.1 患者姓名：；1.2 户主姓名：；1.3 联系电话：；1.4 年龄：周岁；1.4 性别：①男②女；1.5 职业：①幼托儿童②散居儿童③学生④农民⑤境外务工人员⑥其他；1.6 文化程度：①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上；1.7 户籍所在地：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；1.8 现住址省县乡镇行政村自然村；2.本次发病、诊断和报告情况2.1 主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻；2.2* 有无并发症：①无②有, 如有请填2.3 项；2.3* 主要并发症：①脑损害②胃肠损害③休克④溶血⑤严重的肝肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨其他；2.4 最初发热时间：年月日2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6 发病地点：省县乡镇行政村自然村；（如为境外，填国家或地区名）；2.7* 镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；2.8* RDT 检测结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫；2.9* 开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.7 初次就诊单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.8 初次就诊时间：年月日2.9 初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.10 做出疟疾诊断的单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它；2.11* 病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16* 病例报告时间：年月日2.17* 报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它。
个案流行病学调查表
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
感染性腹泻流调表
感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址：1.7户口地：1. 8工作（学习）单位：1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间：年月日口口口口口口2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口2.8出院时间：年月日口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（l）有（2）无3.1.2每天最多腹泻次数：3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭3.1.3呕吐（1）有（2）无呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无3.1.4.6腹胀（1）有（2）无3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日口口口口口口3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无4.1.2接触时间：年月日口口口口口口4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无4.1.4.2同住（1）有（2）无4.1.4.3护理（1）有（2）无4.1.4.4其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
病毒性腹泻监测流调表
附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表编号□□□□□□□□□□一、基本情况1、患者姓名：身份证号码:2、性别：男□女□3、年龄：（周岁）；若不到1周岁：月就餐小饭桌：4、工作单位/学校：5、工作部门/班级/班组：6、职业：托幼儿童□散居儿童□学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他8、现住址(具体到门牌号)：二、发病情况、临床表现、医疗机构检验结果1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□2、发病时间：年月日时（24小时制）3、初诊时间：年月日时（24小时制）4、就诊医院：5、主要临床表现(可多选)：发热□，体温 (最高)℃恶心□呕吐□，次/天腹泻□，次/天腹痛□其它（如神志不清等）6.粪便性状(可多选) ：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他7、检验项目及检验结果：大便常规：WBC计数个/HP 检测结果：□+ □-RBC计数个/HP 检测结果：□+ □-血常规： WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）轮状病毒快检结果：□+ □-粪便ELISA抗原检测结果:轮状□+ □-；诺如□+ □-粪便PCR核酸检测结果：轮状□+ □-；诺如□+ □-三、流行病学1、发病前3天有无接触同类病人：□有□无；如有，接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；有无接触过患者呕吐物或粪便：□有□无；如有，最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a.有 b.无2、同住人，发病人（不含患者本人）3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1今天3.2昨天3.3前天4、发病前72小时内饮水情况是否喝生水：□是□否饮用水来源：自来水□井水□河水□泉水□开水□桶装水□瓶装水□其它5、发病前72小时内生活习惯5.1饭前便后洗手：每次都洗□有时洗手□从不洗手□5.2是否用洗手液或肥皂：□是□否5.3喜吃生冷食：是□否□调查单位：调查者签名：时间：20 年月日时。
