胃肠道间质瘤的诊断与治疗

胃肠道间质瘤的诊断策略及其临床价值分析

现代消化及介入诊疗　２０２１年第２６卷第３期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．３　·综述·胃肠道间质瘤的诊断策略及其临床价值分析王燕１，黄晓俊１，２【提要】　胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道Ｃａｊａｌ间质细胞（ＩＣＣ），是一类缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤。

研究表明，ＧＩＳＴ具有恶性潜能，但其临床表现无特异性，且病变多位于黏膜下，诊断相对困难。

因此，ＧＩＳＴ的早期识别及诊断显得尤其重要。

近年来学者们研究了多种关于ＧＩＳＴ的诊断策略，本文就目前ＧＩＳＴ的诊断策略及其临床价值做一综述。

【关键词】　胃肠道间质瘤；诊断；危险度评估中图分类号：Ｒ７３５；Ｒ５７３　文献标志码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２１．０３．０２６作者单位：１７３００３０兰州大学第二医院消化科；２７３００３０甘肃省消化内镜质量控制中心，甘肃省医学工程研发中心通信作者：黄晓俊，Ｅｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｘｊ＠ｌｚｕ．ｅｄｕ．ｃｎ基金项目：国家重点研发计划项目（２０１６ＹＦＣ１３０３６００）胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）是一类起源于胃肠道壁内包绕肌丛的间质细胞，是一种缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤［１］。

１９８３年Ｍａｚｕｒ和Ｃｌａｒｋ首先命名了ＧＩＳＴ，并给予了具体的概念描述［２］，直到１９９８年，人们才发现ＧＩＳＴ向Ｃａｊａｌ间质细胞（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｃｅｌｌｓｏｆＣａｊａｌ，ＩＣＣ）分化，在免疫表型上与ＩＣＣ有极大的相似［３］。

既往由于医学技术的限制，ＧＩＳＴ与胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神经鞘瘤常被混淆。

现在公认的定义为：ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，生物学上从良性至恶性不等，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７和ＤＯＧ１阳性，显示ＩＣＣ细胞分化，大多数ＧＩＳＴ基因突变类型为ｃｋｉｔ或血小板源性生长因子受体α多肽（ｐｌａｔｅｌｅｔｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒａｌｐｈａ，ＰＤＧＦＲＡ）突变［４］，少数病例存在其他突变类型，如ＳＤＨＸ、ＢＲＡＦ、ＮＦ１、Ｋ／ＮＲＡＳ及ＰＩＫ３ＣＡ等基因突变［５］。

胃肠道间质瘤诊治指南

胃肠道间质瘤诊治指南1.定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。

2.流行病学GIST 临床较为少见，发病率约为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%～3% ，发病部位从食管到肛门皆可出现，而胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。

发病年龄多>40岁，男性多于女性。

3.病因研究认为c-kit基因的功能获得性突变是引起GIST的主要原因。

这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%)，其他外显子，如9、13、14、17不常见，而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。

小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(PDGFRA)外显子18点突变或缺失，此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。

4.病理解剖4-1GIST 的生长方式GIST 可向腔内和/ 或腔外生长，通常与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色，较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。

肿瘤生长方式有腔内型：向腔内生长，表面可出现溃疡;壁内型：沿胃肠道管壁内生长，舯物表面黏膜隆起;腔外型：向腔外生长舯物;混合型：腔内、腔外混合生长。

4-2.组织学特点GIST 具有很大的组织学变异，需借助免疫组化来验证诊断。

GIST 呈阳性表达的标记物有：kit(95%)、CD34(60%～70%)、ACAT2(平滑肌肌动蛋白30%～40%)、S100(5%)、DES(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%～2%)，其中KIT 是最特异、最敏感的标记物，然而约5%的GIST 为KIT 阴性，且这类患者的一部分可能获益于KIT 靶向治疗。

