2013病历书写规范(版)

现代病历分为二大类：
1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历
(computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。
病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
第四条 病历书写中几项记录格式要求：
（一）日期记录格式：
应统一采用公历制，按“年、月、 日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如 “2010-2-8”或“2010年2月8日”。 （二）时间书写格式
采用24小时计时制，记录到分。如 “上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点 10分记为“20：10”。
（三）度量衡单位记录格式：
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、检验、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。
• 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、 及时、完整和规范的原则。
②不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆 症人 ）
(2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到 一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健 全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据 《民法通则》规定，限制民事行为能力的人 包括两种人:
①年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入 为主要生 活来源的人除外;
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
病历的功能扩展
1、刑事或者民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重 要证据
第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章 住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排列顺序 第七章 其他
3、 麻醉方式、风险等内容的告知。
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
上级医师应及时对与自己有关的 记录进行审阅、修改并签名确认。
第九条 患者知情同意是患者‘对病情 、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开 支、临床试验等真实情况有了解和被告 知的权利，患者在知情的情况下有选择 、接受与拒绝的权利。对按照规定需取 得患者书面同意方可进行前医疗活动( 如特殊检查、特殊治疗、手术、临床试 验性检查和治疗等)，应当由患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字;
若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接 受医嘱或处理，应当在病程记录中作 详细记录，并向患者作进一步解释， 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病 程记录中说明。
（一)告知范围
1.病情变化时，如病危病重的告知。
2. 各种手术、有创操作的告知。
变更手术方式的告知。在手术、有 创操作中，当手术方式、治疗措施 改变时应履行告知义务并签署知情 同意书后方可实施，如在实施冠状 动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞 达到一定程度，需要行支架植入或 冠脉塔桥术，应履行二次告知义务 ，并签署知情同意书。
进修医师须经接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历，进修人员书写的各类 医疗、护理记录文件，须经指导医师( 护师）及时审阅签名确认。
实习医务人员、试用期医务人员 书写的有关记录，如"病程记录"等， 本医疗机构注册的医务人员应及时 审阅、修改并签名。
乡镇医疗机构的病历书写可根据 情况需要由执业助理医师书写。
使用激素(是指长期或大剂量使用激素 会对患者身体或生理功能造成损害的治 疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收 费可能对患者造成较大经济负担的检查 和治疗，如 MRI 、核医学检查、增强 CT 等。
5、自费项目告知。收费项目或自费比 例较高的检查和治疗。
6、贵重药品、高值耗材的告知。
(1) 贵重药品·是指日使用费用较高的药 品。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动 过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像 等数字化信息，并能实现存储、管理、 传输和重现的医疗记录，是病历的一种 记录形式，电子病历的修改应根据卫生 部《电子病历基本规范(试行) >>中相应 条款实施，电子病历编辑过程中应当按 照权限要求进行审阅、修改并予以电子 签名确认。己完成录入打印并签名的电 子病历不得修改
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字;为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人 签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者监护 人，由患者监护人签署同意书，并及时 记录;患者无监护人或者监护人无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关 系人签署同意书。
②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的 精神病人（包括痴呆症人)
•
第一种无民事行为能力人或限制民事 行为能力人的法定监护人顺序是:父母 ，祖父母、外祖父母， 成年兄、姐， 其他近亲属。
第二种无民事行为能力人或限制民事 行为能力人的法定监护人顺序是:配偶 ，父母，成年子女， 其他近亲属。
3 .委托代理人。完全民事行为能力人授权他 人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人 的身份代 理患者签署知情同意书。代理人受 权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授 权委托书)。《授权委 托书》须存入病历。
(2) 在输血治疗前应签署知情同意书， 对抢救危急患者或重大手术前无法估计 准确输血数量时可在输血知情同意书中 ，注明抢救、术中多次输血的内容。
当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治 疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血 治疗前签署 一次输血治疗知情同意书，但 应在知情即中明确输血品种、指征、疗程 或输血次数等内容，并向患者及家属履行 告知。
（一）书写病历本人在书写过程中出现的 错误应即刻修改，举例如下：
患者皮肤轻度（李峰2012年5月20日 10:00）无黄染，…...
