自身免疫性溶血性贫血

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治
疗
输血：需要根据贫血发生的速度、程度、年龄、 病 人 状 态 及 溶 贫 的 类 型， 决 定 是 否 需 要 输 血 。 AIHA 患者输血有困难，自身抗体使交叉配血困难 血型不易确定，即使血型相同输注正常红细胞可 被 患 者 的 自 身 抗 体 致 敏 而 溶 血 加 重， 输 过 血 的 AIHA 20% 有同种抗体，故尽可能避免输血。如若 必须，需输注洗涤红细胞。输血速度要慢，开始 时要用 20-30 分钟的时间慢慢输入 10-15 毫升血液， 看有无不良反应。 补液、碱化尿液。
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自身免疫性溶血性贫血 AIHA
包头医学院第一附属医院 血液科
刘学文
主要内容
概述 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗
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定 义
免疫性溶血性贫血
同种免疫性 溶血性贫血
自身免疫性 溶血性贫血
药物相关溶 血性贫血
由于机体免疫功能异常，产生了抗自身红细胞的抗体， 使红细胞破坏加速，生存时间缩短而造成的贫血。
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实验室检查
抗人球蛋白试验( Coombs)：如 阳性为确定AIHA 的金指标。 直接抗人球蛋白试验( DAT) ：检测红细胞表面抗 体及补体 间接抗人球蛋白试验( IAT)： 检测血清或血浆中 抗体。
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实验室检查
红细胞表面结合抗体
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WAIHA一线治疗 1. 2. 糖皮质激素仍然为首选。 缓解率60~80%，约20~30%可达持续缓解。 发生作用时间：平均7天。 主要机制： 抑制淋巴细胞的抗体形成。 干扰抗原－抗体反应，改变抗体对红细胞抗原的 亲和力。 3. 改变单核-巨噬系统对有抗体包裹细胞的清除作 用，尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除,并可 下调Fc受体数量，减少红细胞的破坏。
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脾切除 如无禁忌症，脾切除术是二线治疗的首选方案。 1. 有效率高，大约2/3患者有效，约50%的患者切 脾后2周血红蛋白可升至正常。 2. 相当一部分患者（约20%）可多年不用药物干预 维持在缓解状态。即使复发需要激素的维持量小。 3. 脾切除的手术风险小。手术后需要低分子肝素抗 凝。 4. 相关的远期并发症是感染和发生静脉血栓的风险 增加。建议切脾前接种疫苗。切脾后抗凝治疗。
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单克隆抗体 单克隆抗体：利妥昔单抗 对于有脾切除禁忌症或不同意切脾的病人为二线 首选。 机制：（1）补体依赖的细胞毒作用 （2）抗体依赖的细胞毒作用 （3）诱导B细胞凋亡 用法：375mg/m2,1周1次，连用4周，或 100mg/m2,1周1次，连用4周。有效率82%，50% 患者可达CR和PR，维持缓解时间1-3年。 副作用
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发病机制
Th1 /Th2 比例失衡
发病机制
调节性T 细胞( Treg) 数量功能异常
体液免疫异常——自身抗体产生
B 淋巴细胞数量及功能 和其受调控异常
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发病机制
引发AIHA 的免疫紊乱机制复杂。 总的是T 细胞调控失衡导致B 细胞数量、功能异 常增强，产生抗红细胞和/或其它血细胞抗体( 对 成熟和未成熟血细胞) 引起血细胞一系、两系甚至 全血细胞减少的各种免疫相关性血细胞减少症。
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治
疗
其他二线治疗 达那唑：0. 4 ～ 0. 6 g /d,与激素同时应用，有效 率60%-70%。 大剂量丙种球蛋白：多与激素联合应用，效果不 如ITP，不推荐常规应用。 免疫抑制治疗：有效率40%-60%。包括环磷酰胺、 硫唑嘌呤、环孢素、骁悉、长春新碱。 血浆置换 ：不单独应用。
诊
断
近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球 蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可 诊断为温抗体型AIHA。 如抗人球蛋白试验阴性，但是临床表现较符合， 肾上腺皮质激素或切脾治疗术有效，除外其他溶 血性贫血，可诊断抗人球蛋白试验阴性的AIHA。 冷抗体型AIHA各自临床表现结合相应的实验室 检查，可作出诊断。
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治
疗
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WAIHA二线治疗 适应症： 1. 激素治疗效果差的，或是至少需要>20mg/d泼尼 松维持治疗的； 2. 需要15mg/d~0.1mg/Kg· d泼尼松长期维持，对激 素有明显不良反应的患者。 脾切除术及单克隆抗体治疗被认为是短期内最有 效的二线治疗方案。
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实验室检查 贫血程度不一，有时很严重。典型血象为正常细 胞性贫血，周围血片可见球形细胞、幼红细胞及 少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织 红细胞增多。胆红素升高，以间接胆红素升高为 主。 骨髓象幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼 样变。 抗人球蛋白试验，直接试验阳性，温抗体型 AIHA主要为抗IgG和抗C3型，偶见有抗IgA型， 冷抗体型AIHA几乎均为C3型。间接试验可为阳 性或阴性。 冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血 试验阳性。
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免疫性溶血性贫血分类
40%
60%
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AIHA分类
温抗体型 最佳温度 37℃
IgG型多见（占90%）， IgM及IgA少见 冷凝集素综合征
AIHA
抗体类型
冷抗体型 最佳温度 0~5℃ 混合型 兼有温冷 双抗体
冷凝集素（IgM） 阵发性冷性血红蛋白尿 D-L冷热抗体（IgG）
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鉴别诊断
遗传性球形细胞增多症 : 有溶血、黄疸表现，多数患者脾 大明显，部分患者可追溯到家族史。血涂片可见球形红细 胞。红细胞渗透脆性试验阳性。DAT/IAT试验阴性。 阵发性睡眠性血红蛋白尿: 有溶血、脾大表现，一部分患 者可观察到晨起尿色较深，呈酱油色尿。易发深静脉血栓。 流式细胞检测CD55 /CD59 阳性。Ham 试验、糖水溶血 试验阳性。
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临床表现
溶血性贫血的表现，如贫血、黄疸、脾大。 相对特征性表现：继发性者有基础疾病的临床和实 验室表现。
温抗体型AIHA:多数起病缓慢，临床表现有贫血、溶 血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大。急性型多发生于 小儿，起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐、腹 泻，严重者可出现休克和神经系统表现。 冷抗体型AIHA:包括冷凝集素综合征和阵发性冷性血 红蛋白尿。
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