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□如已出院：2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他3 临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4血常规检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位5流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是_______________②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6调查小结：7标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2恢复期血清编号：；8实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（IFA）IgG IgM IgG IgM 急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
HIVAIDS个案流调表
HIV/AIDS个案流调表一、基本信息患者姓名：身份证号：性别：1、男 2、女出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：）患儿家长姓名：（身份证号：）工作单位：联系电话：现住地址：1 、本县区 2、本地市其他县区 3、本省其它地市 4、外省5 、港澳台 6、外籍现住详细地址：省市县（区）________乡_1________职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育员6、餐饮食品人员7、公共场所服务员8、商务人员9、医务人员10、工人 11、民工 12、农民 13、牧民 14、渔（船）民15、海员及长途驾驶员 16、公务人员及职员 17、离退休人员18、家政、家务及待业 19、不详 20、其他发病日期：年月日死亡日期：年月日婚姻：1、未婚 2、已婚或同居 3、离异或分居4、丧偶 9、不详配偶/性伴的HIV感染状况:1、阳性 2、阴性 3、未查/不详民族 ___________族户籍地址：省市县______乡（镇、街道）______村（门牌号）文化程度：1、文盲2、小学3、初中4、高中或中专5、大学或大专6、研究生及以上一次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值 cutoff值二次初筛阳性日期年月日初筛方法：OD值 cutoff值HIV确认阳性日期年月日 HIV确认方法：死亡时病程阶段：1、确诊的艾滋病病人2、HIV感染者（尚未发展为艾滋病）主要死因：目前是否接受治疗：1、是 2、否二、高危行为和危险因素：（一）吸毒史是否有吸毒史: 1、有 2、没有(跳至（二）)首次吸毒时间年月首次吸毒年龄周岁目前的吸毒方式1、口吸 2、注射 3两者兼有是否有注射吸毒史: 1、有 2、没有首次注射吸毒时间: 年月是否有下列注射方式: 1、静脉注射 2、皮下注射 3、肌肉注射若有注射吸毒首次时间_______，最近6个月注射吸毒的频率________最近6个月内吸毒伙伴共用注射器具: ⑴有⑵没有⑶不回答最近6个月内注射吸毒品时与他人共用注射器的频率________你的配偶或同居者吸毒吗？ 1、不吸 2、口吸 3、注射吸毒（二）性接触史：是否有性接触史：1、有 2、无(跳至（三）)首次性行为________周岁（1）异性性行为： 1、有 2、无（跳至（2））首次商业性行为________周岁最近一周客人________个最近一次与客人发生性关系时使用安全套吗？ 1、是 2、否在过去1个月与客人发生性关系时使用安全套的情况:1、从未使用2、有时使用3、每次都用（2）同性性行为：(1)有 (2)无（跳至（3））最近6个月内同性性伴数：________个最近6个月内是否有肛交性行为： 1、是 2、否最近6个月内肛交时是否使用过安全套: 1、从未 2、有时 3、每次都用（3）夫妻性生活:最近一次夫妻性生活时使用安全套吗？ 1、是 2、否在过去1个月夫妻性生活时使用安全套的情况:1、从未2、有时3、每次都用（4）性病史: ⑴有⑵没有⑶不回答（三）受血/血制品史：受血、血浆或血液制品史: 1、有 2、没有(跳至（四）)受血类别：1、全血2、血浆3、全血、血浆均受过4、血液制品受血、血浆次数: 次，共毫升血液制品次数: 次，共毫升最近一次受、血浆或血液制品时间: 年月最近一次受、血浆或血液制品地点（四）供/献浆史：供/献血或血浆史: 1、有 2、没有(跳至（五）)首次供/献血浆：时间地点采血单位最后一次供/献血浆：时间地点采血单位供/献血浆次数(五)母婴传播史：母亲HIV抗体 1、阳性 2、阴性 3、不详母亲现在是否用药 1、有 2、没有生产方式 1、自然分娩 2、剖宫产 3、不详喂养方式 1、母乳喂养 2、人工喂养 3、混合喂养目前是否接受母婴阻断治疗：1、是 2、否(六)手术史： 1、有 2、无（跳至“（七）”）手术类型或名称：手术地点：手术时间：年月日手术过程有无输血： 1有 2无(七)职业暴露暴露发生于：1、临床治疗2、手术 3、实验室检测 4、他人故意伤害， 5、其它暴露级别： 1、1级暴露 2、2级暴露 3、3级暴露是否加药紧急阻断 1、是 2、否三、目前临床表现：1、原因不明持续不规则低热多于1个月2、原因不明的持续全身淋巴结肿大多于1个月3、慢性腹泻多于3～5次／日，3个月内体重下降大于10%4、合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。