(二)手写及计算机打印病历中，上级医 务人员审查修改下级医务人员病历的要 求：每页不超过三处修改，每处修改字 数不超过20字，如果修改内容过多，影 响病历整洁或空白处不足以清晰书写修 改内容时，应重新书写本页病历。
病历中的告知主要以书面告知为主 ，告知内容应具有针对性。
(三)医疗告知对象
1.患者本人，当患者本人为完全民事行为 能力人时，告知的对象首先是患者本人 。《民法通则》规 定“十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力， 可以独立进行民事活动，是完全民事行 为能力人。十六周岁以上不满十八周岁 的公民，以自己的劳动收入为主要生活 来源，视为完全民事行为能力人"。
出院的患者，应签署未愈患者自动出 院或转院告知书，同时在病程中记录 相关内容。
10、其他事项的告知，如死亡患者， 患者家属应签署是否进行尸检的知情 同意书。特殊情况时，如 患者家属 拒不签署时应在病历中详细记录。
(二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知
1、口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的 常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告 知义 务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用 双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可 辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不 得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原 来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原有记录清晰可辨。在 其上方填写修改内容并注明修改时间，修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近 空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一 致。
8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查 、治疗时，医师应告知患者检查、治疗 的意义、拒绝检查、 治疗可能出现的后 果以及替代方式，并在病程中记录相关 内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治 疗告 知书。
9、出院注意事项的告知及自动出院 患者的告知;其内容主要体现在出院 记录和出院前的病程记录 中。自动
（3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血， 且不能取得患者或者其近亲属意见的，经 医疗机构负责人或者被授权的负责人批准 后，可以立即实施输血治疗；医疗机构制 定被授权的负责人的范围，并在医务管理 部门备案。
1、பைடு நூலகம்危病重通知书参考样本（略）
2、使用自费、贵重药品和医用耗材告知同 意书参考样本（略）
（4) 输血液制品，如臼蛋白等，可签 署一个疗程的知情同意书，注明每日输 注的品种、剂量和疗程。
（五）抢救记录补记格式
要按照补记时间书写，但抢救 记录内容中必须记录开始抢救时间 ，具体到分钟。
第五条 病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。书写 应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复 写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水 圆珠笔书写。
(2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、 对安全性有严格要求、生产使用必须严格 控制、价值相对较高的消耗型医用器械。 主要由植入和介入材料组成，包括血管介 入类、非血管介入类、骨科植入、神经外 科、电生理类、起拇器类、体外循环及血 液净化、眼科材料、口腔科等材料。
7、 输血及血液制品的告知。
(1 )在输血治疗前及输血液制品前应进 行相关的实验室检查。在紧急情况时， 输血前的实验室检查未回报时，可在知 情同意书及输血申请单中注明已经抽血 检查的内容，待结果回示后在输血申请 单、 知情同意书中补填。
统一采用法定计量单位，书
写时一律采用国际符号。如血压 使用“mmHg”长度使用“m”, 厘米（cm），毫米（mm），不 能写“公尺、公分、公厘”等； 容量应写“毫升（ml）、升（L ）”，不能写“公升、立升”等 。
（四）疾病分类编码和手术操作编码
疾病分类编码统一按照国际疾病分 类ICD-10；手术、操作分类按ICD9-CM-3。
2、书面告知。病历中主要是书面告知，如手术 、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意 书， 请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知 情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告 知义务， 获得患者授权委托的重要法律文书。
• 自动出院或转院告知书（略） • 输血/血液制品治疗知情同意书（略）
3. 公共场所的统一告知。将一些共性 的告知事项在医院显要位置或以宣传 单的形式告知，如病历复印流程、就 诊须知等。
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;