1.健康状况信息登记表
家庭成员健康状况排查登记表
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
- 1 -。
3_学生和教职员工健康状况信息登记表
学生健康状况信息登记表姓名：性别：出生年月：学校：国籍：年级：身份证号/ 护照号：班级：在同居住（暂住）地址：户籍所在地址：本人联系电话：监护人/ 紧急联系人电话：寒假期间是否离同：是否（若选“否”则转至体温项）目的地详细地址：返程日期：年月日交通方式：飞机（班次：）返程是否经过湖北：是，具体地点为：否同行人姓名及联系方式：实测体温：℃火车（车次：）汽车（发车时间：）自驾其他近14 天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人在抵同前14 天：居住/ 途经湖北（尤其武汉）（日期：）近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊/ 疑似患者（日期：）居住/ 途经外地（除湖北）（日期：）其他特别情况（日期：）无上述情况本人承诺以上提供的资料真实准确。
如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
监护人（签字）：日期：年月日本人（签字）： 日期： 年 月 日教职员工健康状况信息登记表（若选“否”则转至体温项） 目的地详细地址：返程日期：年 月 日交通方式：飞机（班次： ） 返程是否经过湖北：是，具体地点为：否同行人姓名及联系方式： 实测体温：℃火车（车次： ） 汽车（发车时间： ）自驾其他近 14 天内有无以下情况： 发热咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人在抵同前 14 天：居住/ 途经湖北（尤其武汉） （日期：） 近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ） 近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊 / 疑似患者（日期：） 居住/ 途经外地（除湖北）（日期： ） 其他特别情况（日期：）无上述情况本人承诺以上提供的资料真实准确。
如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
姓名：学校：性别：部门：出生年月：职称/ 职务： 国籍：身份证号 / 护照号：在同居住（暂住）地址： 户籍所在地址：本人联系电话：寒假期间是否离同： 是否 紧急联系人电话：。
健康状况登记表格
编号省市区街道
健康状况登记表
记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一）
表格说明：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
2.“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码；其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。
健康状况评估表（二）
表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
产品购买记录表
表格说明：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。
（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。
（3）此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。
产品使用(治疗)记录表。
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
健康状况信息登记表
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
学生个人健康登记表
学生个人健康登记表
姓名: 性别: 男口女口年龄: 岁住址: 班级: 级部班联系方式: 或
1.近14天是否到过高风险或境外疫情较重地区（包括）: 是口否口。
2.近14天是否接触过来自高风险或境外疫情较重地区的亲属、朋友: 是口否口。
如果是,请填写具体时间：
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人: 是口否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病: 是口否口
5.近14天您本人是否有如下症状:
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口
头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口
结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口
6.近14天体温情况（与上报学校的体温一致）
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表学生(签字)：填报时间年月日
家长证明(签字)：
1.请在对应的口打“√”。
2.本表请学生于2021年3月2日入校时交学校收集汇总。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
姓名
身份证号
执勤点
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在□内打√）
吸烟：是□否有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？
声明人签名（捺印）：
日期：
7、您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否□有□
8、您曾有过受伤造成骨折或崩裂现象吗？否□有□
9、您是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性：否□有□；丙型肝炎抗体阳性：否□有□
肺结核：否□有□；系统性红斑狼疮；否□有□；
其它：
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如困隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
3、您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数：
4、您是否有贫血、低血压、高胆固醇、胆囊炎？否□有□
5、您是否有荨麻疹反复反作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□
6、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如心脏病、哮喘、癫痫等？否□是□
疾病名称：确诊时间：确诊医院：
三、您是否有长期服药史（连续3个月以上）否□是□何种药物：
四、您对自身健康状况是否了解：是□否□；
五、您的体检次数：一年一次□；半年一次□；三个月一次□；基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数：
2、您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星、牙龈出血现象？否□有□
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
各类学生健康状况信息登记表(合辑)
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。
学生健康状况登记表
家长签名：
年月日
注明：1.一人一表，每日填写，至少登记14天健康状况。2.起始年级（一、七、十年级）的学 生填写此表，作为到校报到健康证明凭证之一。一年级由分配学校负责通知，七、十年级由原 毕业学校负责通知学生。
姓名 学生基 本信息 家长姓
名
日期பைடு நூலகம்
学生健康状况登记表
性别
身份证号
期间家庭成员是否被隔离医学观察 /是否确诊
联系电话
家庭住址
所在小区是否有确诊病例
体温情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请 填写采取的处理措施）
每 日 健 康 信 息
本人对以上提供的健康信息的真实性负责，保证以上信息真实、准确、有效。
健康状况信息登记表(1)(1)
姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
返程情况记录
出发地：
出发时间：
到达时间：
交通工具：
□火车车次：
□飞机航班：
□汽车班次及车牌：
□自驾车牌：
沿途是否经停（□是、□否）
如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外：
□除湖北省外：
同行人员姓名和联系方式
□有、□无
1、姓名：电话：
2、姓名：电话：
3、姓名：电话：
4、姓名：电话：
目前健康状况：□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷□其他
□无Hale Waihona Puke 述异常症状返岗后体温监测记录
日期时间
实测体温
签名确认
日期时间
实测体温
签名确认
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
本人承诺以上提供资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果
及法律责任。
填报人：填报日期：年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
太原市童星幼教集团姓名：性别：出生年月：
职务： 职工( ) 幼儿( )国籍：假期间是否离并画“(√)”: 是 ( )否( )
(若选“否”转至身体状况栏)
返程日期： 年 月 日返程是否经过湖北：
是( ) ，具体地点为:
否( ) 本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人（监护人）愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
（幼儿由家长监护人签字）
签字＿＿＿ 2020 年 _＿ 月 _＿ 日交通方式: 飞机（班次: ） 火车 (车次： ） 汽车(发车时间: ） 自驾 其他
目的地：
同行人姓名及联系方式：
身体状况： 同行人身体状况：
近14天内有无以下情况画“(√)”:
发热( ) 、咳嗽( ) 、乏力( ) 、 鼻塞( ) 、 流涕( ) 、 咽痛( )、 腹泻( )无以上情况( )
本人抵达山西前14天，符合那条画“(√)”并标注:
( ) 居住/途径湖北(尤其武汉)(日期: )，或赴湖北(尤其武汉)旅游(日期: )
( ) 近距离接过来自湖北（尤其武汉)的发热伴有呼吸道症状患者(日期: ）
( ) 近距离接触过新冠肺炎确诊/疑似患者(日期: ）
( ) 居住/途径外地(除湖北)(日期: )，或赴外地(除湖北)旅游（日期: )
( ) 其他特别情況(日期: )
( ) 无上述情形
健康状况信息登记表
园所名称：童星迎新幼儿园 班级：
联系电话：身份证号/护照号：
在晋居住(暂住)地址:。