布病流调表
附表1 布病流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□□省地区县乡1．基本情况：1．1 患者姓名：1．2 性别：⑴男⑵女□1．3 年龄：□□1．4 民族：1．5 职业：⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□1．6 发病地址：县镇（乡）村号1．7 家庭住址：县镇（乡）村号1．8 发病日期：年月日1．9 住院日期：年月日1．10 报告日期：年月日1．11 所住医院名称：2．临床表现：2．1 症状体征：2．1．1 发热⑴有⑵无□2．1．2 发热持续（天）□□2．1．3 体温最高℃2．1．4多汗⑴有⑵无□2．1．5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□2．1．6乏力⑴有⑵无□2．1．7肝肿大⑴有⑵无□2．1．8脾肿大⑴有⑵无□2．1．9淋巴结肿⑴有⑵无□2．1．10睾丸肿大⑴有⑵无□2．2实验室检查：2．2．1玻片凝集反应⑴—⑵＋□2．2．2虎红平板凝集反应⑴—⑵＋□2．2．3皮肤过敏试验⑴有⑵无□2．2．4病原分离⑴病人血液⑵病人骨髓⑶其它体液⑷病人排泄物⑸无□2．2．5SAT滴度为1:100++ ⑴有⑵无□2．2．6补体结合试验1:10++ ⑴有⑵无□2．2．7coomb`s滴度为1:400++ ⑴有⑵无□2．3临床诊断：2．4治疗:2．4．1抗生素治疗⑴有⑵无□2．4．2抗原治疗法⑴有⑵无□2．4．3水解素治疗法⑴有⑵无□2．4．4溶菌素治疗法⑴有⑵无□2．5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未□⑷死亡（年月日死于）3．流行病学调查：3．1与动物接触史：3．1．1畜别：3．1．2饲养放牧⑴是⑵否□3．1．3屠宰⑴是⑵否□3．1．4配种员⑴是⑵否□3．1．5兽医⑴是⑵否□3．1．6其他：3．2保护情况：3．2．1使用防护衣⑴是⑵否□3．2．2使用消毒液⑴是⑵否□3．3是否人畜共饮一口井⑴是⑵否□3．4幼羔放卧室内饲养⑴有⑵无□3．5既往病史：3．6布氏菌苗免疫接触史：3．6．1接种年月：年月日3．6．2菌苗种类：3．6．3接种途径：3．7确诊时间：年月日3．8可能的传染源、传播途径及传播因子：3．9其他：3．10在本疫点病例发病时间顺序：第例。
流调表
经体液－皮肤（粘膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．患者情况1．1患者姓名：1．2户主姓名：1．3家庭住址：1．4患者性别：(1)男(2)女□1．5患者年龄：岁□□1．6与户主关系：(1)户主(2)夫妻(3)父子(4)父女（5）母子（6）母女(5)兄弟姐抹(6)其他□1．7患者职业：(1)干部(2)工人(3)农民(4)学生(5)教师(6)个体户(7)医护(8)献血员(9)其他□1．8患者文化程度：(1)文盲(2)小学(3)中学或中专(4)大专(5)大学及以上□1．9婚姻状况：(1)已婚(2)未婚(3)丧偶□1．9．1结婚时间：年月1．10乙肝疫苗接种史：(1)有(2)无(3)不清楚□1．11乙肝疫苗接种时间：第一针年月第二针年月第三针年月1．12初次发病时间：年月日1．13首次就诊时间：年月日1．14本次就诊单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级（5）村级□1．15诊断依据：1．15．1症状体征：(1)有(2)无□1．15．2肝功能：(1)正常(2)异常（3）未做□1．15．3病毒感染标志：(1)阳性(2)阳性(3)抗－阳性(4)阳性(5)抗－阳性(6)阳性(6)阳性(7) 抗－阳性(8)未检测□1．16本次发病前是否是乙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□1．17本次发病前是否是丙肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□1．18本次发病前是否是丁肝病毒携带者(1)是(2)不是(3)不清楚□以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人。
2．有关因素调查2．1接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)2．1．1住院：(1)有(2)无□2．1．1．1住院时间：年月日2．1．1．2出院时间：年月日2．1．1．3医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级□2．1．1．4住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)传染科(6)其他□2．1．2手术(1)有(2)无□2．1．2．1何种手术：2．1．2．2手术时间：年月2．1．2．3手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级□2．1．3受血史(1)有(2)无□2．1．3．1受血次数：次2．1．3．2累计受血量：毫升2．1．3．3受血起止时间：年月日至年月日2．1．3．4医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级□2．1．4献血史：(1)有(2)无□2．1．4．1献血次数：次2．1．4．2献血单位：2．1．4．