胃肠道间质瘤(GIST)综合治疗经验分享

过敏等
严重副作用：肝功能异常、
骨髓抑制等
处理方法：调整剂量、更换药物、辅助治
疗等
胃肠道间质瘤(GIST) 的手术治疗经验
手术适应症：肿瘤位于胃、小肠、结肠等部位，直径小于5cm，无转移迹象，患者身体状况良好。
手术禁忌症：肿瘤位于重要器官附近，如心脏、肺、肝等，手术风险较大；肿瘤已经转移，手术治疗效果不佳；患者身体状况较差，无法承受手术风险。
展望：新型药物、靶向治疗、免疫治疗等方法的发展
挑战：肿瘤的异质性、耐药性、复发性等问题
综合治疗策略：多学科协作、个性化治疗、全程管理
未来研究方向：生物标志物、基因组学、蛋白质组学等在 GIST治疗中的应用
胃肠道间质瘤(GIST) 患者的心理支持与护理
评估方法：使用心理量表进行评估，如SCL-90、SDS等心理状态：焦虑、抑郁、恐惧、孤独等支持方法：心理辅导、家属陪伴、病友交流等心理护理：关注患者的心理需求，提供个性化的心理支持
03
监测病情变化：观察患者的症状和体征，及时报告医生
04
协助治疗：配合医生进行治疗，如药物注射、伤口护理等
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提供健康教育：向患者及其家属普及胃肠道间质瘤的相关知识，提高他们的健康意识
06
协调医患关系：促进患者与医生之间的沟通和信任，提高治疗效果
心理辅导：提供心理支持，帮助患者理解疾病和治疗过程情绪调节：引导患者正确面对疾病，保持积极心态社交支持：鼓励患者与家人、朋友交流，减轻心理压力放松训练：教授患者放松技巧，如深呼吸、冥想等，减轻焦虑和紧张情绪
阿帕替尼：用于治疗伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤，疗效尚可
免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抑制剂

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)

注：需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断图１ＧＩＳＴ病理诊断思路【关键词】胃肠间质瘤；诊断；治疗；共识近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）的诊断、治疗和研究进展迅速。

为了进一步推动ＧＩＳＴ的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考，既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１１年版）曾经发挥了积极作用。

在随后的２年里，ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会对于该共识，多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版），现予公布。

一、病理诊断原则（一）ＧＩＳＴ的定义ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７，显示卡哈尔细胞（Ｃａｊａｌｃｅｌｌ）分化，大多数病例具有ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ活化突变［１］。

按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为ＧＩＳＴ；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（ＧＡＮＴ）的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与ＧＩＳＴ相同，应归属于ＧＩＳＴ，已不再作为一种独立的病变类型。

（二）对标本的要求手术和活检取得的组织标本必须及时固定。

标本离体后应在３０min 内送至病理科，采用足够的中性１０％福尔马林液（至少３倍于送检标本的体积）完全浸泡固定［２］。

对于直径≥２ｃｍ的肿瘤组织，必须每隔１ｃｍ予以切开，以达到充分固定。

固定时间应为１２～４８ｈ，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。

有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。

（三）ＧＩＳＴ的病理诊断依据１．基本诊断：（１）组织学上，依据瘤细胞的形态通常将ＧＩＳＴ分为３大类：梭形细胞型（７０％）、上皮样细胞型（２０％）和梭形细胞鄄上皮样细胞混合型（１０％）。

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)

高
*改良版NIH标准中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂
原发GIST切除术后危险度分级**
**中国共识2017修改版（更细化和明确）
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.

胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析

胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析胃肠道间质瘤（GIST）是一种起源于胃肠道的恶性肿瘤，主要发生在胃肠道的间质细胞中。

