长QT间期综合征

图3 各种T波电交替
因此，T波电交替目前已成为临床医师识别 高危病人的一个重要而且非常直观的指征。 T波切迹提示心室肌复极不同步，在心前导 联最明显。 一组相同年龄和性别的对照研究显示，T波 切迹在LQTS组较正常组更常见（62%比 15%，P＜0.001），而在运动恢复期可达 85%比3%（P＜0.0001）。 所以T波切迹已作为LQTS的一个诊断标准。

（二）电解质紊乱 如低钾、低镁、低钙等。 （三）患慢性心律失常

如心动过缓、病窦综合征、高度房室传导 阻滞。 （四）代谢低下 如甲状腺功能低下、低体温等。


（五）心脏疾病
如二尖瓣脱垂、心肌炎、心肌缺血、缺氧 或心肌梗塞、严重心力衰竭等。 （六）中枢神经系统疾病 如蛛网膜下腔出血、脑卒中、颅脑损伤等 （七）其它原因 如肌张性肌萎缩症、自主神经系统疾病, 人 类免疫缺陷病毒疾病。
长QT 间期综合征的分型 临床表现 LQTS的诊断 基因型-表型的关系 基因型－心电图特征 遗传性LQTS的治疗 获得性（间歇依赖性）LQTS治疗 结语
长QT 间期综合征(LQTS) 是指具有心电图上 QT间期延长、T 波异常，易产生室性心律 失常，尤其是尖端扭转性室性心动过速、 室颤，晕厥和心源性猝死的一组综合征。 美国人LQTS 基因突变率约为1 : 5000，全国 约5 万人，每年有3000～4000 人因LQTS 死 亡。

一、遗传性LQTS 遗传性LQTS 有两种形式： Romano – Warel（RWS） 综合征和Jervell and Lange – Nielsen（JLN）综合征。


RWS 综合征：
最为常见，为常染色体显性遗传，后代患 病的几率约50 % ，ECG上只有QT 间期延 长。 临床表现可能还包括晕厥、猝死、癫痫。

窦性静止： LQTS病人常可突然发生＞1.2 s的窦性静止。

在窦性静止前常无心率的改变，与窦性心 律不齐无关。 在LQT3病人则在窦性静止后常伴有T波切 迹，随后反复出现室早直至Tdp。

左星状神经节切除术不影响窦性静止，但 能消除T波切迹及随后的室性心律失常。 提示LQTS的长间歇依赖性室性心律失常其 心室复极改变和儿茶酚胺相关，而不涉及β 受体。

Schwartz等依据LQTS的上述临床表现，结合 心电图及家族史，对1985年由他们提出的诊 断标准作了修改，于1993年提出了遗传性 LQTS的新诊断标准（见附表）。 在此标准中，QTc延长的标准修改为男性 ≥450 ms，而女性≥460 ms。 其次QTc正常者亦能诊断为LQTS。

心率： 早在1975年就发现大多数遗传性LQTS病人 的心率低于正常人群。 尤在儿童明显。 近年来更证明遗传性LQTS病人在运动试验 时，其心率低于正常相应性别、年龄在该 运动量时应达到的心率。


目前已知主要是右星状神经节参与调节心 率，至今还没有证据显示，LQTS病人基因 变异对窦房结本身的影响。

附：Ik为延迟整流性钾流，通道活性呈电压 依赖，在平台期通道开始开放，到达静息 膜电位后通道关闭，构成复极的主要电流， 包括了缓慢激活电流Iks、快速激活电流Ikr 和超速激活电流Ikur。

JLN和散发性者见表1
限于目前的技术水平和经验，对LQTS患者， 检测突变基因的可能性仅达35%～50%。 刘文玲等应用聚合酶链反应和测序分析， 对来自中国19个省、市和自治区的77个遗传 性LQTS家系筛查了LQTS致病基因和 KCNQ2。 发现了4 个KCNQ1突变点和7个KCNH2突变 点，其中7个突变点为首次发现，丰富了 LQTS离子通道突变的基因库资料。


JLN 综合征：
相对少见，为常染色体隐性遗传，其临床 表现除具有与RWS 综合征一样的病状外， 还有感觉性神经性耳聋。 JLN 综合征病人QT 间期比RWS 综合征病人 要长，发生晕厥和猝死等恶性事件的几率 也高。 有些病例是散在的。

遗传性LQTS 为一遗传性离子通道疾病，是 由于编码跨膜钠离子或钾离子通道蛋白的 基因突变降低了除极时钠离子内流活性， 或者使复极时钾离子外流迟缓，导致除极 后过程延长和复极弥散，两者共同作用形 成了此综合征的表现。

笔者认为，这虽是遗传性LQTS的诊断标准， 但对获得性LQTS的诊断亦具有参考意义。 如QT间期延长的标准，应考虑男女性别的 差别。 再如在获得性LQTS病人中，平时心电图的 QT常是正常的，而仅在室性心律失常发生 前才出现明显的QT间期延长。

因此，QT间期同样不是获得性LQTS的“金 标准”，还应注意其他重要指标，如T波电 交替和T波切迹等。 T波电交替目前已是公认的恶性室性心律失 常的预兆，故应引起重视。