3献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□2．1．5静脉输液：(1)有(2)无□2．1．5．1医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级(4)乡(镇)级(5)村（个体）□2．1．6针灸治疗：(1)有(2)无□2．1．6．1医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级(4)乡(镇)级(5)村（个体）□2．1．7肌肉、静脉注射：(1)有(2)无□2．1．7．1一次性注射器：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．7．2一人一针一管：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．7．3医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县（区）级(4)乡(镇)级(5)村（个体）□2．1．8预防接种：(1)有(2)无□2．1．8．1一次性注射器：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．8．2一人一针一管：(1)是(2)否(3)不清楚□2．1．8．3接种单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体)□2．1．9拔牙：(1)有(2)无□2．1．9．1拔牙次数：次2．1．9．2拔牙时间：年月日2．1．9．3拔牙单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县(区)级(4)乡(镇)级(5)村(个体) □2．2家庭接触情况2．2．1家庭内乙肝病人或携带者：(1)有(2)无(3)不清楚□与患者关系(1)父子(2)母子(3)夫妻(4)兄弟姐妹(5)其他□□□□□2．2．2共用牙刷：(1)有(2)无□2．2．3共用刷牙杯：(1)有(2)无□2．2．4共用剃刀：(1)有(2)无□2．2．5家庭成员中痔疮患者：(1)有(2)无□2．2．6月经血污染物品：(1)有(2)无□2．3其他2．3．1理发时刮面：(1)有(2)无□2．3．2纹眉：(1)有(2)无□2．3．3纹身：(1)有(2)无□3．小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
住院患者病例个案调查表
河西学院附属张掖人民医院住院患者流行病学调查表科室：入院时间：2020 年月日1. 姓名：2. 性别：□男□女3. 民族：4. 年龄：5. 身份证号码：6. 现住址：___ ____省__ __ ___市_________县(区) __________乡(道)___________村（小区）________楼_________室7. 联系电话：8.发病前14天内，是否有湖北省及周边省份居住史：□是□否；是否有湖北省及周边省份旅行史：□是□否9. 发病前14天内，是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史：□是□否10. 同一家庭、工作单位、同村、同社、同小区或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他_________12. 入院诊断：13. 症状体征：发热：□无□有（具体体温：℃）14. 血常规检查是否异常：□否□是若异常：WBC： *109/L；L： *109/L；L%： %；N%： %；检测时间：年月日15. 胸部X线检查是否异常：□否□是检测时间：年月日初步印象：16. 是否行胸部CT检查：□否□是（初步印象：）检测时间：年月日17. 亲属情况：有无从外地返张亲属：□有（地点：时间：）□无有无亲属有发热、咳嗽等症状，或被确诊为“新冠”：□否□是填表时：2020 年月日填表人：（备注：所有入院病人均填写此表，由各科室住院总医师填写，若发现异常体征病人，请及时上报医务部和公卫科。
）。
鼠疫流调表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日。
登革热流调表
登革热（登革出血热）个案调查表县（市）名称：一、基本情况1. 姓名：_________2. 性别： 1男，2女3. 年龄：_____岁4. 民族： 1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族5. 职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：______________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日2. 就诊日期：_______年______月_______日3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________6. 住院日期：_______年______月_______日7. 出院日期：_______年______月_______日8. 入院诊断：1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日10. 出院诊断1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否2. 乏力： 1有， 0无3. 发热： 1有， 0无如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他4. 头痛： 1有， 0无5. 颜面潮红： 1有， 0无6. 眶后痛：1有， 0无7. 肌痛： 1有， 0无8. 关节痛： 1有， 2无9. 胸红： 1有， 0无10. 结膜出血：1有， 2无11. 鼻衄： 1有， 2无12. 牙龈出血： 1有， 2无13. 呕血： 1有， 2无14. 便血： 1有， 2无15. 