本文将就GIST的临床病理及免疫组化方面进行详细分析，并探讨其在诊断和治疗中的重要意义。

一、临床病理表现GIST的临床病理表现多种多样，常见的临床症状包括腹痛、腹胀、消化道出血等。

在组织学检查中，GIST可出现不同类型的细胞形态，如上皮样、梭形细胞、纤维母细胞等。

此外，核分裂象是GIST判定恶性程度的重要指标，一般来说，核分裂象越多代表肿瘤的恶性程度越高。

二、分子生物学特征GIST主要是由于KIT基因或PDGFRA基因的突变引起的。

这两种基因是编码酪氨酸激酶受体的基因，它们的突变会导致信号通路的异常激活，促进细胞的不受控制增殖。

因此，在GIST的临床病理检查中，对KIT和PDGFRA的免疫组化检测是非常重要的。

如果检测到这些基因的突变，可以选择靶向治疗以提高患者的生存率。

三、免疫组化检测免疫组化检测是一种通过标记特定抗原来检测组织切片中蛋白质表达情况的方法。

在GIST的免疫组化检测中，主要是针对KIT和PDGFRA进行检测。

免疫组化染色会将目标抗原标记为不同颜色，并通过显微镜观察染色结果。

正常情况下，KIT和PDGFRA在胃肠道的间质细胞中表达正常，而在GIST中则会出现阳性染色反应。

免疫组化检测不仅对GIST的诊断有重要的帮助，还能为治疗选择提供依据。

在免疫组化检测中，如果发现GIST中KIT和PDGFRA的表达水平高，那么可以选择使用相关的靶向药物治疗。

例如，Imatinib是一种靶向KIT和PDGFRA的药物，对于表达高水平的患者可以有效抑制肿瘤的生长。

四、临床意义和未来展望胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析具有重要的临床意义。

通过对GIST的病理形态特征、分子生物学特征和免疫组化检测的综合分析，可以准确定位肿瘤的类型、恶性程度和预后情况，为患者的治疗方案提供准确的依据。

未来，随着分子生物学和免疫学的进一步发展，对GIST的病理分析还有更深入的研究空间。

胃肠道肿瘤早诊断早治疗

胃肠道肿瘤早诊断早治疗肿瘤是机体细胞在各种始动与促进因素的作用下产生的增生与异常分化形成的新生物。

肿瘤的生长不受正常机体生理调节，而是破坏组织与器官。

根据肿瘤的生物学行为可分为良性肿瘤、恶性肿瘤和介于良性、恶性肿瘤之间的交界性肿瘤。

我国的肿瘤死亡率位列世界前列，且每年新发病例呈逐年上升趋势，据调查表明，我国的肿瘤病例中，有60%以上为消化系统的恶性肿瘤。

胃肠道肿瘤属于消化系统疾病，常见的胃癌、肠癌、都属于胃肠道恶性肿瘤，还有一些平滑肌瘤、胃间质瘤等疾病，需要通过手术治疗的良性肿瘤。

胃肠道肿瘤会引起一些非特异性的症状，因此早期不会引起人们的重视，但是当症状加重时再就诊治疗，临床发现病情已经进展，往往耽误治疗效果。

因此，胃肠道的早诊断早治疗则尤为重要，对于生命质量的保障和预后治疗都极其重要的意义，今天我们就来谈谈胃肠道肿瘤的早诊断和早治疗问题。

一、胃部肿瘤的诊断和治疗（一）胃肿瘤的早诊断胃肿瘤的判断，目前临床上主要诊断方式包括病理学检查和化验室检查。

比较常见的是采取胃镜检查，可以发现病灶。

若为良性肿瘤，表现为质地偏韧，表面光滑，活动度较好。

个体如感觉腹部胀痛、食欲下降、体重减轻等不适，就要重视起来，立即去医院进行就医检查，尤其中老年人更尤为注意。

若为胃部恶性肿瘤，则质地比较硬，而且触之容易出现出血，活动度也比较差，与正常的组织相比，常常难以鉴别。

胃部恶性肿瘤早期症状不明显，跟胃溃疡类似，通常症状只出现在上腹部，以闷痛不适、胃反酸、嗳气等基本常见的消化道症状为主，但与普通胃部疾病相比较，肿瘤则更多的表现为，常规药物服用后症状不缓解，病人持续消瘦，血色素降低，贫血，这时就要尤其重视，通过及时的胃检测是否有癌症的可能性。

（二）胃部肿瘤的治疗胃部肿瘤确诊后，通常需要根据患者情况确定治疗方案。

胃部良性肿瘤，可以在内镜下进行切除手术，既能达到治疗效果，治愈的目的，也可以在切除后进行病理化验，为了防止一部分胃良性肿瘤发生恶变，如有良性肿瘤发生了恶变，则需要进一步扩大切除进行更深入的治疗。

胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新

治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1 年
高危患者：辅助治疗时间3年
✓ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
✓国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独接受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期
✓SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替
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小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进行淋巴结清扫。
2019版共识新增
•需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
•对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进行活检
•经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
•初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导下穿刺活检
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直肠手术原则
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直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为
✓药物治疗后肿瘤未见缩小 ✓肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离 ✓复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功