Crampton等在1979年开始的国际LQTS多中 心登记研究，主要登记随访遗传性LQTS病 人，1994年报告在已登记的1345个家族成员 中，459个先证者QTc＜440 ms，其中5%有 心脏静止等恶性心律失常发生。 最近一些资料还表明LQT1和LQT2病人中 QTc正常者相对较多见，而LQT3则QTc正常 者较少。

因此凡是青少年突发性或不明原因的晕厥 或猝死者均应高度疑为LQTS 的可能性。 在我国LQTS病人误诊情况比较多，许多病 人曾被误诊为癫痫、神经性晕厥等；而对 已诊断为LQTS 的病人，能正确进行β-阻断 剂一线治疗的情况也只有50 %左右。 故对LQTS 的认识，警惕和重视是防止漏诊、 误诊的重要前提。


LQT3则多为长间歇依赖性，晕厥和恶性心 律失常更多发生于休息或睡眠中。
运动或其他原因引起的心率加快，可使 LQT3病人的QT间期显著缩短，但对LQT1 和LQT2 病人则不明显。 钠通道阻断剂慢心律等能缩短LQT3病的QT 间期，对LQT1和LQT2病人则无效。


而增加细胞外钾浓度能缩短LQT1和LQT2病 人的QT 间期。

而获得性LQTS 则与早期后除极触发活动有 关，属长间歇依赖型，而早期后除极引起 的触发活动与药物及心肌缺血有关。 康彩练等发现在儿茶酚胺依赖型LQTS的女 患者中，产褥期及月经也是晕厥发作的重 要诱因。 杨国钧分析，LQT1和LQT2多属于儿茶酚胺 依赖性，病人的晕厥和室性心律失常大多 和运动或精神紧张有关。


LQTS的相关基因虽然已基本被确定，但由 于方法的局限性及费时耗资，目前尚不能 直接用于临床，作为常规诊断目前仍主要 依据其临床表现。
QT间期： 传统认为QTc＞440 ms为QT间期延长。 但最近的一些资料表明，在女性人群中QTc 的上限至450 ms仍是正常的。 Gerson等报道在287例LQTS病人中，有 6%QTc正常。 Vienceu等的两组报道中，肯定的LQTS基因 变异者，首次心电图QTc均＜440 ms。
本征主要特征是心电图Q-T延长，伴有反复 的晕厥、抽搐发作，甚至猝死。 LQTS患儿发作期表现为室性心动过速，心 室颤动或心室停搏，也是晕厥和猝死的原 因。 室性心动过速通常为尖端扭转型（TdP）。 发病者多见于幼儿和青少年。


晕厥发作多数在情绪激动或运动应激时发 生。
亦可因游泳、大的响音（唤醒钟、门铃、 雷、电话及手枪声音）为契机而发生。

表明，常规心电图上QTc正常者，并不能除 外LQTS。 因此，QTc值不能作为诊断LQTS的“金标 准”。

T波改变： LQTS不仅引起心室肌复极时程的改变，同 时亦引起复极波形态变化，其中最主要的 是T波电交替和T波切迹。 T波电交替是T波的极性或振幅的逐搏交替， 可以在静息时短暂出现，但更多见于运动 或精神紧张时，且常是在尖端扭转型室速 （Tdp）发生前出现（见图3）。

几个基因的简介（图1）： ①LQT1的相关基因位于第11 对染色体p15.5位，是 KVLQT1基因。

该基因调控心室肌外向延迟 钾整流的缓慢成分IKs。 此基因变异使IKs变小，复极 延缓而QT延长。


②LQT2的相关基因 是位于第7对染色体 q35-36位的HERG基 因，调控延迟钾整流 电流的快速成分IKr。 该基因变异使外向电 流IKr变小或消失， QT延长。


LQTS 临床上一般按其病因分为遗传性（先 天性、肾上腺依赖性）和获得性（间歇依 赖性），按其恶性心律失常发生机理又可 分为长间歇依赖性和儿茶酚胺依赖性两大 类。
一项自1979年开始的国际多中心LQTS登记 的研究报告亦已陆续发表。 因而在LQTS的发病机理和临床诊治的认识 上都有很大进展。

以上病因可通过心肌的直接电生理作用或 引起自主神经紊乱而导致LQTS。 表1中还载有： 获得性LQT-部分，基因位于11p15.5，致病 基因为KCNQ1，调控离子通道类型为K+通 道α亚基Iks。

三、长间歇依赖性LQTS 和儿茶酚胺依赖性 LQTS Garza 等认为先天性LQTS与晚期后除极触 发活动有关，均为儿茶酚胺依赖型，没有 长间歇依赖型，其发病原因认为在情绪激 动、运动等情况时，U波出现显著变化，振 幅增高，室性心动过速常由于落在此异形U 波上的室性早搏所引起；
N/S和R/H引起钠通道重开放离散（开放时 间不一致），而∧KPQ则既影响重开放离散， 也引起持续的小的内向电流。 SCN5A基因变异总的是引起平台期延长。


④LQT4是位于第4 对染色体q25-27位， 但其基因尚未被克 隆，作用亦不清楚。
二、获得性(继发性) LQTS 继发性LQTS 远较遗传性LQTS 多见，能引 起获得性LQTS 的因素目前已有多种，如下 所述为其中的几类。

LQTS的临床表现和以上分子生物学分类的 关系，目前已有几组小样本人群的研究报 告。 LQT1多属于儿茶酚胺依赖性，病人的晕厥 和室性心律失常大多和运动如游泳（运动 应激状态）或精神紧张有关；