血尿： 1有， 2无16. 呕吐： 1有， 2无17. 结膜充血： 1有， 2无18. 眼睑浮肿：1有， 2无19. 黄疸： 1有， 2无20. 皮肤出血点：1有， 2无如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ 21. 皮疹：1有， 2无如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部22. 烦躁： 1有， 2无23. 昏迷： 1有， 2无24. 休克： 1有， 2无25. 肝大： 1有， 2无26. 脾大： 1有， 2无27. 淋巴结大：1有， 2无28. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详29. 白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查30. 中性粒细胞（％）：31. 淋巴细胞（％）：32. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查33. 红细胞压积：34. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详35. 凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详36. 脑脊液： 1正常，2异常，3未做此项检查37. 尿常规： 1正常，2异常，3未做此项检查38. 肝功能： 1正常，2异常，3未做此项检查四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果登革抗体 IgG IgM登革病毒分离登革病毒抗原五、病例分类1. 是否首例：1是，2否2. 病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例3. 病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例六、既往史1. 过去身体是否健康： 1是，2否2. 既往是否患过登革热或“乙脑”： 1是，2否3. 乙脑疫苗接种： 1是，2否七、接触史及有关因素调查1. 发病前2周内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否如是，到何地：___________；外出时间：天返回时间：____年____月____日2. 发病后到过何处：____________________；停留时间：________天3. 病家及院内人口：3.1 0～4岁________人□3.2 5～9岁________人□3.3 10～19岁______人□3.4 20～29岁______人□3.5 30～39岁______人□3.6 40～49岁______人□3.7 50～59岁______人□3.8 60岁及以上____人□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□5. 发病处院内或周围环境：5.1 积水容器数：__________个□5.2 阳性容器数：__________个5.3 积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它6. 防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查地点：调查者：。
水痘流调表
水痘个案流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校____________________
户主姓名______ 详细住址_______________电话：___________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 __ _ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊外出走亲地点：
详细地址：
水痘疫苗接种情况：
被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：毫升?
治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：
?
?
最终诊断：
?
预后：治愈月日，死亡月日时
?
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
流感样病例个案调查表
流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1。
姓名(儿童家长姓名）：（）2.性别(1男；2女）口3.年龄:（岁）口口4。
职业:＊是否孕妇? 1是2否口住址:市县(区）街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期:年月日2。
发病地点：___________________________3.初诊：年月日；确诊:年月日4。
诊断医院: 诊断疾病5.住院：年月日；出院:年月日6。
转归情况 l死亡2痊愈3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口。
口2.有无如下症状？(1有， 2无）发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻，每日大便次口口3.有无以下并发症？(1有，2无）肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l。
有无接种?(1有, 2无）2。
最后一次接种日期：年月日3.疫苗商品名:厂家4.接种方式及部位：5.接种地点：五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法：鸡胚口细胞口鉴定：(1）.甲1 （2）甲3 (3）乙型（4)。