深度探讨胃肠道间质瘤的诊治

新辅助治疗的目标是使肿瘤降期, 以提高 G I S T 的切除率, 以及在完整切除肿瘤的前提下尽可能减少功能毁损性手术。在实施新辅助治疗前先行 CT 和 F DG - P ET 检查, 口服格列卫 400mg/ d 共 2 ～3 周后行 F DG - P ET 复查。评估疗效, 如有效则继续服药 3～ 6 个月, 待在取得最大疗效( 最佳时机) 时手术, 如无效或有进展, 再结合 C T 检查证实后, 停止服药及时手术。 3 . 2 术后辅助治疗
(1) G I ST 最标准的治疗方案:对于局部进展期的 G I ST 最标准的治疗方案是完整切除肿瘤, 避免瘤体破裂和获得阴性切缘。由于 G I S T 通常发生肝和腹膜转移, 很少有淋巴结转移, 故不常规进行淋巴结清扫, 仅在术中发现有淋巴结转移时方而为之。
( 2 ) 关于术前活检: 仅用于拟行格列卫新辅助治疗, 使肿瘤降期以增加肿瘤切除率, 或为了减少功能毁坏性手术而代之以保留功能性手术的患者。活检途经可经内镜或在超声内镜引导下行细针穿刺活检. 必须注意细针不可穿透胃肠道壁以防瘤体破裂招致腹膜播散。对术中活检可考虑的指征仅限于已有多处无法切除的转移灶, 也是为了术后行格列卫新辅助治疗。此外, 必须强调禁忌经皮穿刺活检。 3 分子靶向治疗
间质瘤的瘤体是呈局限性生长, 瘤体极其脆弱, 仅覆以一层菲薄的假包膜, 且有一定的张力, 若术中不慎稍有牵拉或碰触, 瘤体及其假包膜易破溃而发生术中无法控制的肿瘤腹腔播散, 继之肿瘤种植和转移, 严重影响预后, 可使术后治疗陷于被动而又无奈的困境。因此, 术中必须遵循无瘤操作以及防止瘤体破溃的原则。如因瘤体侵及毗邻组织而致的粘连, 切忌分离而造成瘤体破裂, 应将瘤体连同受侵和粘连的组织作整块切除。 2 . 2 手术方案和切除范围的考虑

胃肠道间质瘤25例的诊断及外科治疗

简便的手术方式，临床应用效果较好，值得推广。
参考文献
［１］ＨＬＯＴ．Ｇ．Ｒ．Ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｅｏｆｎａｓｏｌｓｅｐｔａｌｔｒａｎｍａ．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｃｌｉｎ
塌陷处配合，因鼻骨复位器经常会未正好作用于鼻骨塌陷
［２］甑宏涛，高起学，崔永华，鼻内镜下鼻骨复位２５例报告．临床耳鼻咽喉科杂志，２００３，１７（４）：２０３－２０４．
［３］唐爱华．鼻内窥镜下外伤性鼻骨复位８６例分析．现代中西医结合杂志，２００９，１８（２１）：２５７２－２５７３．
满意。
３讨论

鼻骨骨折复位方法从一只延续至今的传统骨折复位术刀鼻内镜下鼻骨骨折复位术（包括局麻和全麻），其宗旨是通
过复位达到纠正外鼻畸形，改善鼻腔通气功能，但各自都有着相对不足。传统的鼻骨复位术是将鼻骨复位器沿鼻腔置于鼻骨塌陷之下，一手用力向前上方抬起，另一手指在鼻外
镇痛药，舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，而且有良
好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心机氧供应。静脉给药几分钟内就能发挥最大的药效，舒芬太尼有较宽的安全阈范围，药物在体内有线的积蓄并迅速清除。镇痛的深度与剂量有关。据此，在该药物的配合使用下行比鼻内镜下鼻骨复位，既能达到良好的止疼效果，又可保持患者处于清醒状态，降低了麻醉风险，并且可以充分发挥鼻内镜下行鼻骨复位视野清晰、安全、有效、复位准确、鼻腔损伤小、手术成功率高的优点，最终在提高手术成功率的基础上降低了手术费用。这对医患双方来说都是一种简便有效的手术方式。综上所述：无痛性鼻骨复位术是一种安全、有效、经济、

