神内教学查房-重症肌无力的治疗

2000年，美国重症肌无力基金会 （Myasthenia GravisFoundation of America， MGFA)建议MG 治疗的前瞻性研究必须使用QMG 或类似的评价工具，同时也指出QMG在适当的 时候需要更严格的研究和进一步改良。目前， QMG已经成为很多研究者首选的临床终 Nhomakorabea评价 工具。
不良反应： 流感样反应、白细胞减少、血小板减少、肝 功能损害和脱发等。服药期间至少每月复查血 常规、肝功能和肾功能１次
1.3.2 环孢素： 此药是治疗成年全身型MG的二线药物，通 常使用后3-6个月起效，主要用于糖皮质激素 或硫唑嘌呤因不良反应不能坚持用药的MG患者 ，可以显著改善肌无力症状，并降低血中 AchR-Ab滴度。
2.3.3 剖腹产只在有产科适应证时实施。在分娩 时患者应继续服用其原有药物，包括胆碱酯酶 抑制剂。 2.3.4 应尽可能不使用全身麻醉而使用硬膜外麻 醉。避免使用硫酸镁预防先兆子痫。如果MG患 者发生子痫，给予硫酸镁时要特别慎重，需要 请产科麻醉师和／或神经科医生会诊，可能需 要气管插管和人工通气
重症肌无力的治疗
1 个体化治疗
1.1 胸腺摘除术

手术指征： 伴发胸腺瘤或胸腺增生， 应首选胸腺切除； 不伴胸腺病变而年龄小于50岁,且AchR-Ab阳性 的全身型患者； 早发的患者应早期行胸腺切除术： 对抗胆碱酯酶药疗效欠佳需继续加量者；