其他（5) .待定口鉴定时间：年月日2。
双份血清诊断型别为:口(1）。
甲1 (2）甲3 （3）乙型(4）.其他（5）。
待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3。
其他诊断方法及结果：血常规诊断时间：年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人l是, 2否口接触程度:1。
一般2。
密切口*病前7日内禽、畜接触史?1。
有 2。
无口接触地点:；接触动物名称：接触方式:_____________________________动物健康状况：1。
健康2.患病。
3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2。
合住院落 3.独立房屋 4。
集体宿舍家庭人均居住面积：平方米口口.口开窗情况:1.经常2。
偶而3 不开口如使用空调，小时/天口口。
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。
1 男人，女人7。
2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。
4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。
5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。
一般情况1。
1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1。
5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。
6 聚餐人数1。
7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。
食谱调查2。
1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。
36种流行病学调查表
流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由于疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
鼠疫个案流调表
鼠疫病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷医疗卫生人员⑸教师⑹保育保姆⑺餐饮业⑻商业服务⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔(船)民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似鼠疫⑵确诊鼠疫⑶其它□1.17.1临床类型⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□1.18鼠疫菌苗接种⑴有⑵无□1.18.1 菌苗接种次数□1.18.2 第一次接种时间年月日□□□□/□□/□□1.18.3 第二次接种时间年月日□□□□/□□/□□2.临床表现：2.1 突然发病、高热、白细胞剧增⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时) ℃2.2淋巴结肿大，且剧烈疼痛、强迫体位⑴有⑵无□2.3高度毒血症、休克症候群、皮下及粘膜出血而无明显的淋巴结肿大。
⑴有⑵无□2.4咳嗽、胸痛、呼吸困难、有鲜红色血痰或泡沫血痰。
⑴有⑵无□2.5血性腹泻并重症腹痛，高热及休克症候群。
⑴有⑵无□2.6皮肤剧烈疼痛性丘疹，血性水泡，基底坚硬，周边灰黑色。
⑴有⑵无□2.7呕吐、剧烈头痛，狂燥谵语、妄动或昏睡，颈部强直，脑压高，脑脊液混浊。
⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1中性白细胞计数： /mm33.1.2淋巴细胞计数： /mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影改变：⑴是⑵否□3.3血清学鼠疫间接血凝（IHA）检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4鼠疫菌分离培养结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前10有无外地旅行史：⑴有⑵无□4.2.1住宅附近发现死鼠或接触死鼠⑴是⑵否□4.2.2接触过死哺乳类动物⑴是⑵否□4.2.3接触过野生动物，如旱獭、黄鼠等⑴是⑵否□4.3发病前被跳蚤叮⑴有⑵无□4.4发病前进入过鼠疫实验室⑴有⑵无□4.4.1 接触过鼠疫实验室用品⑴有⑵无□4.5发病前10天是否与确诊鼠疫病例或疑似鼠疫病例接触：⑴是⑵否□2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.6发病后至住院前接触者：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2最后诊断：⑴腺鼠疫⑵肺鼠疫⑶败血症型鼠疫⑷脑膜炎型鼠疫⑸皮肤鼠疫⑹其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附: 鼠疫病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
个案流调核心信息快速填报表(4小时版)(模板)
否
或呼吸道症状的患者
对象：
14 天内是否接触过来自境外有疫情国家
时间： 月 日至 月 日
或地区的发热和/或呼吸道症状的患者
是 对象：
否
时间： 月 日至 月 日
14 天内是否曾有确诊病例或无症状感染 者的接触史
是 对象：
否
方式：
入境口岸：
省
（请填写入境机场、车站或码头等）
入境人员情况
入境日期：
年
月日
入境交通方式（航班号、车次、船号等）：
14 天内是否有境外疫情国家或地区的旅
时间： 月 日至 月 日
行史或居住史
是 地区：
否
同一家庭、办公室、学校或托幼机构班
时间： 月 日至 月 日
级、车间等集体单位 14 天内是否有聚集 是
否
性发病
地点：
14 天年内是否接触过来自境内有确诊病
时间： 月 日至 月 日
例或无症状感染者报告社区的发热和/
是
个案流调核心信息快速填报表（4 小时版）
问卷编号：
身份证号： 基本信息
姓名
性别
年龄
联系方式
暴露情况
发现方式 就诊发现： 随访检测： 他人反映： 其他
发病就诊情况 是，时间： 年 月 日，地点：
；否
核酸检测情况
14 天内是否曾到过境内有确诊病例或无
时间： 月 日至 月 日
症状感染者报告的手
是 社区：
否
序号
1 2 ……
序号 1 2
……
活动情况
阳新感染者 姓名
活动地点
疫点 活动时间 活动内容 防护情况 交通方式 同行人员
感染者 1
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个案流行病学调查表
[请参考使用导语] 为了更好地预防控制艾滋病，防止感染更多的人以及救助更多的感染者或病人，我们可能需要问您一些很隐私的问题，但我们会注意保密，这些结果只用于防病，其他人不会知道您说过什么，希望您能如实回答我们的问题。
《个案流行病学调查表》填写说明
1.报表编号：网络报告系统自动生成。
2.确认（替代策略）检测报告单编号:由确认（替代策略）检测单位自行编号。
3.实足年龄：如出生日期不详，则必须填写患者实足年龄数值，并在相应的年龄单位“岁、
月、天”的位置前划“√”，只划其中一项。
4.现住址：填写发现的艾滋病感染者或确诊为艾滋病病人目前实际居住的详细地址，能
够随访到，可以是家庭住址，也可以是寄居的宾旅馆，但如填写的是非长期住址，还应询问其迁移动向或其他更长期居住的现住址，并记录于备注中。
5.否有HIV阳性的配偶/固定性伴：配偶/性伴包括阳性者的配偶、同居者或与阳性者有
过多次性行为的人。
根据情况在相应的内容前划“√”。
6.主要死因：按公安、医院等有关部门确定的死亡原因填写，如无上述依据。
按调查了
解的状态填写。
7.确认（复检）阳性日期：根据情况填写一个即可，确认试验阳性可只填写确认阳性检
测阳性日期。
8.艾滋病确诊日期：病人被首次诊断为艾滋病的日期。
高危行为和危险因素
（一）吸毒史
9.是否有吸毒史：包括口吸、鼻吸和静脉或肌肉注射毒品史。
10.首次吸毒时间：如果患者记不清楚，应询问其吸毒的大概年限，再推算其开始吸毒的
年份。
11.吸毒方式：注射是指将毒品溶解或稀释后注射入静脉或肌肉等体内。
12.首次注射毒品时间：了解患者首次注射毒品的时间。
如果患者已记不清楚，应询问其
吸毒的大概年限后推算。
13.共有共用注射器史：共用注射器是指注射毒品时使用他人用过未经合格消毒的任何注
射器具或其接触血液的部件以及其他用于溶解、过滤毒品和冲洗注射器具的容器。
14.最多和几个人共用过注射器：指自注射毒品以来共用过注射器的总人数（不含本人）。
如得到回答，应争取追问到共用过注射器人的姓名、地址和电话等，以便于进一步进行流行病学追踪和调查。
（二）性接触史
性接触史：包括异性性行为与同性性行为。
15.异性性行为：
（1）商业性行为：商业性行为是指买淫及卖淫行为。
（2）婚内性行为：指法律婚姻登记的夫妻间的性行为。
在婚者填“有”或“无”，其他婚姻状态均填“非在婚状态”。
（3）婚外非商业性性行为：指与临时性伴或女/男朋友发生的性行为。
临时性伴：指偶尔有性关系的非商业的异性朋友，如一夜情。
女/男朋友：一般是指有恋爱关系的异性朋友或同居者，即生活在一起，但没有法律认可的合法婚姻关系，尚不能承认其为夫妻的女/男方。
最多和几个人有过婚外非商业性行为：指所有婚外非商业性性伴的总人数（不含配偶）。
如得到回答，应争取追问到这些性伴的姓名、地址和电话等，以便于进一步进行流行病学追踪和调查。
16.同性性行为：指男性同性间的肛交、口交。
（六）手术史
手术史：包括口腔、内窥镜等侵入性操作。
（七）职业暴露
17.职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工
作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非
胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。
18.暴露级别：
（1）一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。
（2）二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露
源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或
深部穿刺针）。
（3）三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。
19.采用抗病毒药物紧急阻断药物治疗：是指职业暴露后按照“艾滋病病毒职业暴露安全
药品储备库(点)实施方案”要求服用的抗病毒药。
（八）患儿填写项（13周岁及以下填写）
20.患儿是否接受母婴阻断药物治疗：了解患儿本人接受抗病毒药物治疗的情况。
21.母亲是否接受过抗病毒药物治疗：了解母亲生育此患儿围产期和哺乳期接受抗病毒药
物治疗的情况。
22.喂养方式：乳母喂养指接受非生母人乳喂养。
23.现有临床表现或疾病：根据观察和询问按目前状态在相应的选项前打√。
24.最可能的感染途径：
该项不是询问患者的，而是由填表人根据患者的高危行为和危险因素判断患者最可能的感染途径，并在相应的列举途径前打“√”。
如果有不在列举范围内的明确的感染途径，在“其他”前的方框打“√”，并将相应感染途径填写在“其他”后的下划线上。
25.人群类别：事后根据流行病学调查结果，做出判断，在相应的选项前打√。