胃肠间质瘤基因检测与治疗

胃肠间质瘤（GIST）基因检测与治疗
பைடு நூலகம்录
CONTENTS
1 GGISIST介T的绍介绍
2 GIST的诊断
3 GIST的治疗
GIST介绍
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一组独立起源于胃肠道原始间叶组织的肿瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性的肿瘤。形态复杂，是一类具有恶性潜能的肿瘤。
主要用途
变异类型
肿瘤靶向化疗用药
SNV
Indel
CNV
Fusion
AKT1
ALK
FGFR2
HRAS
PDGFRA
PIK3CA
信号通路2基因
NOTCH1
SMAD4
CDA CYP19A1 MTHFR UGT1A1
CYP3A4 DHFR MDR1
靶向基因
BRAF
EGFR
KIT
KRAS
RET
ROS1
化疗基因
CYP2C8
分子分型
大多数病例具有c-kit 或血小板源性生长因子受体α 多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变。 KIT：~80% PDGFRA：5-10% Wildtype（others）：10-15%
Huss S, et al., Mod Pathol. 2013 Jul;26(7):1004-12.
检测周期
10个工作日
样本要求
外周血、肿瘤组织、胸水、腹水
适用肿瘤类型：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、黑色素瘤、甲状腺癌、卵巢癌、肾癌、胃癌、胃肠道间质瘤等10多种肿瘤类型。