AchR-Ab阴性的患者不适于胸腺切除；而AchRAb与MuSK-Ab(人骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体) 均阴性的早发患者也适于手术治疗； 近年来的实践表明， 年龄在8岁至55岁之间的 病人，只要无明确的手术禁忌症，都可常规选 择胸腺摘除术治疗。
2.2.7 胎儿的关节弯曲症很罕见，但被视为妊 娠期MG患者的并发症。如果未被诊断过MG的女 性在本次或既往妊娠中诊断了胎儿关节弯曲症 ，应该对母亲进行MG的自身抗体检查并寻找MG 的临床表现，因为诊断后采取适当治疗能够改 变预后。
2.3 分娩： 2.3.1 分娩过程需要包括产科医生、麻醉师和新 生儿医生以及神经科医生的多学科团队共同参 与，这些医生在需要时均可到位。对病情比较 严重的患者应该准备现场监护设备。 2.3.2 在控制良好的MG患者，应该考虑让患者经 阴道自然分娩
1.2.1.2 地塞米松联合泼尼松给药： 适用于延髓肌型、重症肌无力危象以及全 身型重症肌无力患者。 20mg地塞米松静脉滴注，Qd ×7； 10mg地塞米松静脉滴注，Qd ×14,同时应用胆 碱酶抑制剂及抗生素； 30mg泼尼松口服，Qd×14 ； 20mg泼尼松口服，Qd×3 个月； 减量至泼尼松5mg/d，持续1 年。
其评价内容包括眼睛（3）、延髓（2）、 呼吸（1）、颈部（1）、肢体（6）五个方面， 答案设置为没有（None，0分)、轻度（Mild， 1分）、中度（Moderate，2 分）、重度 （Severe ，3 分）4 个等级。 完成QMG量表的时间大约需要25分钟，使 用时要求有测试设备，例如手持的测力计和秒 表。
胆碱能危象 心动过缓 肌肉无力伴肌肉震颤 缩小 潮红、温暖 增加 症状加重
肌无力危象， 酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全 剂量范围内肌无力症状改善满意为止；如不能 获得满意疗效时可考虑进行甲泼尼龙冲击治疗 ；部分MG患者还可考虑同时应用血浆置换或大 剂量丙种球蛋白冲击治疗。
胆碱能危象， 尽快减少胆碱酯酶抑制剂剂量或停用，一 般5-7d后再次使用，从小剂量开始逐渐加量， 并可酌情使用阿托品。若血气分析发现患者已 经发生呼吸衰竭时，行气管插管，考虑给予正 压通气，停用胆碱酯酶抑制剂，并给予甲泼尼 龙冲击治疗、血浆置换或静脉注射免疫球蛋白 治疗
2.5.2 对TNMG的治疗主要是支持性的，处理喂 养困难和提供通气支持。除了使用胆碱酯酶抑 制剂，在严重受累的婴儿应该给予静脉注射免 疫球蛋白。血浆置换只适于非常严重的患儿。 2.5.3 尽管TNMG是暂时性的，但一些伴有母亲 抗胎儿型乙酰胆碱受体(AchR) 亚单位抗体的 患儿可能发生伴有腭咽闭合不全的肌病。 2.5.4 在缺乏母亲MG病史的婴儿出现肌无力症 状时，神经电生理检查是最有价值的筛查方法 ，应该由有经验的医生完成。
MG治疗药物的标示如下： 溴吡斯的明（Ｂ）、 新斯的明（Ｃ）、 泼尼松（Ｂ）、 硫唑嘌呤（Ｄ）、 环孢素（Ｃ）、 霉酚酸酯（Ｃ）、 甲氨蝶呤（Ｘ） IVIg（Ｃ）
3 临床结局评价常用量表
3.1 症状与体征量表： 3.1.1 MG定量评分体系 （quantitative MG scoring system，QMG) 主要测量患者的肌力和耐力情况。
1.4.2 全身型MG： 只要胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状 ，就需要在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上，联 合使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲 氨蝶呤或环孢素等免疫抑制剂治疗。部分全身 型MG患者需要接受甲泼尼龙冲击治疗，其中有 部分(约40-50%)患者在冲击治疗过程中病情可 能出现一过性加重。
1.4 不同类型ＭＧ的治疗选择和注意事项 1.4.1 单纯眼肌型， 可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个体 化，如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素 或甲泼尼龙冲击治疗。近年来回顾性研究表明 ，加服糖皮质激素类药物治疗新发的单纯眼肌 型MG患者，与单纯使用抗胆碱酯酶药物或未接 受过治疗者比较，可以改善眼外肌无力症状， 并能有效预防向全身型MG转化。
1.2 糖皮质激素 适应征： 胆碱酯酶抑制剂疗效不好或不能完全改善的Ⅰ 型病人； Ⅱ、Ⅲ型病人； 病情迅速进展者或胸腺切除围手术期免疫抑制 治疗者； 患者已出现呼吸肌无力或延髓症状时。
1.2.1常用治疗方案： 1.2.1.1 大剂量冲击、递减、维持方案: 1000mg甲基强的松龙静脉滴注，Qd × 3d； 20mg 地塞米松静脉滴注，Qd × 10d； 60-100mg强的松口服，Qd，维持3 个月， 每月递减5 mg 或者隔日减量至5 -15 mg,维持 至少1 年以上
1.4.3 MG危象： MG患者呼吸肌功能受累导致严重呼吸困难 状态，危及生命者，应积极行人工辅助呼吸， 包括正压呼吸、气管插管和气管切开，行动脉 血气分析监测血氧饱和度和二氧化碳分压等， 并进一步判断MG危象的性质。
肌无力危象 心率 心动过速 肌肉 肌肉无力 瞳孔 正常或变大 皮肤 苍白、发量 腺体分泌 正常 新斯的明实验 症状改善
1.3 其他药物 1.3.1 硫唑嘌呤： 治疗成年全身型MG的一线药物，使用过 程中逐渐加量，多于使用后３-６个月起效， １-２年后达到全效，可以使70-90%的MG患者 病情得到改善。初始阶段通常与糖皮质激素联 合使用，疗效较单用糖皮质激素更好，而且同 时可以减少糖皮质激素的用量。
使用方法： 儿童按体质量1-2mg/(kg.d), 成人按体质量2-3mg/(kg.d),分2-3次口服，如 无严重和／或不可耐受的不良反应，可长期服 用。通常从半量开始服药，7-10d 后复查血常 规和肝功能，如结果正常可加到足量。
3.1.2 MG 特异性肌力测试 （MG-specific manual muscle test ，MMT)， 美国杜克大学医学中心（Duke University Medical Center)研制，主要用来 测量患者的肌力和功能状态。MMT共有18个条 目，主要针对18个肌肉组，其中包括眼球（3 ）、延髓（3）、颈部（2）、肢体（10），从 轻到重得分0-4分。
使用方法： 按体质量2-4mg/(kg.d) 口服，可长期服用。 不良反应： 肾功能损害、高血压、震颤、牙龈增生、肌 痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常 规和肝肾功能１次。
1.3.3 他克莫司： 治疗成年全身型MG的二线药物，可试用于 临床症状控制不好，特别是RyR抗体阳性的MG 患者。 其使用方法为：口服，3mg/d。 不良反应： 恶心、麻木、腹泻、震颤、头痛、血压和 血糖升高、血钾升高、血镁降低、肾功能损害 等。服药期间至少每月查血常规、血糖和肝肾 功能。
1.2.1.3 对于眼肌型、轻度延髓肌型及全身型重 症肌无力患者，可选择以下方案： 强的松1mg/kg·d 顿服，持续1 周， 强的松40mg/d 口服2 周， 强的松每周递减5mg 直至5mg/d，维持1 年， 有感染征象者加用抗生素。
1.2.1.4 小剂量维持治疗给药： 对于老年体弱、合并高血压的重症肌无力 患者长期给予10 mg /d 的小剂量泼尼松维持 治疗，60% 的患者症状得到改善。
2 MG合并妊娠
2.1 孕前： 2.1.1 所有可能妊娠的青年和成年女性MG患者应 该在成人神经科进行孕前咨询。如果计划近期 怀孕，就应该避免开始使用有致畸性的药物（ 如甲氨蝶呤和霉酚酸酯）。 2.1.2 如果有适应证且适合，应在计划怀孕前切 除胸腺。 2.1.3 在怀孕前要检查甲状腺功能和甲状腺自身 抗体，以保证怀孕时甲状腺功能正常。
1.2.3 激素治疗的疗效 每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现
时间：一般为0.5-75天，平均约2周
最大疗效出现时间：3天-6年，平均1-9个月
中等度改善-完全缓解率：欧美文献63-95％； 日本文献81-100％
CS(corticosteroid)停药后的完全缓解率： 欧美文献5％～17％； 日本文献22％～39％
关于药物妊娠安全（美国FDA）： Ａ：充分且对照良好的研究并未显示在妊娠各个 阶段有胎儿风险； Ｂ：尽管动物实验发现胎儿风险但充分且对照良 好的研究并未显示胎儿异常的风险增高，或尚 无充分的人类研究，动物实验也未发现胎儿风 险
Ｃ：缺乏充分的对照良好的人类研究且动物实验 显示胎儿风险或无胎儿风险的动物实验资料， 潜在获益大于风险； Ｄ：人类的研究已经显示胎儿风险，但潜在获益 大于风险； Ｘ：动物实验或人类研究均发现胎儿风险，且风 险大于获益
1.2.4 各种不同口服PLS疗法的优缺点 隔日疗法，往往可能在非服药日出现症状加重 隔日或每日渐增法的优点是很少出现症状加重 现象，但缺点是疗效出现较慢（平均需3个月）