胃肠道间质瘤诊断与治疗中国专家共识

ｍｇ／ｄ。患者在正确的剂需要减量．每日推荐剂量不低于３００不良反应而中断甲磺酸伊马替尼治疗的发生率小于４％。如症处理大多可以缓解。３－４级不良反应发生率约为５％．因骨骼疼痛、血小板减少、乏力、皮疹等，多为轻到中度，经对测和处理的。常见不良反应包括：水肿、恶心、腹痛、肌肉或性：甲磺酸伊马替尼治疗的耐受性良好．不良反应是可以预６．酪氨酸激酶抑制剂（ＴＫＩ）治疗ＧＩＳＴ的安全性和耐受疗效可能不同于完全没有基闪突变的患者。生于其他的外显子．此种患者进行甲磺酸伊马替尼治疗的况，决定是否为野生型ＧＩＳＴ。但仍有部分患者的基阒突变发规通过筛查ｃ．ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ常见的６个外显子的突变情考虑甲磺酸伊马替尼作为一线治疗选择。同时需要强调．常１７阳性患者差，仍然可以１７阴性ＧＩＳＴ患者预后比ＣＤｌＣＤＩ突变肿瘤的疗效较外显子９突变和野生型的疗效差。尽管者的疗效最佳。苹果酸舒尼替尼作为二线治疗对外显子１１中．相对于外显子９和野生型突变患者．外显子１１突变患５．ＧＩＳＴ患者基因突变与临床疗效：在ｃ．ｋｉｔ突变的患者存在的瘤内结节体积增加符合ＰＲ标准．有新病灶．瘤内新生结节或已ＣＴ提示肿瘤体积增加１０％并且密度改变不疾病进展（ＰＤ）不符合ＣＲ，ＰＲ或ＰＤ．肿瘤相关症状无加重疾病稳定（ＳＤ）１５％．无新病灶．非可测病灶无明显进展ＣＴ提示体积缩小１０％或肿瘤密度下降（ＨＵ）部分缓解（ＰＲ）所有可见病灶消失．无新病灶完伞缓解（ＣＲ）定义疗效表２改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准疗效评估标准。Ｃｈｏｉ标准不作为标准评估方法。一步验证。专家组推荐在有条件的中心，可以考虑应用两种的有限病例中进行检验．需要多中心的大样本临床研究进性与－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ评估方法相当：然而这一标准仅在单中心样本临床研究验证了Ｃｈｏｉ疗效评估标准与长期生存的相关效。Ｃｈｏｉ标准整合了肿瘤大小和密度两项凶素；见表２。小现有的ＲＥＣＩＳＴ标准可能会低估甲磺酸伊马替尼的疗行定性。 “不确定”病灶．ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ｔＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ扫描有助于进ｈ内，即可观察到药物的疗效。同时对于影像学发现的２４前评估药物疗效最敏感的方法。在药物治疗的１个月甚至随访提示治疗有效。ＩＳＦＤＧ—ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ－ＣＴ扫描是目况在－ＳＦＤＧ．ＰＥＴ或ＩＳＦＤＧ．ＰＥＴ．ＣＴ中表现为阴性病灶．长期而在ＣＴ扫描上表现为肿瘤体积增大．但密度降低。这种情瘤密度的降低。甚至由于治疗后肿瘤肿胀、｝Ｈ血、黏液性变ＧＩＳＴ的早期（前３个月），很多病例仅表现为ｃＴ扫描中肿ＣＴ或ＭＲＩ所测量的肿瘤大小．但在甲磺酸伊马替尼治疗ＲＥＣＩＳＴ及ＷＨＯ、ＳＷＯＧ等疗效判定标准．主要依据但６个月后发生疾病进展。开始甲磺酸伊马替尼治疗６个月后。即初始治疗获得疗效，初６个月内，肿瘤发生进展；（２）继发耐药：肿瘤进展发生在替尼耐药定义为：（１）原发耐药：甲磺酸伊马替尼治疗的最过早地判断耐药。根据ＲＥＣＩＳＴ标准．ＥＳＭＯ对甲磺酸伊马到疗效。冈此．应耐心地观察甲磺酸伊马替尼的疗效．不要位显效时间是１２周．四分之一的患者要到２３周才可以看评估．肿瘤对甲磺酸伊马替尼治疗的反应时间差别很大．中４．药物疗效的判断：根据Ｂ２２２２研究中的ＳＷＯＧ标准过的药物或维持现有治疗。在某些个案病例是可行的。度。因此，在没有其他更好选择的情况下．重新尝试曾经用替尼治疗。有时候仍然会获益．或者町能会减缓疾病进展速曾经有效的患者．如果出现疾病进展．蓖新尝试甲磺酸伊马２００８指出：有些证据表明甲磺酸伊马替尼治疗ＥＳＭＯ抑制剂或进入新药临床试验。或考虑新的联合用药方案。替尼治疗失败．可以考虑应用其他证实有效的酪氨酸激酶似。这一方案也可作为个体化治疗的选择．如果苹果酸舒尼ｍｇ／ｄ．其疗效与间断用药方案相当．耐受性类药方案３７．５服药４周，停药２周。也有ｌ临床研究表明．舒尼替尼连续用ｍｇ／ｄ．到ＩＩ缶床获益及生存获益。舒尼替尼的推荐剂量为：５０程中进展或不耐受的ＧＩＳＴ患者，接受舒尼替尼治疗．可以达证２００８年３月在中国得到批准。在甲磺酸伊马替尼治疗过治疗甲磺酸伊马替尼治疗耐药或不耐受的ＧＩＳＴ。这一适应选择：苹果酸舒尼替尼２００６年１月被美国ＦＤＡ批准用于３．苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线间通常为６—１２个月。甲磺酸伊马替尼已经达到最大疗效，可以考虑手术。这一时为：在连续增强ｃＴ或ＭＲＩ扫描提示肿瘤不再缩小．即认为对于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间．专家共识认甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展．手术无任何益处。替尼耐药时间，手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量；（３）如果灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶．延长甲磺酸伊马磺酸伊马替尼治疗：（２）如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现局择期进行手术或其他局都干预措施．手术后维持原剂量甲他局部干预措施：（１）如果甲磺酸伊马替尼治疗有效。可以肿瘤负荷和患者的身体状况、意愿，决定是否进行手术或其专家共识认为：应根据肿瘤对甲磺酸伊马替尼的反应以及部治疗（如射频消融）干预，目前尚无充分的循证医学证据。酸伊马替尼治疗过程中。是否应该择期进行手术或其他局２．转移复发或不可切除ＧＩＳＴ的手术治疗原则：在甲磺ｍｇ／ｄ。ｍｇ／ｄ。如果再进展．可以考虑尝试增加到８００６００酸伊马替尼治疗无效或进展的患者．可以先增加剂量到ｍｇ／ｄ甲磺ｍｇ／ｄ的剂量。专家组达成共识：对于４００尼８００获益。在我国临床实践中，很多患者不能耐受甲磺酸伊马替的治疗选择。部分患者可以再次从甲磺酸伊马�

胃肠道间质瘤临床特征及外科治疗

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胃肠道间质瘤临床特征及外科治疗
邹传胜
摘要目的：讨胃肠道间质瘤（ＩＴ的临床特征及外科治疗。方法：３探ＧＳ）对０例ＧＳＩＴ患者的临床表现、诊断、疗、治预后进行回顾性分析。结果：ＩＴ可见于各年龄段，均年龄（６ＧＳ平５．３±８７岁，．）男女比例为１１１：：．主要发４
生部位为胃和小肠（３３；８－％）临床症状以腹部隐痛不适、腹部肿物和消化道出血为主要表现，无特征性：术前确手
诊较为困难，本组资料确诊率只有２．均行手术切除，０％；０随访２～０个月，亡３，死于腹腔广泛转移。结６死例均论：ＩＧＳＴ的诊断依靠免疫组化分析，加强对ＧＳＩＴ的认识，范手术及合理的靶向药物治疗是治疗Ｇｓ规ＩＴ的关键关键词胃肠肿瘤肿瘤，结缔和软组织免疫组织化学
胃肠道问质瘤（ａｔｉｔｓｎｌｓｏａｔｍｏ．ｇｓｏｅｔａｔｍｌｕｒｒｎｉｒＧＳ）是源于消化道的最常见的间叶组织来源的肿ＩＴ瘤．与一般胃肠道肿瘤相比，ＩＧＳＴ在组织发生临床病理、诊断治疗、预后等方面有着不同的特点［２且临Ｊ３－，床表现无特异性，检查手段相对局限，确诊率低，易造成漏诊或误诊。本文对我院于２０年１０１月至２０年０６ｌ月收治的３例资料完整的ＧＳ２０ＩＴ病例进行回顾性分析．探讨其临床特征和治疗，现报告如下。ｌ临床资料１一般资料３．１０例ＧＳＩＴ患者中男ｌ，女ｌ４例６例，龄３年６～７４岁，平均（６３±８７岁。ＩＴ诊断经５＿．）ＧＳ手术切除后病理及免疫组织化学证实［：，原发肿瘤位］于或邻近于胃肠道；组织学表现为梭形细胞和（）或上皮细胞；免疫组织化学表现为Ｃ１７阳性；Ｄ１同时除外胃肠道平滑肌肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤）神经鞘、瘤及神经纤维瘤。１临床表现２有腹部隐痛不适，８例有不同．２４例ｌ程度的贫血表现，５例有呕血和（）ｌ或黑便，例以肠２梗阻为主要表现；２２例患者腹部可扪及肿块，其中４例为在常规体检中发现。５Ｂ超及Ｃ２例Ｔ发现腹部实质性肿块：ｌ胃部肿瘤行胃镜检查时发现腔内肿０例瘤并表面形成溃疡（病理活检２例明确诊断，其余诊断为慢性胃炎）消化系统肿瘤标志物均不升高。；１治疗方法３例均行手术治疗，２．３０行次手术者３例．３行次手术者ｌ，例首次手术方式因肿瘤所在位置不同而异，以肿瘤局部完整切除为主，切缘距肿瘤边缘２３ｍ：中近端胃切除７例、其ａ远端胃切除６例、胃部分切除５、例胃部分切除加脾切除加胰尾切除３、例十二指肠局部切除２小肠肿瘤肠段切除术３、例、例右半结肠切除２、例部分直肠并行乙状结肠永久造口１、例因肿瘤侵犯腹主动脉等重要脏器未能切除１。８例例术后复发，行第２或第３次手术者多为姑息性的减瘤手术。中均见大网膜粟粒样种植。术１结果及随访肿瘤位于胃部２例，十二指肠２．４１例，回肠４，空例肠系膜２，例直肠近端１；例为多例５

胃肠道间质瘤诊疗进展

ＤｉｇｅｓｔｉｖｅＥｎｄｏｓｃｏｐｙＣｅｎｔｅｒ，ＨｕａｄｏｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｉｌｆｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎｎ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅｔｏ：ＸＩＡＮＧＰｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｎｇｐｉｎｇ８１３＠１２６．ｃｏｎ
胃肠道间质瘤诊疗进展
黄任翔综述项平审校复旦大学附属华东医院消化内镜中心（２０００４０）
摘要胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴｓ）是消化道最常见的固有肌层来源的肿瘤，尽管其诊断和治疗手段多样，但存在诸
多争议。近年随着对ＧＩＳＴｓ分子生物学、形态学和生物行为学认识的加深，大量新颖的放射学、内镜和外科器械的
，Ｓｈａｎｇｈａｉ（２０００４０）
ＡｂｓｔｒａｃｔＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ（ＧＩＳＴｓ）ａｒｅｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｌｙｓｅｅｎｍｕｓｃｕｌａｒｉｓｐｒｏｐｒｉａｎｅｏｐｌａｓｍｓｏｆ
ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔ．ＡｈｈｏｕｇｈｔｈｅｒｅａｒｅｎｏｗｖａｒｉｏｕｓｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒＧＩＳＴｓ，ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓｆｏｃｕｓｉｎｇ